Bonzo

[Irma Vazquez Michel]

Re: 01:15 Y ahora que ?

Confrontacion Médico - Paramédico, Clasico!!

Dr. Skawman: por favor claro esta que hay demasiada diferencia en los conocimientos de Posologia entre un Personal hospitalario y un Prehospitalario, solo orientenos.

Es cierto si tenemos el valor de tener en nuestro botiquin medicamento IV es responsabilidad conocer su Farmacodinamia-cinetica, indicaciones contraindicaciones y dosis.

Skrei: Hasta ahorita se ha dado un buen manejo, pero en el lugar de la escena es demasiado, Prioridad: IET O2 altos flujos, IV en transcurso, prevenir Hipotermia. Analgesia y sedasion para evitar contratiempos acude a la Regulación Médica! que un médico vía radio, o telefono te lo autorice.

Buen caso.

 

[Belladonna]

Re: 01:15 Y ahora que ?

15 mg de Midazolam en bolo y...

Esto me es dificil de creer...

Ayer tuve un paciente con una hemorragia masiva intraparenquimatosa, al que hubo que ponerle 30 mgs de Midazolan, además de varios bolos de un relajante muscular, porque luchaba contra el tubo endotraqueal.

 

[jenar]

Re: 01:15 Y ahora que ?

15 mg de Midazolam en bolo y...



Esto me es dificil de creer...

Esa dosis es suficiente para producirle apnea a un adicto a las benzodiacepinas de 150 kg... con mayor razón a un paciente con déficit de líquidos y alto riesgo de I.R.A.

También hay que recordar que el midazolam y el diacepam disminuyen las resistencias vasculares periféricas, que se acentúa en pacientes con hipovolemia.

No cabe duda que "el que nada sabe, nada teme"... sin tener una vía 100% segura para contrarrestar posibles efectos adversos del narcótico + benzodiacepina en esa dosis y en bolo...

¡como hay pacientes con suerte...!

Creo que a usted se le están escapando dos pequeñas sutilezas en este asunto:

Primera: el paciente se va a morir

Segunda: El equipo de la Unidad de Soporte Vital Avanzado está, con toda probabilidad, preparando la paciente para intubarlo.

Dicho esto, no sé que es es aquello que le sorprende tanto. Supongo que en su trabajo habitual, estará más que acostumbrado a manejar este tipo de fármacos y sabrá que la respuesta a los mismos es individual. Su perplejidad por el uso de 15 mg de Midazolam IV dosis que según usted, "...producirle apnea a un adicto a las BZD de 150 Kg"... es cuando menos alarmista. Puede o no puede provocarla. Lo más probale es que nó... No obstante, se trata de ciencia y no de opiniones y a esto me remito:

Este equipo, como todo Equipo de Emergencias Extrahospitalaria de España está compuesto por personal entrenado y preparado en la administración de fármacos de este tipo, conocen sus efectos y están habituados a manejarlos en todo tipo de situaciones.

Esta unidad, como todas las Unidades de Soporte Vital Avanzado del estado español, dispone de todos los medios para tratar las complicaciones debidas al uso de estos mismos fármacos, entre los que se incluyen, antídotos y equipo de manejo avanzado de la vía aérea (por poner solo un ejemplo).

Esta dosis de Midazolam, que al parecer le resulta tan inadecuada, entra dentro de los márgenes usuales. Aunque las guías difieren un poco, en general, encontrará que para la Inducción (en este caso IOT), se recomiendan dosis de 0,15 a 0,40 mg/Kg, es decir, para un adulto de 90 Kg (no pongo ni siquiera los 150 Kg suyos...) las dosis recomendadas van de 13,5 a 36 mg... muy lejos de los 15 de nuestros amigos.

Probablemente no haya valorado correctamente el entorno en el que la emergencia se produce. No nos encontramos en el medio Hospitalario donde podemos poner miligramo a miligramo de una sustancia durante 15 o 20 minutos hasta obtener respuesta. Por desgracia, en el medio extrahospitalario se suelen precisar maniobras más "agresivas" por las propias limitaciones de tiempo y espacio.

Para terminar, completamente de acuerdo con su ultima frase: ¡como hay pacientes con suerte!, tiene razón. No solo la suerte de que un equipo técnicamente preparado lo trate adecuadamente, sino además de que un médico de susurre palabras de aliento al oido antes de dormirlo, probablemente por última vez... y perdonen si me pongo melancólico.

Un saludo.

 

[jenar]

Re: 01:15 Y ahora que ?

Confrontacion Médico - Paramédico, Clasico!!

Creo que se equivoca amiga. La unidad que se está haciendo cargo del manejo del paciente es una de Soporte Vital Avanzado. En nuestro entorno se compone al menos de un Médico, un Enfermero y un Técnico de Emergencias. Es el primero de ellos el que está tomando las decisiones sobre los fármacos y dando las órdenes pertinentes... Como vé no es una confrontacion de ese tipo ni mucho menos.

por favor claro esta que hay demasiada diferencia en los conocimientos de Posologia entre un Personal hospitalario y un Prehospitalario, solo orientenos.

Pues la diferencia que hay en los conocimientos sobre fármacos entre el personal prehospitalario y hospitalario, al menos en nuestro entorno inmediato, que es en donde transcurre el incidente, debería ser exáctamente NINGUNA. Es más, en ocasiones los médicos de prehospitalaria, tienen más experiencia que los de hospitalaria en el manejo de determinados fármacos. Simplemente por las necesidades propias de cada lugar de trabajo.

 

[ABUELEITOR]

Re: 01:15 Y ahora que ?

Es más, en ocasiones los médicos de prehospitalaria, tienen más experiencia que los de hospitalaria en el manejo de determinados fármacos. Simplemente por las necesidades propias de cada lugar de trabajo.

Conviene precisar que el sistema de emergencias en España, es el modelo mediterráneo, como bien recuerda Jenar compuesto por las figuras de medico, enfermería y técnicos.
Pero este sistema no solo se basa en sus profesionales, sino en protocolos basados tanto en la evidencia científica como en el empirismo puro y duro. Lo cual permite que se trabaje con parámetros farmacológicos y terapéuticos fuera de lo denominado "normal".
Este sistema ademas compagina e interactua por medio de la información cruzada con la mayoría de servicios existente en el país de manera que la información y conocimiento sea fluida y compartida, en resumen, generalizando y no quedando en los monasterios la sapiencia

 

[samuelita]

No cabe duda que "el que nada sabe, nada teme"... sin tener una vía 100% segura para contrarrestar posibles efectos adversos del narcótico + benzodiacepina en esa dosis y en bolo...

¡como hay pacientes con suerte...!

Bueno, veamos entonces lo que sabes tú.
(*)Ni a mí ni a nadie de los que estábamos en la escena se nos escapan las consecuencias de lo que estábamos haciendo... Pero resulta que... EL PACIENTE, SIGUE RESPIRANDO !

Las preguntas son concretas: Que hubieras hecho tu ? y.. que vamos a hacer ahora ?

Despues de mi perplejidad...me uno a Skrei en su petición....
¿Qué hubiese hecho usted doctor?? ¿Qué haría a continuación??....
Sorpréndanos....

Un saludo.

 

[Miguel_tfe]

Salu2

La verdad que es un caso muy complejo! desde la ignorancia voy a responder a las preguntas iniciales:

1.- Debe acompañar una ambulancia asistencial a toda salida relacionada con un incendio ? Que ambulancia, SVB, SVA ? Cuantas ambulancias ?

Sí. Creo que siempre debe ir una ambulancia de SVB acompañando a la dotación de bomberos "por lo que pueda haber en el lugar y aún desconocemos", y además para el propio apoyo en la labor de los bomberos, no obstante, si además sabemos que ya hay algún paciente que sufre quemaduras debe acompañarlo una ambulancia de SVA.

Creo que el análisis de la situación que hará la ambulancia de SVB una vez en el lugar será muy superior y completo (en la mayoría de los casos) al que pueda realizar los familiares, alertantes,bomberos y/o policía. Así pues, una vez la a. de SVB en el lugar podrá realizar un informe completo de las necesidades sociosanitarias del incidente por si se necesitasen más recursos, montar un PMA, o lo que sea....

Al llegar al lugar, preguntar siempre al jefe de bomberos (y no al primer bombero que encontremos), en este caso, como salieron los bomberos a la vez con la a. de SVB (si no entendí mal) supongo que en el lugar no habrían bomberos a nuestra llegada... y ante el "desen prisa" del señor agente, un claro Que suban los bomberos, valoren, y si no hay peligro, que "nos silben" y subimos, nunca en otro orden...(según mi opinión).

Y al subir, cascos, gafas, guantes (de protección) y demás elementos. Junto a nosotros: la policía.

Respecto al resto, estoy de acuerdo con lo que se ha hecho y sobre la medicación...se sobre la medicación y cantidad administrada, está fuera de mis conocimientos

 

[JuanMi]

Re: 01:15 Y ahora que ?

No cabe duda que "el que nada sabe, nada teme"...

Estimado Dr: le informo de que no quito esta frase de su comentario porque he llegado demasiado tarde y ya ha sido comentada por varios usuarios del foro pero debe saber que en esta web no admitimos frases como ésta, por la cual alguien puede sentirse ofendido.

Espero que lo tenga en cuenta la próxima vez.

Un cordial saludo y, por favor, que no sea éste un motivo para romper el hilo de este interesantísimo caso.
Sigamos pues.

 

[samuelita]

Re: 01:15 Y ahora que ?

Bueno...mejor corramos un tupido velo y continuémos con la intervención...creo que no vale la pena que esto se pare por comentarios absurdos...

En unos pocos segundos tenemos solo parte de su cuerpo cubierto y ya nos hermos quedado sin mantas.

Se han terminado las mantas...el resto del cuerpo se puede cubrir con compresas secas estériles...pero de momento mi prioridad es esa vía aérea....

Antes de que nadie haga otra cosa, se escucha la voz de la lider: Quiero fentanilo y dormicum, aunque sea intramuscular.!

Es fascinante con que precisión se puede llegar a trabajar en equipo cuando todos estan pendientes de esa voz. La otra ambulancia, es un recurso municipal tipo SVI tripulado por dos TEM y un DUE. Mientras mi amigo y colega JR carga a toda prisa la medicación prescrita, acierto a canalizar una vía periferica en el antebrazo derecho. De modo que ahí le van: 150mg de fentanilo y 15 mg de dormicum en bolo directo antes incluso de poder fijar la vía.

Los lamentos cesan.

La lider atornilla un guedel en su boca y coloca un ambú montado con mascarilla que fija con ambas manos sellando la vía aérea. Durante todo este tiempo ha estado y continua susurrandole cosas al paciente, pero ahora va a pedir acciones concretas al equipo

El paciente conserva aún la respiración espontanea, late a 120Lpm y satura 95%. TAS > 100 obtenida por palpación.

Tenemos al paciente con una vía venosa, con respiración espontánea, ventilado con ambú y con un guedel, sedado y analgesiado...

01:15 Bien, aquí se acaba el estado " 4 ": SAV en el lugar.
Tenemos un estado - el 5 - que es incidente controlado, antes del seis - iniciamos traslado - . Vosotros que haríais a continuación ? Alguien hubiera hecho algo distinto

Bueno...lo prioritario para mí es esa vía aérea...todavía está en espontánea...pero un gran quemado como el que has descrito, con quemaduras por toda la cara (a parte del resto del cuerpo), me preocupa esa vía aérea, ese posible edema de la vía aérea por la quemadura y la inhalación de humo y esa iot precoz...sin demora, ya que si empieza el edema...no le cabrá ni un TET neonatal... ...
Lo siguiente por mi parte, relajación (ya que lo tenemos sedado y analgesiado) e IOT.
Otras accesos venosos (V.V.P. de gran calibre o intraóseas) y fluidos (cristaloides R.L.) y sonda vesical

De momento eso...creo a mi entender que lo prioritario en este momento es el aislamiento de la vía aérea con IOT y la observación de ese tórax...si no se expande...empezaría a pensar en hacer escarotomías...


Un saludo...

 

[Skrei]

Incidente controlado ??

Un cordial saludo a todos sin excepción.

Como dije al principio de este hilo, todas las aportaciones serán bien venidas. Todas absolutamente. Sinembargo, las basadas en vuestras propias vivencias, la forma en que solucionasteis tal o cual escollo, los consejos, las distintas formas de entender la emergencia.. es lo que se pretende sacar a la luz aquí.

Algunos de vosotros ya os habéis dado cuenta de que en ESTE caso y en ESTE momento, nuestras acciones deberían ir encaminadas a PALIAR el dolor, la angustia y el sufrimiento, no solo del propio paciente, sino de su familia y el del equipo que estamos allí trabajando. Conjugar todos esos intereses no siempre es tarea fácil. Yo.. espero que algún día se pueda hablar libremente de lo que esto, en verdad, significa.

MG, líder del equipo SVA, es una mujer fuerte y valiente. Es uno de esos compañeros de equipo que han sabido ganarse la confianza y el respeto de todos. Uno de esos CAPITANES que cuando uno mira hacia el puente de mando en medio de la tormenta, siempre se encuentra al timón y transmite seguridad y calma. Uno de esos que hacen que uno confíe en llegar a puerto. Y voy a decir más: MG es... UNA AMIGA.

Y.., si el paciente, a pesar de todo, lucha por su vida...



01:15 Se establecen tres equipos de trabajo. Equipo C ) Material y apoyo. Equipo B ) Medicación y fluidos. Equipo A ) Vía aérea.
Mientas dos TEM van colocando a nuestro alrededor todo el material necesario a medida que lo vamos pidiendo ( aspirador, manta de vía aérea, bolsa de medicación, capnómetro, mantas térmicas, tabla, termobolsa para fluidos, etc... ) El equipo B se encarga de fijar definitivamente la vía venosa y coloca un drip de ringer lactato caliente a velocidad de maratón. Así mismo se va a encargar del registro de actividades, monitor y medicación.

Equipo A: El primer intento de intubación falla. Se ha seleccionado un TOT 8,5 moldeado en forma de " J " con la ayuda de un fiador en su interior, pero.. a la laringoscopia directa se detectan los primeros síntomas del temido edema laríngeo generalizado.El tubo es desechado inmediatamente y recibo la orden de preparar un segundo tubo del 6 y tener a mano el set de cricotomía de emergencia.
La respiración va haciéndose cada vez más trabajosa. MG ordena 100mg de lidocaína + 100 de norcurón ahora. Minuto y medio después la respiración es ya asistida.
El segundo intento de IOT se ve frustrado por la desaparición de toda referencia anatómica a la laringoscopia directa con pala miller. Se realiza aún así un intento a ciegas mientras por la comisura se aspira enérgicamente con un jankawer, pero falla.
Recuerdo en ese momento una tecnica poco habitual - la intubación retrógrada - y para la que a penas estamos preparados. Se improvisa con un fiador pediátrico que se introduce a través del cartílago cricoides en dirección cefálica, con la esperanza de que sea visto en la cavidad orogaringera. Sin exito.
Finalmente, es necesario realizar una cricotomía para garantizar el paso de gases a los pulmones.

01:30 El paciente se encuenta sedado y relajado. Tiene hecha una cricotomía por donde se le ventila en modo manual con ambú-reservorio unido a bala de oxigeno por donde fluyen 15L O2 al minuto. La capnometria es modesta ( 35 ) y la saturación apenas se mantine en 90. Monitor 100lpm sinusal, TAS > 100.
Estimamos quemado entre el sesenta y el setenta porciento de su cuerpo ( cabeza y cuello + Torax y abdomen + ambos blazos, el derecho parcialmente + la zona genital + ambas piernas hasta la rodilla. Todas las quemaduras son de segundo ó tercer grado estimando que este último es mas o menos el 30% afectando sobretodo a la cabeza, cuello y parte alta del torax a la que se añadiría la zona genital que es donde se le ha cubierto con mantas para quemados. El otro 40% restante lo cubrimos con sabanas.

01:35 MG ordena que se vigilen los parámetros generales y que se esté atento a la reposición de líquidos y sale a hablar con la familia.

 

[Dr. Skawman]

Re: 01:15 Y ahora que ?

Primera: el paciente se va a morir

¿Se trata de Eutanacia? o solo de "darle un empujoncito? Debo endender que en españa se hace regularmente manejos paleativos en el medio prehospitalario ante la muerte segura?

Por favor no me mal entiendan, pero el punto es que yo considero (nunca he dicho tener la verdad única), que en un paciente grave como el del caso clínico, una dosis en bolo de 15 mg de Dormicum producirá hipotensión severa y riesgo importante de falla cardiaca.

Esta dosis de Midazolam, que al parecer le resulta tan inadecuada, entra dentro de los márgenes usuales. Aunque las guías difieren un poco, en general, encontrará que para la Inducción (en este caso IOT), se recomiendan dosis de 0,15 a 0,40 mg/Kg, es decir, para un adulto de 90 Kg (no pongo ni siquiera los 150 Kg suyos...) las dosis recomendadas van de 13,5 a 36 mg... muy lejos de los 15 de nuestros amigos.
Por desgracia, en el medio extrahospitalario se suelen precisar maniobras más "agresivas" por las propias limitaciones de tiempo y espacio.
Un saludo.

La dosis de inducción que comentas en correcta, tanto para intubar como para producir anestesia... pero a este paciente no se le estaba induciendo... Ahora bien, en el paciente traumatizado o hemodinámicamente inestable las dosis de benzodiacepinas de inducción se reducen hasta en un 60% y se pasan en tres a cinco minutos, y en el caso concreto de este paciente, ni siquiera se le intubó... Se manejó con guedel y BVM...

Conozco bien los manejos prehospitalarios y sé que no hay tiempo para muchas cosas, pero sostengo que este paciente tuvo suerte de no hipotensarse y morir con esa dosis, sin bolos de cristaloide previos y en el estado en que se encontraba... y por lo mismo, tuvo suerte. Y que siguiera con automatismo ventilatorio tras esa dosis no es muy creible ¿o si?

SKREI, me disculpo por aquello de "el que nada sabe..." etc etc... Sigamos aprendiendo en este foro.

Saludos

 

[Dr. Skawman]

¿Enseñanza o blofería?

La respiración va haciéndose cada vez más trabajosa. MG ordena 100mg de lidocaína + 100 de norcurón ahora. Minuto y medio después la respiración es ya asistida.
El segundo intento de IOT se ve frustrado por la desaparición de toda referencia anatómica a la laringoscopia directa con pala miller. Se realiza aún así un intento a ciegas mientras por la comisura se aspira enérgicamente con un jankawer, pero falla.
Recuerdo en ese momento una tecnica poco habitual - la intubación retrógrada - y para la que a penas estamos preparados. Se improvisa con un fiador pediátrico que se introduce a través del cartílago cricoides en dirección cefálica, con la esperanza de que sea visto en la cavidad orogaringera. Sin exito.

ESTE COMENTARIO ES 100% LIBRE DE CUALQUIER
MALA ONDA O AFÁN DE BURLA O ESCARNIO. TAMPOCO
ES PARA ECHAR "BRONCA".
SOLO REFLEJA EL PENSAR DEL AUTOR, BASADO EN SU
EXPERIENCIA Y ESTUDIOS.​

I M P O R T A N T E :

Se ha comentado en varios foros el propósito de los mismos: Compartir experiencias y conocimientos. También se ha dicho que mucha gente busca información en ellos para darles uso en la práctica diaria... ¿es así?
Considero que la información manejada en este caso clínico en partícular es inexacta y peligrosa, hablando específicamente en el manejo de algunos fármacos...
​

Y S I G U I E N D O C O N E L C A S O :​

En el supuesto de querer intubar a este paciente hay que considerar que necesitamos un relajante no despolarizante de inicio rápido y acción corta o media, que a la vez brinde protección hemodinámica. La succinilcolina queda descartada pues provocaría un incremento peligroso del potasio sérico y paro cardiaco subsecuente debido a su acción despolarizante . Las opciónes:

#1 Mivacurio: RNMND (Relajante NeuroMuscular No Despolarizante) bencílquinoleínico de inicio rápido y acción corta. Dosis: 250 mcg/kg IV. Reacción cardiovascular mínima. Sin liberación de histamina.


#2 Rocuronio: RNMND aminoesteroide de inicio rápido y acción media (similar al Vecuronio) Dosis: 300 mcg/kg iv. Reacción hemodinámica imperceptible a dosis 4 veces mayores y sin liberación de histamina.


en su lugar se utilizó Bromuro de Vecuronio: RNMND aminoesteroide de inicio lento (5 a 6 minutos) y acción intermedia. Dosis: 80 a 120 mcg/kg IV. No recomendable para secuencias de inducción rápida, ni en pacientes con pronóstico de vía aérea dificil. En el caso se utilizaron 100 mg (25 ámpulas de Norcurón de 4 mg c/u). Este dato es inexacto y el fármaco no debió ser la primera opción.

Bien por la Critotirodotomía... para mí era la sig. opción
¿se hizo por punción o Qx Skrei?
​

En cuanto a la intubación retrógrada... es adecuada y posible en casos de cirugía programada en paciente con vía aérea dificil sin alteraciones anatómicas de laringe. Procedimiento lento y complicado para su uso en prehospitalario, desplazado actualmente por otras alternativas al manejo de la vía aérea dificil en ambos ámbitos (pre y hospi). ¿o qué opinan?

 

[Skrei]

Dr. Skawman

en su lugar se utilizó Bromuro de Vecuronio: RNMND aminoesteroide de inicio lento (5 a 6 minutos) y acción intermedia. Dosis: 80 a 120 mcg/kg IV. No recomendable para secuencias de inducción rápida, ni en pacientes con pronóstico de vía aérea dificil. En el caso se utilizaron 100 mg (25 ámpulas de Norcurón de 4 mg c/u). Este dato es inexacto y el fármaco no debió ser la primera opción.

Efectivamente, es INEXACTO. Se me coló un cero. Nuestra presentacion es vial liofilizado de 10Mg que es lo que se administró.

 

[jenar]

Re: 01:15 Y ahora que ?

¿Se trata de Eutanacia? o solo de "darle un empujoncito? Debo endender que en españa se hace regularmente manejos paleativos en el medio prehospitalario ante la muerte segura?

La sola insinuación que usted realiza podría ser ofensiva. Me lo habría tomado muy en serio, de no ser porque veo que ni siquiera sabe escribir correctamente estas dos palabras técnicas. Supongo que sus conocimientos en la materia deben ser, igualmente, superficiales.

Si usted no ha entendido el significado de mi observación, respecto a la más que probable muerte del paciente, lo siento.

Por favor no me mal entiendan, pero el punto es que yo considero (nunca he dicho tener la verdad única), que en un paciente grave como el del caso clínico, una dosis en bolo de 15 mg de Dormicum producirá hipotensión severa y riesgo importante de falla cardiaca.

Lo dicho, el objetivo de esa anotación era precisamente que intentemos hacer el planteamiento desde una óptica menos académica y más práctica, adecuada al caso que tratamos en concreto (no se olvide que es un caso clínico).

La dosis de inducción que comentas en correcta, tanto para intubar como para producir anestesia... pero a este paciente no se le estaba induciendo... Ahora bien, en el paciente traumatizado o hemodinámicamente inestable las dosis de benzodiacepinas de inducción se reducen hasta en un 60% y se pasan en tres a cinco minutos, y en el caso concreto de este paciente, ni siquiera se le intubó... Se manejó con guedel y BVM...

... mientras se preparaba y adecuaba el material y la medicación para proceder a la IOT, cosa que se intentó de inmediato, ¿o no ha leído atentamente el recuento de los acontecimientos que realiza el amigo Skrei?. Así que permítame que le corrija: Sí se utilizó esa medicación para inducir. La decisión de la intubación se había tomado mucho antes y se dió prioridad, por lo que interpreto, a la sedación y analgesia del paciente por encima de otras consideraciones debido al dolor y el sufrimiento que este tipo de situaciones plantea.

Conozco bien los manejos prehospitalarios y sé que no hay tiempo para muchas cosas, pero sostengo que este paciente tuvo suerte de no hipotensarse y morir con esa dosis, sin bolos de cristaloide previos y en el estado en que se encontraba... y por lo mismo, tuvo suerte. Y que siguiera con automatismo ventilatorio tras esa dosis no es muy creible ¿o si?

Pues no lo sé, usted dirá. Ya ha leído en este foro a otros colegas hablar de sus experiencias al respecto. Yo particularmente he visto a pacientes seguir respirando con normalidad incluso a dosis muy superiores y he visto depresiones respiratorias importantes con dosis mucho más bajas, ¿que es lo que realmente le parece sorprendente?..

Un saludo.

 

[samuelita]

01:12..
Antes de que nadie haga otra cosa, se escucha la voz de la lider: Quiero fentanilo y dormicum, aunque sea intramuscular.!

Es fascinante con que precisión se puede llegar a trabajar en equipo cuando todos estan pendientes de esa voz. La otra ambulancia, es un recurso municipal tipo SVI tripulado por dos TEM y un DUE. Mientras mi amigo y colega JR carga a toda prisa la medicación prescrita, acierto a canalizar una vía periferica en el antebrazo derecho. De modo que ahí le van: 0.15mg de fentanilo y 15 mg de dormicum en bolo directo antes incluso de poder fijar la vía.

Los lamentos cesan.

Dr.Skawman...eso es Paliar el dolor...

La lider atornilla un guedel en su boca y coloca un ambú montado con mascarilla que fija con ambas manos sellando la vía aérea. Durante todo este tiempo ha estado y continua susurrandole cosas al paciente, pero ahora va a pedir acciones concretas al equipo.

01:15 Bien, aquí se acaba el estado " 4 ": SAV en el lugar.
Tenemos un estado - el 5 - que es incidente controlado, antes del seis - iniciamos traslado - . Vosotros que haríais a continuación ? Alguien hubiera hecho algo distinto

Algunos de vosotros ya os habéis dado cuenta de que en ESTE caso y en ESTE momento, nuestras acciones deberían ir encaminadas a PALIAR el dolor, la angustia y el sufrimiento, no solo del propio paciente, sino de su familia y el del equipo que estamos allí trabajando. Conjugar todos esos intereses no siempre es tarea fácil. Yo.. espero que algún día se pueda hablar libremente de lo que esto, en verdad, significa.


Y.., si el paciente, a pesar de todo, lucha por su vida...

No hay nada más que decir respecto a lo que Ud. insinúa sobre la eutanasia...creo que confunde los términos...

01:15 Se establecen tres equipos de trabajo. Equipo C ) Material y apoyo. Equipo B ) Medicación y fluidos. Equipo A ) Vía aérea.
Mientas dos TEM van colocando a nuestro alrededor todo el material necesario a medida que lo vamos pidiendo ( aspirador, manta de vía aérea, bolsa de medicación, capnómetro, mantas térmicas, tabla, termobolsa para fluidos, etc... ) El equipo B se encarga de fijar definitivamente la vía venosa y coloca un drip de ringer lactato caliente a velocidad de maratón. Así mismo se va a encargar del registro de actividades, monitor y medicación.

Equipo A: El primer intento de intubación falla. Se ha seleccionado un TOT 8,5 moldeado en forma de " J " con la ayuda de un fiador en su interior, pero.. a la laringoscopia directa se detectan los primeros síntomas del temido edema laríngeo generalizado.El tubo es desechado inmediatamente y recibo la orden de preparar un segundo tubo del 6 y tener a mano el set de cricotomía de emergencia.
La respiración va haciéndose cada vez más trabajosa. MG ordena 100mg de lidocaína + 100 de norcurón ahora. Minuto y medio después la respiración es ya asistida.
El segundo intento de IOT se ve frustrado por la desaparición de toda referencia anatómica a la laringoscopia directa con pala miller. Se realiza aún así un intento a ciegas mientras por la comisura se aspira enérgicamente con un jankawer, pero falla.
Recuerdo en ese momento una tecnica poco habitual - la intubación retrógrada - y para la que a penas estamos preparados. Se improvisa con un fiador pediátrico que se introduce a través del cartílago cricoides en dirección cefálica, con la esperanza de que sea visto en la cavidad orogaringera. Sin exito.
Finalmente, es necesario realizar una cricotomía para garantizar el paso de gases a los pulmones.

01:30 El paciente se encuenta sedado y relajado. Tiene hecha una cricotomía por donde se le ventila en modo manual con ambú-reservorio unido a bala de oxigeno por donde fluyen 15L O2 al minuto. La capnometria es modesta ( 35 ) y la saturación apenas se mantine en 90. Monitor 100lpm sinusal, TAS > 100.
Estimamos quemado entre el sesenta y el setenta porciento de su cuerpo ( cabeza y cuello + Torax y abdomen + ambos blazos, el derecho parcialmente + la zona genital + ambas piernas hasta la rodilla. Todas las quemaduras son de segundo ó tercer grado estimando que este último es mas o menos el 30% afectando sobretodo a la cabeza, cuello y parte alta del torax a la que se añadiría la zona genital que es donde se le ha cubierto con mantas para quemados. El otro 40% restante lo cubrimos con sabanas.

01:35 MG ordena que se vigilen los parámetros generales y que se esté atento a la reposición de líquidos y sale a hablar con la familia.

Bueno...yo veo , organización, gestión adecuada de prioridades e incidente controlado en un corto espacio de tiempo...
01:12 Llegada de la USVA al lugar, 01:30 V.A.controlada, fluidoterapia, analgesia, relajación y sedación, monitorización y control hemodinámico del paciente...En 18 minutos...eso es organización y gestión del caos del incidente...enhorabuena al equipo.
Rerspecto a la dosis de Norcuron...creo que los que trabajamos con los viales de 10mg nos hemos dado cuenta que era una simple errata de escritura...

La dosis de inducción que comentas en correcta, tanto para intubar como para producir anestesia... pero a este paciente no se le estaba induciendo... Ahora bien, en el paciente traumatizado o hemodinámicamente inestable las dosis de benzodiacepinas de inducción se reducen hasta en un 60% y se pasan en tres a cinco minutos, y en el caso concreto de este paciente, ni siquiera se le intubó... Se manejó con guedel y BVM...

Disculpe Dr, pero si sigue la secuencia de acontecimientos y los tiempos de actuación...a éste paciente SI SE LE ESTABA INDUCIENDO.... ...Se maneja con Guedel y BVM hasta que la inducción está hecha, luego se procede al aislamiento de esa vía aérea...si el paciente está consciente habrá que sedarlo primero, no?? digo yo...

Conozco bien los manejos prehospitalarios y sé que no hay tiempo para muchas cosas, pero sostengo que este paciente tuvo suerte de no hipotensarse y morir con esa dosis, sin bolos de cristaloide previos y en el estado en que se encontraba... y por lo mismo, tuvo suerte. Y que siguiera con automatismo ventilatorio tras esa dosis no es muy creible ¿o si?

Vuelvo a pedirle que se fije en los tiempos de actuación...de todas maneras en este caso no creo que la supuesta hipotensión que Ud comenta, relacionada con la dosis de Midazolam, se revierta con bolos de cristaloides... ...Pero lo que quería resaltar es que se hacen como bien ha dicho Skrei, tres equipos...que actúan simultáneamente...uno de control de vía aérea y otro de reposición de fluídos y medicación...
Si cada uno de los que estamos aquí contase las dosis de Midazolam y el automatísmo respiratorio de distintos pacientes...probablemente vería que sí es creíble, pero nos saldríamos del tema...

Efectivamente, es INEXACTO. Se me coló un cero. Nuestra presentacion es vial liofilizado de 10Mg que es lo que se administró.

Ya lo he comentado antes...creo que los que trabajamos con esa presentación del Norcurón nos hemos dado cuenta de la errata..no tiene más importancia...

... mientras se preparaba y adecuaba el material y la medicación para proceder a la IOT, cosa que se intentó de inmediato, ¿o no ha leído atentamente el recuento de los acontecimientos que realiza el amigo Skrei?. Así que permítame que le corrija: Sí se utilizó esa medicación para inducir. La decisión de la intubación se había tomado mucho antes y se dió prioridad, por lo que interpreto, a la sedación y analgesia del paciente por encima de otras consideraciones debido al dolor y el sufrimiento que este tipo de situaciones plantea.

Bueno...lo he comentado más arriba...estamos de acuerdo en que la efectividad y priorización de las actuaciones es correcta, o por lo menos compartida...

Siguiendo con el caso...
Llegamos al minuto 35...con control del incidente...la ventilación por medio de crico, vías venosas, reposición agresiva con fluídos y control de la analgesia y sedación del paciente...monitorización controlada...

Skrei, comentas que el tórax estaba todo quemado...expande bien??...


Un saludo..

 

[jenar]

Re: ¿Enseñanza o blofería?

Considero que la información manejada en este caso clínico en partícular es inexacta y peligrosa, hablando específicamente en el manejo de algunos fármacos...​

A esta afirmación (en negritas y cursiva), solo puedo responderle con otra hecha por usted un poco más arriba​

SOLO REFLEJA EL PENSAR DEL AUTOR,

La succinilcolina queda descartada pues provocaría un incremento peligroso del potasio sérico y paro cardiaco subsecuente debido a su acción despolarizante .

​

Aunque en realidad, el mecanismo que genera dicha hiperpotasemia, probablemente no se genera hasta 8 a 12 horas después de haberse producido las quemaduras, como usted bien sabrá. No obstante, por seguridad, la mayoría de las guías no recomiendan usarlo en ningún quemado, aunque en este caso en concreto probablemente no hubiese pasado nada.​

#1 Mivacurio

: RNMND (Relajante NeuroMuscular No Despolarizante) bencílquinoleínico de inicio rápido y acción corta. Dosis: 250 mcg/kg IV. Reacción cardiovascular mínima. Sin liberación de histamina.

​

En nuestro medio no es un fármaco muy utilizado y menos en extrahospitalaria aunque debo admitir que probablemente sea una buena primera opción.
Por cierto, creo que SI libera histamina, aunque como no es un fármaco que se use mucho por estos lares, supongo que no conozco todos sus efectos.​

#2 Rocuronio:

RNMND aminoesteroide de inicio rápido y acción media (similar al Vecuronio) Dosis: 300 mcg/kg iv. Reacción hemodinámica imperceptible a dosis 4 veces mayores y sin liberación de histamina.

​

Buena opción tambien. Solo una salvedad, el hecho de llevarlo en la nevera de la Unidad, junto al Atracuruio y la Succinilcolina (por lo tanto, a veces lejos del paciente) hace que en determinadas circunstancias sea poco viable su uso.​

en su lugar se utilizó Bromuro de Vecuronio: RNMND aminoesteroide de inicio lento (5 a 6 minutos) y acción intermedia. Dosis: 80 a 120 mcg/kg IV. No recomendable para secuencias de inducción rápida, ni en pacientes con pronóstico de vía aérea dificil. En el caso se utilizaron 100 mg (25 ámpulas de Norcurón de 4 mg c/u). Este dato es inexacto y el fármaco no debió ser la primera opción.

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Probablemente no sea la opción más adecuda, pero le hago la siguiente pregunta ¿sabe, acaso con cuantos y qué fármacos de este tipo contaba el Equipo de Emergencias que atiende al paciente?. ¿Cuantos tipos y cuales, de relajantes, lleva (o llevaba) usted en su unidad asistencial?.
Además, a mí siempre me han enseñado que ante varias opciones farmacológicas, independientemente de cual es la mejor, uno debe escoger aquella con la que esté más familiarizado y en la que tenga más experiencia... ¿no le parece?.​

Un saludo.​

 

[Dr. Skawman]

Re: ¿Enseñanza o blofería?

Aunque en realidad, el mecanismo que genera dicha hiperpotasemia, probablemente no se genera hasta 8 a 12 horas después de haberse producido las quemaduras, como usted bien sabrá. No obstante, por seguridad, la mayoría de las guías no recomiendan usarlo en ningún quemado, aunque en este caso en concreto probablemente no hubiese pasado nada.​

En este caso, la hiperkalemia súbita no es directamente secundaria a las quemaduras, si no a la liberación de potasio producida por la despolarización muscular intensa en el músculo lesionado (aparición de receptores fuera de la unión NM), por tanto, es inmediata.

mas info en este link

Buena opción tambien. Solo una salvedad, el hecho de llevarlo en la nevera de la Unidad, junto al Atracuruio y la Succinilcolina (por lo tanto, a veces lejos del paciente) hace que en determinadas circunstancias sea poco viable su uso.

Probablemente no sea la opción más adecuda, pero le hago la siguiente pregunta ¿sabe, acaso con cuantos y qué fármacos de este tipo contaba el Equipo de Emergencias que atiende al paciente?. ¿Cuantos tipos y cuales, de relajantes, lleva (o llevaba) usted en su unidad asistencial?.​

Tener varias opciones terapéuticas siempre es bueno. Una opción para lo que comenta es una hielera de fármacos. Estos se guardan de 2 a 8 °C en estación, y se sacan en hielera en cada salida. Suena engorroso, pero ayuda a ampliar las posibilidades en el campo. Es un procedimiento de algunas ambulancias de SVA en México que ha probado eficiencia. El atracurio no lo recomiendo en paciente de urgencias, ya que tiene una importante liberación de histamina y ocasiona hipotensión importante, súbita y sostenida.

 

[Dr. Skawman]

Eutanacia?

La sola insinuación que usted realiza podría ser ofensiva. Me lo habría tomado muy en serio, de no ser porque veo que ni siquiera sabe escribir correctamente estas dos palabras técnicas. Supongo que sus conocimientos en la materia deben ser, igualmente, superficiales.

Si usted no ha entendido el significado de mi observación, respecto a la más que probable muerte del paciente, lo siento.

Lo siento, pero la verdad es que no lo entendí su observación (aún sigo sin entenderla) y me disculpo si lo he insultado. Para mí, el hecho de que un paciente se vaya a morir solo me hace ser mas meticuloso con las dosis de medicamento. Es todo.

Retomando la medicación de la inducción, esto hubiera hecho yo:

Previa oxigenación sin presión positiva y bajo presión tiro-cricoidea:

1.- Dosis de precurarización de Vecuronio, 1 mg IV
2.- Aumentar la dosis de Fentanilo (utilizada en el caso aproximadamente a 2 mcg/kg), a una dosis de 10 o 15 mcg/kg.
3.- Disminuría la bzd a una dosis ansiolítica/amnésica de 5 mg, que a su vez sería más segura.
4.- Vecuronio 9 mg restantes.

Con esto y en menos de 90 segundos se puede lograr:

1.- Quitar el dolor de la manera más segura.
2.- Intubar sin estímulo simpático importante.
3.- Adecuar el vecuronio a una inducción rápida, disminuyendo su tiempo de inicio de acción.
4.- Evitar el riesgo de hipotensión.

*de hecho, en el caso de tener acceso a Etomidato, cambiaría la BDZ por este; 20 mg IV, tras el bolo de fentanilo. Con el paciente precurarizado, los efectos mioclónicos del etomidato se evitan, evitando cualquier complicación.

¿que les parecen las opciónes?

 

[Skrei]

Dr. Skawman

*de hecho, en el caso de tener acceso a Etomidato, cambiaría la BDZ por este; 20 mg IV, tras el bolo de fentanilo. Con el paciente precurarizado, los efectos mioclónicos del etomidato se evitan, evitando cualquier complicación.

jenar

Probablemente no sea la opción más adecuda, pero le hago la siguiente pregunta ¿sabe, acaso con cuantos y qué fármacos de este tipo contaba el Equipo de Emergencias que atiende al paciente?. ¿Cuantos tipos y cuales, de relajantes, lleva (o llevaba) usted en su unidad asistencial?.

Hola de nuevo.

Quiero, antes quer nada, pedir disculpas si en algo os estoy fallando.
Escribo los detalles del caso entre guardia y guardia, muchas veces pasadadas 02:00 am
y no descanso bien.

La culpa es mía: Tal vez debiera presentar de otra manera el caso, diciendo, por ejemplo, cual es la situación y que tenemos disponible... para luego después hablar de lo que se hizo.
Es mi segundo caso en esta web y mi experiencia como ciber-exponente es limitadísima.

Para empezar por algún sitio ( antes de continuar * ) debo decir que nuestro arsenal terapéutico de mano es: ANALGESIA ) Fentanilo 2amp; Clururo Mórfico 2amp; Metamizol 2amp; Ketorolaco 1amp. SEDACION ) Midazolam 2amp; Etomidato 1amp; Propofol 1amp; Ketamina 1vial. BNM ) Succinilcolina 2amp Vecuronio 1vial.

La elección del fármaco, la dosis y la vía de administración son competencia - en mi servicio - del médico al mando. Bien es cierto que algunos llevan consigo una petaca de uso personal con algún otro fármaco [ Pej.: Esmolol ] que no nos suministra el servicio.. a esos nos atenemos.
Tenemos, claro está unas gúias farmacológicas y unos protocolos - muy bonitos - que se revisan con cierta regularidad ( De hecho.. el fentanilo, la ketamina, y alguno más que no recuerdo ahora - no quiero meter la pata - NO han estado de siempre y como este caso pone de manifiesto... otros como el roncuronio siguen sin aparecer )
Peero y créanme que esto es muy importante, la seguridad y la experiencia que cada uno tenga con el manejo de tal o cual fármaco es lo que al final decide su uso en un caso concreto.

Porqué se utilizó Fentanilo + Midazolam en lugar de Etomidato / Ketamina ?
Yo no lo sé. Nuestra experiencia con el uso del fentanilo asociado a midazolam es excelente

En cuanto a los paralizantes y su uso a dosis defasticulantes, los " cebados " , etc.. han sido discutidos ampliamente en el servicio y son muy pocas las veces que lo he visto usar.

Como digo.. aquí se aprende.

No quero dejar pasar la oportunidad de reseñar, que para mí, intervenciones como la de samuelita (*) que se ANTICIPAN a lo que viene, son las mejores.

(*)

Llegamos al minuto 35...con control del incidente...la ventilación por medio de crico, vías venosas, reposición agresiva con fluídos y control de la analgesia y sedación del paciente...monitorización controlada...
Skrei, comentas que el tórax estaba todo quemado...expande bien??..

http://www.e-mergencia.com/foro/member.php?u=61230

 

[samuelita]

Hola de nuevo.

Quiero, antes quer nada, pedir disculpas si en algo os estoy fallando.
Escribo los detalles del caso entre guardia y guardia, muchas veces pasadadas 02:00 am
y no descanso bien.

La culpa es mía: Tal vez debiera presentar de otra manera el caso, diciendo, por ejemplo, cual es la situación y que tenemos disponible... para luego después hablar de lo que se hizo.
Es mi segundo caso en esta web y mi experiencia como ciber-exponente es limitadísima.

Bueno...yo antes de continuar...ya que has comentado esto...ya sabes cual es mi opinión al respecto...pero creo que si lo plasmo aquí, estoy segura que la gran mayoría de los habitantes de la web, pensarán igual que yo...
Creo que haces una exposición increíble de los casos, narras y relatas los hechos con tanta precisión que es fácil imaginar que uno estuvo allí...creo que tienes capacidad de fascinar con tanta exactitud...esos tiempos, esos hechos, sensaciones y todo lo que acompaña a la exposición brillante que haces...Creo que es un esfuerzo impresionante y es una pena que no sea valorado de la misma manera por todos...pero como he comentado antes...estoy segura que la inmensa mayoría piensa que tu manera de exponer el caso es excelente, lúcida, científica, clara, precisa y ante todo muy humana...ENHORABUENA..

Peero y créanme que esto es muy importante, la seguridad y la experiencia que cada uno tenga con el manejo de tal o cual fármaco es lo que al final decide su uso en un caso concreto.

Porqué se utilizó Fentanilo + Midazolam en lugar de Etomidato / Ketamina ?
Yo no lo sé. Nuestra experiencia con el uso del fentanilo asociado a midazolam es excelente
Como digo.. aquí se aprende.

Creo que varios estamos de acuerdo con eso... ...continuémos pues aprendiendo..

No quero dejar pasar la oportunidad de reseñar, que para mí, intervenciones como la de samuelita (*) que se ANTICIPAN a lo que viene, son las mejores.

...bueno...pero se expande o no??....

Un saludo..