Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

DUE_bokeron

e-mergencista experimentado
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

He leido de lejitos y ahora veo esto algo confuso.... ¿en el caso original que te han puesto hablan del mismo tiempo de respuesta y de inicio del incidente? Me parece poco tiempo para que se hable de hiperkalemia por aplastamiento...

Por otro lado, una observación: Durante la RCP con víctima intubada, se debe ventilar de 8 a 10 v.p.m.

salu2

cierto lo de las 8-10 ventilaciones por minuto y no 12, sorry.

en cuanto al tiempo, el primero que no quedó muy satisfecho con el caso en general soy yo, por eso el hecho de trasladarlo aquí para su debate...

bueno prosigamos..(si alguno de los datos que doy de ahora en adelante es poco lógico, háganmelo saber ya que estoy presuponiendo datos....)
 

DUE_bokeron

e-mergencista experimentado
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

el paciente recuperó actividad eléctrica con pulso tras 20 minutos de RCP-A...queda totalmente liberado tras unos 45 min.

A---> IOT conectado a ambumátic a 12rpm, FiO2 de 1

B---> al retirar el bloque que ocultaba al tórax durante la RCP vemos que el hemotórax derecho no se levanta, existiendo timpanismo a la percusión, distensión yugular homolateral y desviación traqueal contralateral, enfisema SC y silencio a la auscultación, datos que nos evidencian de la existencia de un neumotórax a tensión(la PCR -tras los post anteriores, contradiciendo a la instructura del caso, ahora me interesa darle más realismo al caso- se debe a este neumotórax), con lo cual lo tratamos descomprimiéndolo con abocatch 14 G en 2º EIC, linea media, añadiéndole sellado con una válvula de hemlich y fijándo ambos al tórax.Tras ésta maniobra recupera amplitud torácica similar en ambos hemitórax y se ausculta murmullo vesicular en ambos. Sonidos cardiacos conservados,venas yugulares no distendidas.
Uno de los bloques tapaba el MSD y parte del hemitórax derecho, en la palpación del tórax presenta "signo de tecla" en dos costillas (7ª y 8ª, tercio medio) lo que nos hace sospechar de que están fracturadas, mantendremos la estabilización ventilatoria mediante la ventilación asistida.

C---> se han canalizado dos VVP de 14 y 16G en ambos miembros superiores (para el siguiente caso con estas características tendremos en cuenta las yugulares :grin:)
pulso radial + y lleno en ambos MMSS, siendo - en los inferiores. FC a 120 lpm rítmico.TA ahora de 110/60. Relleno capilar de 1 seg aprox. en MMSS, siendo mayor en MMII, éstos, últimos en rescatarse presentan piel pálida con livideces, se aprecian lesiones eritematosas y edemas no depresible, mayor en MID, en MII presenta deformidad a nivel del 1/3 proximal de la tibia con sangrado venoso en sábana.

Por ahora sospechamos de 2 fx de costillas y fx tibial, por lo que la pérdida de sangre solo por estas fracturas es de 700-1500ml, por lo que mantenemos perfusión de suero fisiológico por ambos accesos venosos.Intentamos subir y mantener PAM>90 mmHg

D--->pupilas isocóricas normorreactivas, glasgow no valorable por sedoanalgesia.

E--->se exponen resto de heridas, encontando heridas abrasivas y cortes que provocaron los cascotes del edificio al caer, cuando tengamos tiempos se lavarán, comprimiendo aquellas zonas que sangran y ocluyendo aquellas con pérdida de tejidos. cuando lleguemos a la uvi lo desnudaremos por completo y lo abrigaremos.


Medicación: tras analgesiar con fentanilo 1 mcrg/kg, sedamos con etomidato 0,2 mg/kg (lo cual nos dura 30-60 min, así cubrimos el trayecto al hospital) y lo relajamos con bolos de vecuronio de 0,05 mg/kgr.

Hemos comenzado a perfundir bicarbonato 1 mEq/kg, con ello pretendemos combatir la acidosis metabólica.

Colocamos SNG y SV, dejamos para el hospital el inicio del Manitol como diurético osmótico si no se logra una diuresis > de 75-100cc/h.

¿¿algo más de medicación??

No elevaríamos miembros, como mucho mantenerlos a nivel del corazón.
Por la regla de Wallace (aunque sea para quemaduras, ¿se podría usar para el cálculo de superficie corporal atrapada?) ha tenido 72% de la superficie corporal atrapada, recordemos: MMII completos, MSD completo incluyendo parte del tórax, y MSI.

Los MMII parecen tener complicada su viabilidad.

En cuanto al sind. compartimental local, es valorable el edema y la tensión en los miembros y la pérdida de pulso (aunque ésto último no es excluyente), por el estado del pte no podemos valorar el dolor espontáneo intenso, a la contracción activa y al estiramiento pasivo, parestesias, parálisis... en el hospital se encargarán de realizar fasciotomía antes de las 12 horas, incluso desbridamiento del tejido necrótico...

uf....-uh-.
 

daniel braier

e-mergencista nuevo
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

Leyendo tu reporte quisiera comentarte 2 cosas. Tiempo de evolución desde el accidente al arribo. Este dato nos permitiría evaluar mejor la causa de la arritmia,pero me atrevo a pensar que la causa real fue una hipovolemia grave secundaria a sangrado traumático. La capacidad de generar hiperpotasemia en el sindrome de aplastamiento EN MIEMBROS SUPERIORES es muy poco frecuente. Un muy difundido caso de Sme de aplastamiento ocurrió durante el recate de una víctima del atentado terrorista a la AMIA en Argentina. Sería interesante que nos digas cúal fue la respuesta del profesional a cargo del entrenamiento.
 

DUE_bokeron

e-mergencista experimentado
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

Hola Daniel, el tiempo que nos indican que hemos llegado al lugar es inferior a una hora, unos 30 minutos...descarté la hipovolemia ya que le comenzamos a pasar 1 litro de suero fisiológico nada más liberar miembros (comentábamos que sería mejor en vez de liberar los miembros para el acceso venoso periféirco desde las venas cefálica o basílica acceder sin liberarlos por la yugular..)
la instructora del caso creo que se centró demasiado en el sdrme por aplastamiento y lo que queria que resolviéramos era las complicaciones del mismo..
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

la instructora del caso creo que se centró demasiado en el sdrme por aplastamiento y lo que queria que resolviéramos era las complicaciones del mismo..
Pero para mi gusto su caso clinico está mal fundamentado y resulta incoherente. Es por eso que antes de una capacitación, todos los casos que se irán a presentar deben estar por escrito, revisados por el director del curso y deben contener las acciones específicas que se espera que el participante realice. 8)
 

DUE_bokeron

e-mergencista experimentado
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

Pero para mi gusto su caso clinico está mal fundamentado y resulta incoherente. Es por eso que antes de una capacitación, todos los casos que se irán a presentar deben estar por escrito, revisados por el director del curso y deben contener las acciones específicas que se espera que el participante realice. 8)

comparto su opinión, de hecho en un principio no era mi intención presentarlo a ustedes como caso práctico a debatir, sino sobre unas dudas concretas, a partir del caso vimos posibilidad de continuar nosotros desde el foro con el caso, por ahora el debate a dado algunos frutos interesantes para mi.
 

samuelita

Super Moderator
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

No elevaríamos miembros, como mucho mantenerlos a nivel del corazón.
Eso lo pregunté por lo que comentaste en el primer post....no entendía bien por qué elevabas los MMII....;)
Buen repaso le has dado...:mrgreen:

Lo cierto es que con un caso hipotético y dilucidando podríamos seguir y seguir...complicándolo, estabilizándolo, complicándolo, estabilizándolo.....Estoy de acuerdo con lo que comenta Skawman, el caso debería estar mejor fundamentado y con mayor coherencia, parece un caso más bien improvisado, para llevaros al terreno de la formadora, pero ahora eso tampoco podemos solucionarlo.

Por lo menos, entre la exposición inicial y la hipotética, le hemos pegado un repasito al tema y aclararado varias cosas. (a mí personalmente, me ha venido genial)

Gracias por tu tiempo y por la dedicación, DUE_bokeron...;)

Lo dejamos abierto y si surgen más dudas, por aquí andamos, no??..;)
 

Aquiles Ricardo Ortiz Blanco

e-mergencista activo
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

Hola!!!!
Bueno, ¿cuándo el paro ocurre por hipovolemia, no es más frecuente que sea en asistolia? Entonces un FV hablaría más a favor de otra causa.
Saludos desde La Habana, Cuba
ARO
 

Eguillor

e-mergencista nuevo
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

Estimados amigos, se recomienda no usar torniquetes, porque puedes complicar de alguna manera algunas arterias, que puedan estar ya comprometidas. La compreción sobre el lugar o antes de la zona afectada es lo recomendable, luego de hacerlo no mover las compresas que coloques al contrario, si aun hay sangrado incluye más, pues así no remueves la cuagulación que comienza ha formarse.
Un abrazo desde Uruguay
 

samuelita

Super Moderator
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

Estimados amigos, se recomienda no usar torniquetes, porque puedes complicar de alguna manera algunas arterias, que puedan estar ya comprometidas. La compreción sobre el lugar o antes de la zona afectada es lo recomendable, luego de hacerlo no mover las compresas que coloques al contrario, si aun hay sangrado incluye más, pues así no remueves la cuagulación que comienza ha formarse.
Un abrazo desde Uruguay
Hola Eguillor, bienvenido en primer lugar a la web...;)

Lo que comentamos en esta discusión sobre el torniquete, no es por supuesto con una finalidad hemostásica, sino para evitar que la mioglobina y otras sustancias tóxicas producidas por la citolisis del tejido muscular aplastado, pasen a la circulación (rabdomiolisis), por ello comentábamos la importancia de los tiempos de aplastamiento-liberación del área aplastada , torniquetes en el miembro/s afecto/s, previos a la reposición de fluidos...Y el torniquete en miembros catastróficos (casi amputados) previo a la amputación del mismo.


Un saludo.
 

jenar

Super Moderator
Miembro del equipo
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

Estimados amigos, se recomienda no usar torniquetes, porque puedes complicar de alguna manera algunas arterias, que puedan estar ya comprometidas. La compreción sobre el lugar o antes de la zona afectada es lo recomendable, luego de hacerlo no mover las compresas que coloques al contrario, si aun hay sangrado incluye más, pues así no remueves la cuagulación que comienza ha formarse.
Un abrazo desde Uruguay
Estimado Eguillor:

Gracias por intervenir y bienvenido. Tras leer tu post creo entender que no has leído los previos ni has comprendido muy bien el caso que expone nuestro forista. Te pido lo revises a conciencia y participes nuevamente.

Gracias y un saludo.
 
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