Electromancia 55

[maria luisa A. M.]

Que no se me altere el personal . Vamos a ver , este "muchacho " como dijo Yogui , fue a un reconocimiento rutinario de empresa , en el cual sólo se encontró algo raro en el ECG.

- BAV de II grado , tipo Mobitz I ( como ya habíamos dicho Jose Luis , el PR se va alrgando progresivamente hasta que falta un QRS ) .

- Hay unas ondas "T" de repolarización precoz , vagotonía .

Estos hallazgos son muy frecuentes en los deportistas ,este muchacho además de currante realizaba mucho deporte .

https://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/cardioeng.mrevista_cardio.go?pident=279

De clínica nada de nada , ni mareos , ni dolor toracico , ni ná de ná , sólo mucho nervio porque le habían mandado a urgencias por su corazón y el estaba asustado con una pregunta , QUE LE PASA A MI CORAZÓN ? .

Por otra parte , pongo otro enlace como esquemilla de la elevación de punto "J" y otras cosillas :

https://www.elmedicoauditor.com.ar/ecg/curso/ecg9.pdf

Lo del "muchacho deportista" , cómo no .... el Jefe Yogui .
Todos los nuevos creo que veíais el Mobitz I rápido , Bella aportó un buen esquemita de repaso de los bloqueos .
Flaco y Elier nombraron las "T" vagotonía .


Como dijo Bella , este mozo debe ser estudiado por cardiólogo de zona , ya que fué hallazgo casual , asintomático totalmente . Aunque nosotros lo derivamos al hospital para analíticas básicas , como ionograma para asegurar la benignidad de los hallazgos y quitarle el susto de encima .

 

[Flaco71]

Bueno, perdón, no era para enojarse. Ya estoy en casa así que de mejor humor . A veces usamos un poco la ironía pero de buena onda. Lo de "nombre y apellido" es una forma de decir que una vez finalizada la descripción de ondas debe darse el "diagnóstico" presuntivo o inferir la causa.

Decir que un ritmo es "arrítmico" no es sinónimo de "irregular". Significa que hay pérdida del RITMO SINUSAL. Es decir, que el impulso ya no se origina en el nodo sinusal. Es la nomenclatura que usamos los cardiólogos.

Muy gráfica y correcta tu explicación del BAV 3º. Como ves, el ECG en custión no es el mismo caso. Una forma práctica de ver eso es que en el BAV 3º los RR son regulares y los PP también, pero no guardan correlación unos con otros. Tienen frecuencias diferentes. Tomar un papel, medir con una marca tres ondas seguidas (sean las P o sean las R dependiendo de que quiero medir) e ir traspolando es una manera de no incurrir en errores porque a simple vista puede parecer que son constantes los PP o los RR.

Cuando digo "nombre y apellido" de la T picuda no es por criticar el término que yo también utilizo y que no es sinónimo de onda T elevada. Cuando se sospencha de orígen coronario esas ondas T altas son por "isquemia subendocárdica". Para hacer diagnóstico diferencial con la etiología coronaria se debe analizar la simetría, la presencia de ondas Q patológicas, las imágenes en espejo, las alteraciones patológicas del ST, y fundamentalmente la clínica y el pretest para enfermedad coronaria (que en este caso parece ser bajo).


Con el término "supraST" es como decís. Me refería justamente a elevación del segmento ST, o supradesnivel del ST (que es como usualmente lo nombramos acá). Y aclaraba que también hay ciertas características de esta elevación que nos orientan a una u otra etiología.

Si revisamos todas las causas posibles de las distintas alteraciones que presenta este ECG no terminamos más. Y además vamos a encontrar, dependiendo del autor que busquemos, algunas más o algunas menos. Por ejemplo: Es cierto que el BAV 3º puede tener orígen isquémico (como cualquier otra arritmia) pero para poder permitirme pensar en otras causas como "más posibles" tengo que evaluar el pretest del paciente y la clínica. Si se trata de un hombre joven, deportista y asintomático (sin angor o equivalentes), debería pensar mejor en otras causas que no sean la enfermedad coronaria. Pero como bien sabés, en medicina no existe el 100% ni el 0%. Si tuviese que analizar una a una todas las causas que enumeraste (muy buen aporte por cierto) tendría que contratar un ejército de medicos para un solo paciente, gastar una fortuna en estudios, y todo para un paciente joven y asintomático. Además que con un BAV 3º va a marcapasos... que ya es bastante caro.

Hago algunas preguntas como: etiologías probables, eso de ponerle "nombre y apellido", pensar en la asociación entre patrones de ondas T, ST, tipo de BAV y clínica para sembrar un poco de duda y a modo de ejercicio. Hay algunos nuevos que me parece que les interesa aprender a leer un ECG. Como aporte puedo decir que para dicha tarea se debe tener una sistemática, usar los términos adecuados, finalizar la descipción con un diagnóstico (que por reglas de foro se dan 3 días después) y recordar siempre que el ECG se trata de un estudio complementario. Es decir, no da diagnóstico de certeza por sí solo (salvo algunos casos) y tiene la mayoría de las veces más valor predictivo negativo que predictivo positivo. Siempre deben correlacionarse sus hallazgos con la clínica.

Bueno campeón, un abrazo.

 

[Julio Testi]

Sigo sosteniendo el dx. de BAV de 2º grado (wencheback o mobitz I) como el primer día que expusimos los diagnósticos.

Con respecto al ST también estoy de acuerdo en que hay que informar su alteración, al margen de la explicación que finalmente le demos. Se debe mencionar supradesnivel ST (convexo, cóncavo) o infradesnivel ST (descendente, horizontal o ascendente) Indicar las derivaciones implicadas. Medir la magnitud del fenómeno: por ejemplo 2 mm. Se puede agregar, en el caso del supradesnivel ST, si se trata de un supradesnivel concordante o discordante (de acuerdo a si está o no dirigido en el mismo sentido que la polaridad predominante del QRS) Se puede informar la pendiente del ST. Finalmente en los supra's de origen SCA se puede calcular incluso el área como me lo enseñaba un Maestro que ahora trabaja en Bs. As. (Cuando una birra Profe?)

A propósito de las T altas... recordar que normalmente, en cualquier derivación precordial, la onda T no debe exceder 2/3 el tamaño de la R mayor, ni ser menor de 1/8 de su R correspondiente. No olvidar que las T asimétricas pueden ser patológicas, pero las simétricas nunca son normales.

Dado que el hombre no tiene antecedentes patológicos (no angor etc.) ni factores de riesgo cardiovascular, es jóven y deportista, dada la frecuencia cardíaca, pienso que vagotonismo explica perfectamente el fenómeno de las T (además que se descartó la hiperpotasemia, cosa que me parece bien dado el trazado y teniendo en cuenta que el procedimiento es simple y no costoso)

Ahora Flaco, el BAV 2º puede explicarse por vagotonía… y nos quedamos tranquilos… no hacemos nada más (ya conozco tu opinión, pero me parece que podrías ilustrar al resto del foro, que creo que se estarán haciendo esa pregunta)

Finalmente, y fiel a mis Dx’s, creo que el supra… bueno yo veo que la R tarda un poco en subir (progresión lenta) + trastornos de repolarización + ausencia de q en V5 y V6… sigo pensando que la rama izquierda no conduce bien… incluso no se como lo hace la derecha, ya que veo una S un tanto profunda en DI. Si hubiesen trastornos de la conducción, el escenario ya es un poco distinto no?

Con respecto a Don José Luis Díaz, me parece muy interesante (y esmerado de tu parte) que abras los libros para defender tu posición, aunque me parece que los post son un poco largos (podrías dejar los links en vez de escribir tanto) Más gastaría yo mi tiempo en ver más ECG, porque confundir un BAV 2º con un BAV completo, y por tanto decir que tiene indicación de marcapaso, no es una equivocación menor. Por otro lado acá estamos para aprender (y mejor fallar acá, que a la hora de tomar decisiones con el paciente) Espero no te moleste el comentario. Yo no estoy de mal humor como el Flaco. Yo soy de mal humor.

 

[Yogui]

Bueno Mª Luisa, estarás contenta, tienes a todos los hombres peleándose por tí, o bueno por tu culpa, me alegra y divierte estos rifirafes porque así me entero de cosillas, con nombre y apellidos.

En definitiva un muchachito deportista que como hallazgo casual se encuentra con un BAV 2º grado tipo I, repolarización precoz y ondas t altas y picudas vagotónicas, todo ello atribuible al deporte, normal en estos casos y que no requiere tratamiento, pero que por si las moscas habría que estudiarlo, o no???

Y digo yo, los que somos vagos "a secas" tenemos las ondas t de mejor calidad ????

 

[Yogui]

Y respecto a lo que dice Julio Testi sobre la ausencia de onda q en cara lateral, puede ser debido a levorrotación ???? Te gusta este nombre y apellidos Flaco ????

 

[Flaco71]

Y respecto a lo que dice Julio Testi sobre la ausencia de onda q en cara lateral, puede ser debido a levorrotación ???? Te gusta este nombre y apellidos Flaco ????

SSSSIIIIIIIIIII....... Eso mismo mi estimado Yogui, bauticemos a los ECGs!!! No dejemos tiras huérfanas por ahí. Rotular una tira de ECG es como decir quien es el padre... pero no tiene derecho a tener nombre propio?

En resúmen: Tipo joven, deportista, BAV 2º tipo W., patrón de repolarización precoz con ondas T altas asimétricas, FC baja... cierra todo para vagotonía. Hay que explicarle a nuestro preocupado muchacho que hay que hacer otros estudios para screening (ECO y PEG) pero como el tipo de bloqueo que tiene es de buen pronóstico, no se hace nada corriendo. Se sigue por ambulatorio, le conectamos un Holter, le damos turno para ECO y Ergometría, y que siga con su vida NORMAL.

Saludos desde Buenos Aires.
"en la lucha por la identidad"

 

[Julio Testi]

Y respecto a lo que dice Julio Testi sobre la ausencia de onda q en cara lateral, puede ser debido a levorrotación ???? Te gusta este nombre y apellidos Flaco ????

En el plano frontal y eje longitudinal se habla de dextrorotación a la presencia de S en DI (como en éste ECG) con Q en DIII. En el mismo plano frontal, pero considerando el eje anteroposterior, consideramos que este corazón está en posición vertical: aVF (+) y aVL (-) (y más bien tirando a lo que se llama semivertical porque en realidad aVL está casi isodifásica) En el plano frontal hay una tercera posibilidad, que es considerar el eje transversal. En este plano se puede determinar la punta del corazón; punta atrás (SIS2S3) o punta adelante (Q1Q2Q3). Como se ve en el ECG, no parece haber mayor rotación siguiendo éste último eje.

En el plano horizontal (las precordiales) las rotaciones pueden ser horarias y antihorarias. En la primera, los complejos rS de precordiales derechas se observan hasta V4, V5 y V6. En la rotación antihoraria, los qRs típicos de V5 y V6 aparecen en V4, V3 y V2.

Ahora si sos vago y "no tónico" quiere decir que no tenés apellido (hablando de poner nombres y apellidos) y por tanto tus T's son más genéricas y de menor calidad. Las T del vagotónico son medio picúdas, como más aristocráticas ...

 

[Elier CG]

....Y digo yo, los que somos vagos "a secas" tenemos las ondas t de mejor calidad ????

Pues claro si se trata de descanso ...digo...relajacion...con ellas no comienzan...ji,ji...

 

[maria luisa A. M.]

Bueno Mª Luisa, estarás contenta, tienes a todos los hombres peleándose por tí, o bueno por tu culpa, me alegra y divierte estos rifirafes porque así me entero de cosillas, con nombre y apellidos.

Jolín !! , anoche de madrugada entré a leer y con tanta vuelta y vuelta de rotación casi termino con un vértigo y lo he tenido que leer otra vez ahora .

Como tu dices .... estas discusiones hacen que salgan cosas nuevas y que desde luego no se me quedan todas , me parece que tendré que imprimir y hacerme chuletillas .

Me gusta , me gusta que mis chicos estrujen el ECG y sus conocimientos .... si es que sois un encanto .

Un besote .

 

[maria luisa A. M.]

Yo no estoy de mal humor como el Flaco. Yo soy de mal humor.

Tú .... nuestro Julillo , eres el mal humor ?? , anda ya !! , con lo bien que lo pasas por aquí , dejate de rollos , que rebotes tenemos "tos" , sino preguntale al CHIRMOYO con algún que otro bloqueo .... .

Un besillo guapetón .

 

[JohnnyB.Goode]

BAV de primer grado...

 

[JohnnyB.Goode]

Es un fenomeno de Wenckebach

 

[JohnnyB.Goode]

Segundo grado tipo Mobitz 1

 

[Julio Testi]

Tú .... nuestro Julillo , eres el mal humor ?? , anda ya !! , con lo bien que lo pasas por aquí , dejate de rollos , que rebotes tenemos "tos" , sino preguntale al CHIRMOYO con algún que otro bloqueo .... .

Un besillo guapetón .

Pero ya es de nacimiento; me sulfuro de la nada; creo que voy a tener que tomar una pastillita... o quizá necesito una guapa que me haga unos mimos y me alivie las tensiones.

 

[maria luisa A. M.]

Pero ya es de nacimiento; me sulfuro de la nada; creo que voy a tener que tomar una pastillita... o quizá necesito una guapa que me haga unos mimos y me alivie las tensiones.

Para este tipo de dolencias es mejor la segunda opción , es más satisfactoria y con menos efectos secundarios .... .

Un besote niño !.

 

[maria luisa A. M.]

Para este tipo de dolencias es mejor la segunda opción , es más satisfactoria y con menos efectos secundarios .... .

, Bueno ....creo que pensandolo mejor ....tómate una pastilla , en realidad es la que menos efectos secundarios tiene en comparación de la otra opción .

 

[Yogui]

Gracias por las explicaciones Julio

 

[Julio Testi]

, Bueno ....creo que pensandolo mejor ....tómate una pastilla , en realidad es la que menos efectos secundarios tiene en comparación de la otra opción .

Al final ... veo indecisa a mi Doctora ... me da un tratamiento, después duda y me sugiere otra cosa ... no sé que hacer

 

[Julio Testi]

Gracias por las explicaciones Julio

De nada Yogui. Espero que haya estado claro. Capáz después aparece el Flaquillo y lo aclara mejor.

Saludos!

 

[Elier CG]

Al final ... veo indecisa a mi Doctora ... me da un tratamiento, después duda y me sugiere otra cosa ... no sé que hacer

pero que le han hecho al Amigo Julio....que hasta mal humorado se nos ha convertido....amigo no eras asi...es maria seguro....estas chicas.....pero bueno maria ya se acaba el caso...
y lo nuevos...no aparecieron muchos...creo que maria lo puso algo duro...o no!