Disnea,edema en MI y mareos??

[Elier CG]

Bueno solo es un casito con el que nos hemos roto la cabeza en estos días.....he comenzado por la clínica para llamar la atención...pero aquí en resumen el caso.

Paciente de 62 años con APP de CIA (creo que Foramen Oval corregido hace 28 años, después de jubilarse se ha dedicado a la recogida de materias primas, trabajito que le demanda algo de esfuerzo, hace mas menos unos 2 meses comienza a padecer de "falta de aire" al esfuerzo, "Inflamárseles las Piernas"( tercio inferior de la pierna), y fatigas, que primero asocio con el fuerte sol de la isla.....

Es remitido de su área de atención por el médico de la comunidad para interconsulta con cardiología al encontrar algo de taquicardia en un ECG.....

al Ex. fisco. lo más relevante fue edemas en MI, Disnea, y taquicardia la auscultación y arrítmico, no soplos.
en el ECG se registra más que una Taquicardia una FA con repuesta ventricular rápida, pulsos irregulares y variables....inmediatamente se decide su ingreso.

Que creen que tenga el señorito?
Que conducta tomar?

 

[Belladonna]

Pues parece que el paciente tiene una insuficiencia cardiaca.

¿Tratamientos previos?

¿ Qué TA tiene, qué saturación de oxigeno, cómo es la auscultación pulmonar?


Lo correcto seria:

- Rx de tórax.
- Analitica sanguinea: hemograma, coagulación, bioquímica, pediría, además, troponinas, puede que la taquicardia haya movido enzimas, y pruebas de función renal, urea y creatinina.
- Frenaria la FA.
- Un diurético.
- Oxigeno.
- Monitorización de constantes vitales y electrocardiográfica.
- Diuresis horaria.

Y esperar a las pruebas complementarias

 

[Slash]

Parece ser eso de la ICC, aunque creo que esto tiene truco.

Unos dímeros D metería yo por ahí.

UN SALUDO

 

[Elier CG]

Que si que.....a pesar que no tiene trucos, ...nos ha tenido entretenidos unos días.....Rx de tórax: algo congestivo, crepitantes en bases, que desaparecieron a la hora con el reposo y el fowler....TA normal: 120-70, Hb: 12 g/l, cuagulograma normal, 130 x 10 de plaquetas, Oximetria normal, 92 %, ...y Slash te debo el dimero D, pero te aseguro que después de varios días no es un TEP,...y si que hemos que hemos tratado de frenar la frecuencia no de revertir el ritmo pero nada....por lo demás de analítica todo normal, creatinina y urea, y mantiene diuresis espontánea buen ritmo: 0,9 ml/kg/H...mas menos...

 

[Elier CG]

Corrijo la arritmia la ingreso ..ya que he revisado nuevamente la HC....era un Fluter Auricular...Rítmico y con una conducción muy rápida a 130-140 la respuesta ventricular.....

Pregunto:
como freno la arritmia?
no necesitan algún otro complementario?

 

[Belladonna]

..era un Fluter Auricular...Rítmico y con una conducción muy rápida a 130-140 la respuesta ventricular.....

Pregunto:
como freno la arritmia?

Lo más eficaz es la cardioversión, un choque eléctrico sincronizado con dosis bajas de energia.

 

[Slash]

Lo más eficaz es la cardioversión, un choque eléctrico sincronizado con dosis bajas de energia.

No sería menos cruento como primera medida una cardioversión farmacológica??

UN SALUDO

 

[Palas Atenea]

Es una taquicardia hemodinámicamente inestable, y por tanto está indicada la cardioversión eléctrica. Adjunto cita de la A.H.A

" Si se determina que el paciente muestra deterioro cardiovascular relacionado con el aumento de la frecuencia cardiaca con síntomas como:

- alteración del estado mental
- dolor continuo en el pecho
- hipotensión
- otros signos dede shock

administre caridoversión sincronizada"

AHA. Circulation 2005 Capítulo 7.3 Tratamiento de la bradicardia y taquicardia sintomáticas

El tratamiento farmacológico de se reserva para aquellos pacientes que padecen taquicardias estables, después de haber hecho un ECG de 12 derivaciones para evaluar el ritmo.


Se tiene mucho temor a aplicar el tratamiento eléctrico a las arritmias, debemos despojarnos de dichos temores, y realizar cardioversiones cuando estén indicadas. Es un tratamiento seguro y eficaz

 

[NitoCba]

Pregunto Elier, ¿la recogida de materia prima, se hace todavía como antes, parado y caminando constantemente? el muchachito éste, ¿es adepto a esos riquisimos habanos de la isla?, ¿Además de los edemas, cómo anda el circulatorio (varices)? ¿Pueden ser dos patologías concomitantes, una complicación de su patología de base y la otra, una patología circulatoria nueva, ej. varices, coagulo, embolia?

 

[Pedro Julio]

Que creen que tenga el señorito?
A primera impresion parece una insuficiencia cardiaca que esta debutando este paciente,que por el cuadro de edema en MI,Fa con respuesta acelerada y la disnea...
Ahora hay que ver si presenta ingurgitacion yugular,hepatomegalia dolorosa,estados de HTA o edema pulmonar...

 

[Slash]

Se tiene mucho temor a aplicar el tratamiento eléctrico a las arritmias, debemos despojarnos de dichos temores, y realizar cardioversiones cuando estén indicadas. Es un tratamiento seguro y eficaz

El temor me lo guardo para cuando tengan que cardiovertirme a mí. Totalmente de acuerdo con lo que dices, esta cuestión la hice de modo que se pudiera debatir, solo eso.

UN SALUDO

 

[Elier CG]

Lo más eficaz es la cardioversión, un choque eléctrico sincronizado con dosis bajas de energia.

No sería menos cruento como primera medida una cardioversión farmacológica??

UN SALUDO

Es una taquicardia hemodinámicamente inestable, y por tanto está indicada la cardioversión eléctrica. Adjunto cita de la A.H.A

" Si se determina que el paciente muestra deterioro cardiovascular relacionado con el aumento de la frecuencia cardiaca con síntomas como:

- alteración del estado mental
- dolor continuo en el pecho
- hipotensión
- otros signos dede shock

administre caridoversión sincronizada"

AHA. Circulation 2005 Capítulo 7.3 Tratamiento de la bradicardia y taquicardia sintomáticas

El tratamiento farmacológico de se reserva para aquellos pacientes que padecen taquicardias estables, después de haber hecho un ECG de 12 derivaciones para evaluar el ritmo.


Se tiene mucho temor a aplicar el tratamiento eléctrico a las arritmias, debemos despojarnos de dichos temores, y realizar cardioversiones cuando estén indicadas. Es un tratamiento seguro y eficaz

No lo veo tan inestable, a pesar de cansancio...la TA esta aceptable para choque eléctrico....y en cuanto al farmacológico...les pongo el resultado del ECO...bueno un resumen y después me dirán que Fármaco usar.....

Pregunto Elier, ¿la recogida de materia prima, se hace todavía como antes, parado y caminando constantemente? el muchachito éste, ¿es adepto a esos riquisimos habanos de la isla?, ¿Además de los edemas, cómo anda el circulatorio (varices)? ¿Pueden ser dos patologías concomitantes, una complicación de su patología de base y la otra, una patología circulatoria nueva, ej. varices, coagulo, embolia?

Pues el hombre a pesar de todo ...a pie con una carreta...aunque solo eran unas cuadras las que recogía era bastante esfuerzo para el creo....recordar que es un CIA operado....y si es amnte al los Puros Habanos...pero hace mas menos 2 años ni los prueba..eso nos dijo....y no presneta varices....al menos esas grandes y engrosadas que nos llaman la atencion...

 

[Elier CG]

Bueno en resumen el ECO mostro dilatación de VD (35 mm), dilatación de VI ( 69 mm)...ligera Hipertensión pulmonar....y una fracción de Eyección de VI de 33,6 %..
y para concluir Disfunción Sistólica Severa de VI posible casusa isquémica....

esto no lo creíamos hasta que leímos que existía un CIA cerrado...ya que no nos parecía su ECO....

 

[jenar]

TA normal: 120-70, .. Oximetria normal, 92 %, ...

:

Es una taquicardia hemodinámicamente inestable, y por tanto está indicada la cardioversión eléctrica. Adjunto cita de la A.H.A

¿Cuales son los datos que hacen pensar que este paciente está hemodinamicamente inestable y precisa una cardioversión eléctrica urgente?... pregunto...

 

[andres de colombia]

Un saludo en primeros auxilios es muy frecuente el encontrar estos sintomas, pero pueden presentarse como señal de un sin numero de lesiones, ¿pregunto cual es la mejor forma de tratar a un paciente con este tipo de sintoma?
Gracias..

 

[jenar]

" Si se determina que el paciente muestra deterioro cardiovascular relacionado con el aumento de la frecuencia cardiaca con síntomas como:

- alteración del estado mental
- dolor continuo en el pecho
- hipotensión
- otros signos dede shock

administre caridoversión sincronizada"

AHA. Circulation 2005 Capítulo 7.3 Tratamiento de la bradicardia y taquicardia sintomáticas

Cierto es, pero en el mismo texto la AHA reconoce que sus recomendaciones al respecto no son exahustivas:

Part 7.3: Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia :

A comprehensive presentation of the evaluation and management of bradyarrhythmias and tachyarrhythmias is beyond the scope of these guidelines. For further information see the following sources:

• American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias,3 available at the following sites: www.acc.org, www.americanheart.org, and www.escardio.org.
• ACLS: Principles and Practice, Chapters 12 through 16.4)

...y por eso las desarrolla en el 2006 de la siguiente manera:

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation.
J. Am. Coll. Cardiol. 2006;48;854-906

...b. Direct-Current Cardioversion
Class I
1. When a rapid ventricular response does not respond promptly to pharmacological measures for patients with AF with ongoing myocardial ischemia, symptomatic hypotension, angina, or HF, immediate R-wave synchronized direct-current cardioversion is recommended. (Level of Evidence: C)

2. Immediate direct-current cardioversion is recommended for patients with AF involving preexcitation when very rapid tachycardia or hemodynamic instability occurs. (Level of Evidence: B)

3. Cardioversion is recommended in patients without hemodynamic instability when symptoms of AF are unacceptable to the patient. In case of early relapse of AF after cardioversion, repeated direct-current cardioversion attempts may be made following administration of antiarrhythmic medication. (Level of Evidence: C)


Desde esa perspectiva, no creo, personalmente, que el paciente cumpla criterios de cardioversión eléctrica emergente, ni siquiera creo que cumpla criterios de cardioversión farmacológica inmediata. Ante la sospecha de F.A. de duración indeterminada y una aceptable tolerancia hemodinámica, creo que optaría por controlar la frecuencia cardiaca y ya está... y que conste que a mi los desfibriladores me dan miedo, pero no tanto...


Un saludo.

 

[Belladonna]

Corrijo la arritmia la ingreso ..ya que he revisado nuevamente la HC....era un Fluter Auricular...Rítmico y con una conducción muy rápida a 130-140 la respuesta ventricular...

La arritmia, es un Flutter, según ha corregido Elier, después.

Pues, si no considerais la cardioversión como elección, yo pondria Oxigeno de modo generoso, frenaria con ¿Digoxina, Amiodarona,......?, el paciente tiene una cardiopatia de base, un diurético tampoco le haria mucho mal.

 

[NitoCba]

Elier, ¿cómo le dió la Rx de torax?, descartado lo circulatorio, buscaría lo respiratorio, si la arritmia sabemos que es Flutter, la taquicardia puede ser por falta de O2, una saturación de 92% ¿no es media bajona?, comparadola con la mía (ex fumador desde hace 4 años y que fume por más de 20 años) tengo 97%, una falta de O2, puede provocar un aumento del rítmo para compensar, si se revierte con O2 puede andar por ahy. Creo

 

[alimadrid]

Bueno un caso que no lo pillo muy avanzado

Vamos a ver, recapitulando:

Tenemos un paciente de 62 años jubilado que se ha dedicado en los ultimos meses a recoger materias primas (que digo yo que se podia haber dedicado a ir de vacaciones con el Inserso) con antecedentes personales de CIA operado (Elier CIA significa comunicación interauricular??si es asi gracias Kike y Nito)que presenta un cuadro de disnea de esfuerzo acompañado de edemas en MMII y fatiga.

TA: 120/70. EKG de flutter auricular entre 130-140lpm y una saturacion basal de 92%.
Se ingresa en ¿planta?¿uci? me imagino que en la UCI ya que Elier trabaja en ella
Ademas nos aporta que:

Su diuresis es de 0,9 ml/kg/h (ya te vale, hay que ser retorcido para darnos la diuresis asi...ya por curiosidad ¿cuanto pesa el mozo?)
Y que le han realizado una ECO el que llama la atención la dilatación del VI acompañada de la hipertensión pulmonar y la fraccion de eyeccion VI del 33.6%. Con diagnostico de disfunción sistólica severa VI posible causa isquémica.

A partir de aqui, el señor estando en reposo, con aporte de O2 y en fowler ha mejorado su disnea. Sus constantes estan estables a excepcion de la frecuencia cardiaca. Tiene la función renal conservada, no tiene deterioro analitico. Personalmente creo que la primera actitud seria frenar la arritmia, y dado que el paciente esta estable hemodinamicamente, esta consciente, orientado y valorando la ECO, que nos indica esa posible causa isquémica y teniendo en cuenta sus antecedentes, ¿por qué no frenamos la arritmia de forma farmacológica antes que electricamente?

Yo voto por la amiodarona. Pero mejor que se decidan nuestros medicos Venga a mandar que nosotros administramos

P.D: por cierto Jenar, yo porque se ingles pero seria un detalle la traduccion...jejeje. Un besote gaditano

 

[alimadrid]

estaba reflexionando sobre que le podia pasar a este paciente... Os voy a escribir la tormenta de ideas que se me han pasado por la mente...

1º que se le haya reabierto la CIA pero claro no se, no presenta soplos a la auscultación, en la ECO apareceria un flujo anormal... estaria más sobrecargado el lado derecho, aunque Elier ha dicho que se sentia soprendido cuando leyo en el informe

esto no lo creíamos hasta que leímos que existía un CIA cerrado...ya que no nos parecía su ECO....

pero por otro lado presenta hipertension pulmonar, una disminucion de la saturacion del oxigeno y una retencion de liquidos, ademas de la fatiga-disnea al esfuerzo...

2º la siguiente idea que se me paso por la mente es otra... es que la frase de Elier de la ECO y conociendolo tiene que haber algo escondido y curioso para que nos presente el caso. Tenemos en cuenta, que la ECO nos marca tambien una importante dilatacion del VI y una fraccion de eyeccion bastante disminuida... y si con el aumento del esfuerzo del ejercicio que ha realizado estos ultimos meses en un corazon debilitado se ha producido un CIV (comunicación interventricular)

3º Pienso que Elier no nos quiere decir todo, quiere que nos comamos el coco con el caso, y luego seguro que resulta que lo que habia pasado que habia llegado una enfermera nueva a la unidad, y habia juntado en la historia de este hombrecillo, diferentes pruebas de diferentes pacientes y claro la lio... y al hombre lo que le pasaba como muy bien habia dicho él, es que el sol era muy malo y le habia dado un golpe de calor...

En fin, seguire leyendo la proxima entrega de Elier. Un besazo guapo