RESUMEN DEL CASO
Se trata de un joven de 26 años. Ingresa a urgencias por traumatismo encéfalocraneano y cervical, con algunas excoriaciones múltiples y superficiales.
1/ Examen clínico (datos más relevantes)
Glasgow bajo, 7/15 y luego de aproximadamente 4 hs., dentro de las cuales el paciente fue intervenido por hemorragia intracraneana (ver resultado de TAC más abajo) llegó a 3/15 sumándose midriasis arreflectica y ausencia de reflejo corneal. Cardiorrespiratorio: murmullos vesiculares audibles, no estertores. Ruidos cardiacos audibles, normofonéticos, no soplos.
2/ ECG: bradicardia a 38 lpm (aparentemente sinusal pero no puedo ver la P en DI y en aVR se observa un “puntito” que parece una P +); PR en el límite (0,20”); QRS: anchos y aberrantes (sobre todo en precordiales derechas de V1 a V3 donde aparenta existir una onda extra, la cual podría tratarse de una onda J de Osborne); en el resto del trazado no parecen tan aberrantes pero si con “melladuras”; el eje de QRS casi en 90º. QTm: 0,64” y QTc: 0,505” ; T negativas, mejor visualizadas en aVR, aVL, y de V1 a V4. ECG evolutivo: sin mayores cambios, salvo la aparición de algunas extrasístoles (V y SP)
3/ Rx. Torax: normal.
4/ Ecografía abdominal: normal.
5/ Ecocardiograma: no se realizó.
6/ Exámenes de Laboratorio:
Ionograma: Na+ 136 meq/l; K+ 4,5 meq/l
Calcio: 10,2 mg/dl
CPK: 40U/I
TA: 120/60
PVC: 8 mmHg
Sat.O2 100 % (FiO2-0,4)
7/ TAC craneoencefálica: mostraba dos hematomas, uno extradural y otro parenquimatoso.
8/ Test de atropina: sin cambios en la frecuencia cardíaca ni en el resto del trazado.
9/ Doppler transcraneal: con espigas sistólicas en exploración de arteria cebral media y patrón de flujo diastólico invertido en arteria cerebral anterior y posterior.
Análisis: a lo largo de la discusión se consideraron varias alternativas diagnósticas y fisiopatológicas para explicar los cambios ECG. Se trataron diagnósticos como la Hemorragia Subaracnoidea (u otros sangrados intracraneales), la contusión miocárdica (descartada más por manifestaciones clínicas que por estudios de imagen), la hipoxemia generalizada por hipovolemia en un politraumatizado con probables sangrados, el traumatismo cervical con disautonomía, y la descarga exagerado de noradrenalina (NA) a causa del TCE derivando en isquemia cardíaca sin necrosis.
Se hizo alusión a una probable hipotermia, dadas algunas características compatibles en el trazado ECG, pero éste no fue el caso, ya que la temperatura se mantuvo en 36º.
Hubieron discusiones acerca de la imagen del QRS, en cuanto a la probabilidad de BCRD vs. QRS aberrante con la presencia de J de Osborne. No fue unánime el criterio. En lo particular yo me incliné más hacia la segunda opción (ondas J no hipotérmicas) por no encontrar criterios concluyentes de BCRD.
En fin, creo que el único diagnóstico cierto es Muerte Cerebral, en un paciente con TEC grave y con hemorragia intracraneal. Y en mi opinión los cambios ECG podrían explicarse por varios mecanismos. Por ej. la bradicardia por HT endocraneana, los trastornos de la repolarización por isquemia, etc. No creo que haya un mecanismo fisiopatológico único.
Espero que esté claro.
Se aceptan sugerencias!
...es más...creo que es un BCRD....
, porque sos buenita.
