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Nosotros lo utilizamos, buena respuesta, buena tolerancia, solo y asociado. Danli, Honduras. Dr. Ruiz de Zárate, Internista.
 
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Dosis de carga de clopidogrel en el infarto agudo de miocardio tratado con angioplastia primaria (HORIZONS-AMI)

Artículo original: Role of clopidogrel loading dose in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty: results from the HORIZONS-AMI (harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) trial. Dangas G, Mehran R, Guagliumi G, Caixeta A, Witzenbichler B, Aoki J, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, Kornowski R, Rabbani LE, Parise H, Stone GW. J Am Coll Cardiol 2009; 54(15): 1438-1446. [Resumen] [Artículos relacionados]


Introducción: La inhibición plaquetaria se relaciona con la reducción de los eventos isquémicos en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) con implantación de stents. El objetivo de este analisis post hoc del estudio HORIZONS-AMI fue determinar si una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel, en comparación con 300 mg, mejoraba los resultados clínicos en pacientes con infarto agudo de miocadio con elevación del segmento-ST (IAMST) sometidos a ICP primaria.

Resumen: En el ensayo HORIZONS-AMI, 3.602 pacientes con IAMST tratados con ICP primaria fueron aleatorizados a bivalidurina o heparina no fraccionada asociada a inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa. Antes de realizar el cateterismo, los pacientes recibieron 600 mg de carga de clopidogrel (n=2.158, ó 300 mg (n=1.153). Los pacientes que recibieron 600 mg tuvieron menores tasas ajustadas de mortalidad (2,0% frente a 3,1%; P = 0,03), reinfarto (1,4% frente a 2,6%; P = 0,01) y trombosis intra-stent a los 30 días, con respecto a los que recibieron 300 mg, y sin mayor grado de sangrado. Este efecto fue independiente del tratamiento anticoagulante utilizado, ya que al analizar tanto el grupo que recibió anticoagulación con heparina no fraccionada asociada a glucoproteína IIb/IIIa, como el de monoterapia con bivalirudina, se objetivaron reducciones similares de efectos adversos cardíacos en el grupo de 300 mg (15,2% frente a 12,3%) y 600 mg (10,4% frente a 7,3%) de dosis de carga de clopidogrel (P de interacción = 0,41). En el analisis multivariante la dosis de carga de clopidogrel de 600 mg fue un factor protector independiente a los 30 días de eventos cardiacos mayores (HR 0,72; IC 95% 0,53-0,98; P = 0,04).

Comentario: Este análisis pone de manifiesto que la dosis de carga de 600 mg de clopidogrel, en comparación con la dosis de 300 mg, en pacientes tratados con ICP primaria, resulta segura y más beneficiosa a corto y largo plazo, con un regimen de anticoagulacion habitual. No obstante, este estudio presenta limitaciones, dado que se trata de un analisis post-hoc, observacional y, por tanto, los resultados deberían ser confirmados en ensayos aleatorizados y específicamente diseñados para ello. Por otro lado la dosis de carga de clopidogrel no fue aleatorizada, lo que resultó en un desequilibrio en cuanto a ciertas características basales (angiográficas y otras propias del procedimiento). Pendientes de resultados de próximos estudios, estos datos sugieren que la dosis de carga estándar de clopidogrel en pacientes con IAMST que van a ser sometidos a ICP primaria debería ser de 600 mg.
Domingo Díaz Díaz
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2009.






Enlaces:
  1. Platelet reactivity in patients and recurrent events post-stenting: results of the PREPARE POST-STENTING study. Gurbel PA, Bliden KP, Guyer K, Cho PW, Zaman KA, Kreutz RP, Bassi AK, Tantry US. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1820-1826. [PubMed]
  2. Clopidogrel effects on platelet reactivity in patients with stent thrombosis: results of the CREST study. Gurbel PA, Bliden KP, Samara W, Yoho JA, Hayes K, Fissha MZ, Tantry US. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1827-1832. [PubMed]
  3. Clopidogrel 600-mg double loading dose achieves stronger platelet inhibition than conventional regimens: results from the PREPAIR randomized study. L'Allier PL, Ducrocq G, Pranno N, Noble S, Ibrahim R, Grégoire JC, Azzari F, Nozza A, Berry C, Doucet S, Labarthe B, Théroux P, Tardif JC; PREPAIR Study Investigators. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1066-1072. [PubMed]
  4. Comparison of bivalirudin to heparin plus glycoprotein Iib/IIIa inhibitors during percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction. Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, Kornowski R, Hartmann F, Gersh BJ, Pocock SJ, Dangas G, Wong SC, Kirtane AJ, Parise H, Mehran R; HORIZONS-AMI Trial Investigators. N Engl J Med 2008; 358: 2218-2230. [PubMed]
  5. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percotaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38: double bind,randomised controlled trial. Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E, Murphy SA, Gibson CM, McCabe CH, Antman EM; TRITON-TIMI 38 investigators. Lancet 2009; 373: 723-731. [PubMed]
 
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Aunque el articulo es del 2008, me ha parecido interesante.​

Mencionar, que disponemos, afortunadamente desde hace algún tiempo de la monodosis de Clopidogrel de 300 mgs.​


Dosis de carga de clopidogrel "a la medida" antes de la ICP, según el índice VASP de reactividad plaquetaria
Existe gran variabilidad interindividual en la respuesta antiagregante al clopidogrel debida a factores genéticos y clínicos. Los pacientes "hipo-respondedores" y "resistentes" a clopidogrel tienen una tasa mayor de eventos trombóticos coronarios (muerte, infarto, trombosis del stent) que los normorespondedores. En un estudio presentado en el Congreso AHA-08 se investigó el beneficio de ajustar la dosis de carga del clopidogrel antes de la ICP electiva según la reactividad plaquetaria medida por el índice VASP.
En el estudio se incluyeron 1122 pacientes que iban a ser sometidos a ICP no urgente por sufrir un SCA o una angina estable. A todos los pacientes se les administró una dosis de carga de aspirina (250 mg) y de clopidogrel (600 mg) y en todos se midió el índice de reactividad plaquetaria VASP tras la administración del clopidogrel. Se comprobó que en 429 pacientes el índoce VASP era igual o superior al 50%, lo que indicaba la existencia de una hipo-respuesta o resistencia a la dosis de carga de clopidogrel administrada. A estos 429 pacientes resistentes o hipo-respondedores se les aleatorizó a un grupo control (tratado con aspirina 160 mg/día y con clopidogrel 75 mg/día) o a un grupo de intervención en que además de la aspirina se administraron hasta 3 dosis adicionales de 600 mg de clopidogrel cada 24 horas para que el índice VASP fuera inferior a 50% antes de proceder a la ICP. En el grupo tratado con dosis de carga adicionales (" a la medida") de clopidogrel se consiguió que solo el 8% de los pacientes continuasen con un índice VASP igual o superior al 50% antes de la ICP tras 2400 mg de clopidogrel. ​

El grupo tratado con una dosis de carga a la medida de clopidogrel antes de la ICP tenía menos trombosis de stent a los 30 días (4.7% en grupo control vs 0.5% en grupo a la medida; p=0.01) y menos efectos adversos cardiacos mayores a los 30 días (8.9% vs 0.5%; p<0.001) sin que se registrara un aumento de la tasa de hemorragias mayores (0.9% en ambos grupos).​

Se pueden identificar, por tanto, 3 tipos de pacientes según el índice VASP: 1) respondedores a clopidogrel (índice VASP inferior al 50% tras una única dosis de carga de 600mg de clopidogrel); representan un 55% del total de pacientes; 2) Hipo-respondedores a clopidogrel (índice VASP superior al 50% tras la primera dosis de 600mg de clopidogrel pero inferior al 50% tras dosis adicionales de 600mg cada 24 horas); representan el 37% del total de pacientes; y 3) Resistentes al clopidogrel (índice VASP superior al 50% a pesar de una dosis de carga de 2400mg de clopidogrel administrada en 4 días); representan el 8% del total de pacientes.​

Los estudios OASIS 7 (que compara dosis altas con dosis estándar de clopidogrel) y el estudio GRAVITAS (que compara dosis a la medida de clopidogrel con dosis estándar) nos darán mas datos al respecto.
La resistencia al clopidogrel no solo puede solventarse aumentando las dosis de clopidogrel sino que también puede vencerse empleando otros antagregantes mas potentes como el prasugrel (estudio TRITON TIMI), el AZD 6140 (estudio PLATO) o el cangrelor (estudio CHAMPION).​


 
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Hola a todos. Quería preguntaros un par de dudas que me han surgido a raiz de la lectura, hace algunos meses, de un artículo de la revista FMC (Formación Médica Continuada) de la SEMFYC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria), que me gustó y que no he visto reseñado en el foro. Se titula "Actualización en el Tratamiento de los Síndromes Coronarios Agudos" (FMC. 2010;17(4):257-67). Ahí van mis dudas:
Sobre el clopidogrel comenta
"La dosis de carga será de 300 mg por vía oral (vo) en todos los pacientes
con SCASEST. En casos de SCACEST, la dosis dependerá
del tipo de tratamiento de reperfusión. Si se planea
una angioplastia primaria, la dosis de carga será de 600 mg.
Si, por el contrario, se planea una fibrinolisis prehospitalaria,
la dosis será de 300 mg en menores de 75 años y de 75 mg
en mayores de esa edad."
Mi duda está en la última frase, ya que no lo había leído en otros sitios, y tampoco aparece en el artículo ninguna referencia a este dato. Sí que lo he leído con respecto al no uso de la primera dosis iv de la HBPM que se pone previo a la infusión de fibrinolítico (Metalyse) en fibrinolisis extrahospitalaria en mayores de 75 años, pero no con el clopidogrel. ¿Alguno sabe algo al respecto?

La segunda duda es sobre anticoagulación, en que dice:
"La anticoagulación no está indicada en las fases iniciales de los SCA, a
no ser que se realice fibrinolisis prehospitalaria".
(Está hablando tanto de HNF como HBPM). Tampoco hay referencias, aunque ésto sí que ya lo había leído, aunque no consigo recordar en qué revisión de SCA, o siento. Entonces ¿no debemos poner heparinas en prehospitalaria en SCA salvo que vayamos a hacer fibrinolisis? (yo sí tengo la opción de hacerla, aunque aún no he tenido ocasión de ponerla)

PD:acabo de encontrar la referencia de mi primera duda, para que no la busqueis; está en un artículo con esta referencia "Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47", titulado "Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología
(ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con
elevación persistente del segmento ST"

Bueno, me gustaría que me comentarais sobre todo si en vuestra práctica habitual en pacientes mayores de 75 a los que vayais a fibrinolisar teneis en cuenta no dar los 300, sino 75mg (ya os digo que yo aún no he fibrinolisado a nadis) y si evitais el uso de heparina en extrahospitalaria salvo en fibrinolisis (yo sí suelo poner HBPM sc si está indicada, además del resto de tto que toque para el SCA que esté atendiendo).

Un saludo y gracias
 
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Metaanálisis: la carga de 600 mg de clopidogrel reduce la tasa de eventos cardiovasculares graves sin aumentar las hemorragias graves tras la intervención coronaria percutánea en comparación con la de 300 mg
Datos del estudio

Titulo original: Impact of clopidogrel loading dose on clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis

Autores: Siller-Matula JM, Huber K, Christ G, Schrör K, Kubica J, Herkner H, Jilma B
Publicación: Heart 2011;97:98-105
Fecha de publicación: Thu, 30 Dec 2010 00:00:00 GMT
Firma: Dr. J Guindo y Dr. I. Duran

Estudio:
El objetivo de este metaanálisis fue comparar la eficacia y la seguridad de dos regímenes de carga de clopidogrel (300mg vs. 600mg) en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) al mes de iniciar el tratamiento. Se incluyeron 7 estudios con un total de 25383 pacientes. La carga de 600 mg de clopidogrel se asoció a una reducción del riesgo relativo de eventos cardiovasculares adversos graves (ECAG) del 34% (RR=0.66; IC 95% 0.52-0.84; p<0.001). Un subanálisis mostró una reducción del riesgo de ECAG del 47% en ensayos aleatorizados (RR=0.53; IC 95% 0.32-0.88; p=0.01) y del 31% en los ensayos no aleatorizados (RR=0.69; IC 95% 0.54-0.90; p=0.005) en pacientes que recibieron una carga de 600mg. En pacientes con síndrome coronario agudo, la carga de 600 mg de clopidogrel se asoció a una reducción del riesgo relativo de ECAG del 24% (RR 0.76; IC 95% 0.60-0.95; p=0.02) mientras que no se asoció a un mayor riesgo de hemorragias graves (RR 0.91; IC 95% 0.73-1.15; p=0.44). La conclusión de este metaanálisis es que una carga de 600 mg de clopidogrel reduce la tasa de eventos cardiovasculares graves sin aumentar las hemorragias graves al mes de una intervención coronaria percutánea en comparación con la de 300 mg.
 
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Titulo original: Clopidogrel pre-treatment is associated with reduced in-hospital mortality in primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction

Autores: Dörler J, Edlinger M, Alber HF, Altenberger J, Benzer W, Grima G, Huber K, Pachinger O, Schuchlenz H, Siostrzonek P, Zenker G, Weidinger F como investigadores del Austrian Acute PCI

Publicación: Eur Heart J 2011;32:2954-2961

Fecha de publicación: Sun, 09 Dec 2012 00:00:00 GMT

Firma: Dr. J Guindo y Dr. I. Duran


Estudio
Este estudio multicéntrico prospectivo investiga si la carga de clopidogrel antes de llegar al centro donde se realiza la angioplastia primaria (AP) en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST mejora la evolución en estos casos.

Se dividieron los pacientes en dos grupos los tratados previamente con clopidogrel (n=1635) y aquellos a los que se les administró durante la intervención (n=4320). También se hizo un subanálisis de los tratados con o sin antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa. En el análisis univariable, el tratamiento con clopidogrel se asoció a una menor mortalidad durante la hospitalización (3.4 vs. 6.1%, P< 0.01) tras la AP.

En al análisis multivariable, el tratamiento con clopidogrel se mantuvo como predictor independiente de la mortalidad durante el ingreso [odds ratio (OR) = 0.60, IC 95% 0.35–0.99; P =0.048], especialmente en pacientes que recibieron antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa en el laboratorio de hemodinámica (OR = 0.40, IC 95% 0.19–0.83; P =0.01).

Por lo tanto, el tratamiento con clopidogrel antes de llegar a un centro para realizar AP reduce la mortalidad de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
 
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