Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

DUE_bokeron

e-mergencista experimentado
Buenas a todos!
si se me permite, tras no encontrar un mejor foro que éste, quisiera exponer un caso (no real, sino en un ejercicio práctico) que atendí y del cual me surgieron varias dudas...parece ser que el caso era real, aunque lo fue complicando a medida que lo asistíamos

llegamos con la UVI movil a un derrumbamiento en el que encontramos a un único joven de unos 25 años atrapado con restos de muro que cubren los dos miembros inferiores y otros mas pequeños pero que cubren absolutamente los dos superiores. Pasamos a valorar, pte cosciente con vía Aérea expedita, se le coloca collarín cervical+inmovilización manual neutra y se adm O2 a alta concentración, con saturación previa de 90%, FC 135lpm. Al proseguir con la valoración hemos de retirar uno de los trozos de muro, ya que no permitía ver la movilidad del torax, se le coge una vía y se le va monitorizando (TA 90/50) pero cae la conciencia y queda en FV, se inicia SVA con compresiones torácicas, ventilación con ambú y 100% O2, adm. de adrenalina, atropina y amiodarona, además de pasarle volumen (SF a chorro) y se llega al segundo ciclo con el segundo choque a 360J, tras el que pasa a asistolia, continuando con maniobras de SVA hasta que la docente la por concluido el caso....

------achaca la PCR a la liberación del miembro superior y tórax tras retirar el bloque de pared por la hiperpotasemia que producimos...como tratamiento nos da el uso del torniquete antes de liberar el miembro-------

¿como haríamos uso del torniquete?¿durante cuanto tiempo?supongo que lo llevaríamos a cabo con un manguito de tensión superando la TAS...parece que también da buenos resultados la inducción a la hipotermia local del miembro ¿tenéis experiencia positiva en ello?

¿se puede producir una PCR secundaria a hiperpotasemia en tan pocos segundos tras liberar un miembro?

¿que os parece la actuación?

-intento corregir la hipovolemia con el SF a chorro, tendría que haber quitado de todas formas uno de los bloques para cogerle la vía, si hubiera querido dos vías, del mismo modo hubiera tenido que liberar el otro miembro

-si hubiera salido, se hubiera tratado con bicarbonato para cotrarrestar la acidosis metabólica (y tras la PCR también respiratoria), segun las guías de EPES(061-andalucía) la dosis para acidosis metabólica es (24-bicarbonato actual)x kg x 0,3, la mitad de la dosis en la 1ª hora y el resto en las siguientes 12h. en cambio si es en PCR sería 50 mEq c/10 min. ¿cual se usaría? no disponemos de valores gasométricos...

-para tratar la hiperpotasemia, (segun el manual de enfermería en emergencia prehospitalaria y rescate de ed Arán) proponen adm suero glucosado hipertónico con insulina cristalina para metabolizar el aporte de glucosa (1,5-2 UI por cada 10 gr de glucosa), ¿estais de acuerdo?

-para el traslado sonda vesical, elevación de miembros, valoración de pulsos, coloración y Tª, edema....

muchas gracias de antemano!!
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

El caso que planteas, hipotético o no, es bastante complicado, porque hay aplastamiento en las 4 extremidades más en tórax.

Lo recomendable es administrar líquidos i.v. antes de retirar el objeto que produce el aplastamiento, sobre todo en aplastamientos prolongados de más de 4 horas, aunque los síntomas se pueden presentar en situaciones de menos de 1 hora de evolución, que seria el caso que planteas.

Como comentas, se recomienda poner torniquetes en la extremidad afectada, durante poco tiempo, mientras se inicia la hidratación i.v. o bien frio local en el miembro afectado.

El desequilibrio metabólico, hipocalcemia, hiperkaliemia, es el que va a dar lugar a alteraciones del ritmo cardiaco.

En los casos de aplastamiento, se produce acidosis metabólica, pero la recomendación principal del uso del bicarbonato en estos casos es la alcalinización de la orina para prevenir la mioglobinuria.

Un saludo.
 

Cleobulo

e-mergencista experimentado
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

Como dice Belladona es un caso complicado, y pienso que ya que los cuatro miembros estan afectados la yugular superficial si es accesible seria una buena via periferica para infundir liquidos y bicarbonato. Por otra parte los torniquetes que se deben de poner no precisan superar la TA sistólica ya que lo que queremos evitar es el retorno venoso, así que su presión podira ser algo inferior a la sistólica
 

Aquiles Ricardo Ortiz Blanco

e-mergencista activo
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

Interesante realmente, parece que acá actuamos de forma un poco diferente, a nosotros nos han hecho mucho énfasis en evitar el uso del torniquete, aunque en este caso me imagino que lo que se quiere es, lejos de evitar hemorragia, disminuir el retorno venoso, también me imagino que ese torniquete hay que aflojarlo periódicamente para proteger el miembro, otra cosa que no entiendo es ¿por qué atropina en una FV, los protocolos dicen que epinefrina, defibrilación y amiodarona (y si no hay, lidocaína).
Saludos desde Cuba.
ARO
 

DUE_bokeron

e-mergencista experimentado
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

otra cosa que no entiendo es ¿por qué atropina en una FV, los protocolos dicen que epinefrina, defibrilación y amiodarona (y si no hay, lidocaína).
Saludos desde Cuba.
ARO
te pido disculpas ya que al intentar resumir el caso parece que administro todos los medicamentos a la vez, aquí, al igual que hayá, el uso de atropina está protocolizado para bradiarritmias y en PCR en asistolia y DEM <60lpm, tras la FV pasa a asistolia, y es cuando administro la atropina siguiendo el protocolo de SVA .

el uso del torniquete en este caso es para disminuir el retorno venoso, que ahora conlleva iones y desechos celulares, no es el uso poco recomendado y "más conocido" por el que se pretende disminuir el caudal de sangre arterial en hemorragias, la duración del torniquete es de poco tiempo, mientras se perfunde volumen

y el bicarbonato, se administra, entiendo tras la liberación, pero ¿antes de retirar los torniquetes? si estamos en extrahospitalaria y no disponemos de material para conocer niveles gasométricos, ¿en que dosis?

muy acertada la opción de pensar en la yugular externa como primer acceso venoso, al igual que la femoral si hubiera estado algún miembro inferior al descubierto..
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

y el bicarbonato, se administra, entiendo tras la liberación, pero ¿antes de retirar los torniquetes? si estamos en extrahospitalaria y no disponemos de material para conocer niveles gasométricos, ¿en que dosis?
La bibliografía que he consultado no aclara nada si el bicarbontao se pone antes de retirar los torniquetes, sólo mientras se rehidrata, pero siendo lógicos no creo que haya ningún inconveniente en poner bicarbonato un momento antes de retirar los torniquetes, para no encontranos de pronto con una subida brusca de potasio.
La dosis 1 mEq/kg de bicarbonato sódico i.v. lentos junto con 5-10 unidades de insulina rápida y 1-2 ampollas de Glucosa al 50 i.v. (Glucosmón).

Para la reposición de la volemia: 1,5 L/h.

Para la diuresis forzada: 50 mEq/ L de bicarbonato sódico con Manitol.

Ah, y muy buena idea lo de la yugular externa Cleobulo ;).

Un saludo.
 

Cleobulo

e-mergencista experimentado
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

En el uso de torniquetes hay que tener la precaución de que no tengan demasiada presión y mantenerlos poco tiempo, dado que hay también descritos casos de rabdomiolisis después de una isquemia prologada. Por eso y ya que lo que queremos es evitar inicialmente el renorno venoso, es interesante que la presión se inferior a la sistólica. De otro modo lo que podemos conseguir es agravar las lesiones.
 

samuelita

Super Moderator
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

Bueno, la sistólica según ha comentado DUE_boqueron, no supera los 90mmHg...por lo que tampoco van a estar muy apretados si la mantenemos por debajo de ésta...;)

En cuanto a la vía venosa de elección, estoy con Cleóbulo, en un paciente, que para más inri, tiene los dos miembros superiores aplastados, si encima colocamos los torniquetes, para evitar ese retorno venoso, la perfusión de volumen va a estar más que complicada...Por lo que las indicadas serían las yugulares externas, las intróseas, creo que también podemos descartarlas....por el estado de los miembros....:roll:

En cuanto a la velocidad de aparición de la hiperkalemia, ahora no recuerdo donde, pero he leído que dos horas tras el accidente pueden aparecer las arritmias por elevación del potasio (en cuanto localice la fuente, os la coloco aquí..;))

Due_boqueron, dices que la PCR, es por la hiperpotasemia, pero, con un aplastamiento torácico, yo no descartaría otras causas (esa tensión con esa frecuencia...) roturas importantes, trauma cardíaco cerrado, contusión miocárdica, hemoneumotórax, hemotorax masivo, taponamiento cardiaco......Hay muchos motivos por los que tras un aplastamiento torácico puede aparecer una PCR sin ser necesariamente la hiperkaliemia la causa...;)

Un saludo.
 

Cleobulo

e-mergencista experimentado
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

Muy bien samuelita la PCR sobretodo por lo precoz que supuestamente se ha producido, aunque precedida por una arritmia propia de la hiperpotasemia, puede tener otras causas y al menos hay que platearselas.
 

samuelita

Super Moderator
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

Unos enlaces:

http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/es/blastinjury-crush.asp

http://books.google.es/books?id=-bZQZQhitGYC&pg=PA1651&lpg=PA1651&dq=tiempo+de+liberacion+del+potasio+tras+aplastamiento&source=bl&ots=Do_Tkgm_vH&sig=8RkmrNG8h1nEc3zn03_xu3lMadU&hl=es&ei=Hib6SbbmK43AMoOEsMAE&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=8#PPA1651,M1

http://www.semicyuc.org/files/RCP_files/SVAT_09.pdf

http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=20965

http://new.medigraphic.com/cgi-bin/contenido.cgi?IDREVISTA=88&IDPUBLICACION=829&NOMBRE=Revista de Sanidad Militar

Por cierto...algunas preguntitas...
- Nivel de conciencia...dices que cae, pero desde dónde...;) (me refiero al estado inicial)
- Cuánto tiempo permanece aplastado hasta que llegais?
- De la analgesia tampoco has dicho nada, ni del aislamiento de la vía aérea...

No sé si es porque comprimiste el caso para que cupiese en un post en la otra discusión o es que está todo muy entremezclado....:roll:...pero no me aclaro muy bien con lo que has expuesto....:roll:

Bueno, al final, poco viable es....:roll:

Un saludo.
 

DUE_bokeron

e-mergencista experimentado
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

es cierto que comprimí el caso puesto que en un primer momento no era mi intención exponerlo como caso práctico sino debatir las dudas que me habían surgido, de todos modos iré contestando a lo que me pidáis en la medida de lo posible...

llegamos tras unos 20 minutos del derrumbe, el joven cuando llegamos se encuentra cosciente y orientado, con glasgow de 15, luego cae por debajo de 8, durante las maniobras de RCP se aisla la vía aérea con TET, adm. 12 ventilaciones por minuto con ambú y O2 100%.

aunque la PCR según la docente se poducía por la hiperkalemia, (la práctica era de SVA al atrapado, supongo que lo que quería resaltar era el tto del sindr. de aplastamiento) habría otras causas como bien indicais que provocarían la parada mucho antes, como pueden ser el neumotórax, taponamiento cardiaco, lesiones en vasos importantes...

como la PCR se produjo justo cuando empezábamos a valorar "la
B", no nos dio tiempo a administrar analgesia, pienso que se podría haber administrado fentanilo 1 mcgr/kg.

cortaron el caso muy pronto, supongamos que sale de la parada...continuemos con tratamientos y cuidados, ¿os parece?
 

DUE_bokeron

e-mergencista experimentado
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...dispuesto a contestarte Samuelita...:grin:
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

llegamos tras unos 20 minutos del derrumbe, el joven cuando llegamos se encuentra cosciente y orientado, con glasgow de 15, luego cae por debajo de 8, durante las maniobras de RCP se aisla la vía aérea con TET, adm. 12 ventilaciones por minuto con ambú y O2 100%.
He leido de lejitos y ahora veo esto algo confuso.... ¿en el caso original que te han puesto hablan del mismo tiempo de respuesta y de inicio del incidente? Me parece poco tiempo para que se hable de hiperkalemia por aplastamiento...

Por otro lado, una observación: Durante la RCP con víctima intubada, se debe ventilar de 8 a 10 v.p.m.

salu2
 

samuelita

Super Moderator
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El tejido muscular es muy sensible a la mortificación compresiva. Una presión de 40 a 60 mm de Hg durante 15 minutos puede dar inicio a cambios en nervios y músculos; si esta presión dura más de 4 horas, puede ocasionar una necrosis isquémica y rabdomiólisis. El daño celular producido en los músculos comprimidos desencadena al ser liberados una secuencia de hechos de repercusión general, cuya gravedad estará en dependencia del estado de salud previa del lesionado, de su desarrollo muscular, de la severidad y duración del trauma compresivo, de la temperatura ambiente, de la asociación con otras lesiones y de la precocidad y calidad del tratamiento médico impuesto.
http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol24_1_95/mil07195.htm

Sin embargo, en otras bibliografías se habla de tiempos de a partir de 1h en compresiones severas o 4-6h en compresiones moderadas....:roll:
Pronóstico:
Depende de tres factores:
- Duración de la compresión: Si es inferior a una hora, no suelen producirse lesiones definitivas, pero si es superior a cuatro horas, produce necrosis.
- Temperatura: El frío retarda la aparición de las lesiones.
- Cantidad de músculo afecto: Estará en relación con la cantidad de creatinina y mioglobina producida.
http://books.google.es/books?id=u2ohA5RsJhMC&pg=PA141&lpg=PA141&dq=tiempo+de+compresion+ensindrome+de+aplastamiento&source=bl&ots=RfcJAkBn_e&sig=J0FRwPESKabC0yjGqo_JQWLPY9A&hl=es&ei=Xf76SaiSAdSEtwfDofy7BA&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=10
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

Por eso digo, que 20 minutos de compresión serían suficientes para lesionar músculo y nervios que no hallan sido lesionados por la contusión inicial, pero insuficientes para producir una destrucción necrótica que liberara el potasio suficiente para producir una PCR.... ¿no?
 

samuelita

Super Moderator
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

Sip, por eso le pregunté el tiempo desde el accidente hasta la llegada de la USVA....;)
 

samuelita

Super Moderator
Respuesta: Síndrome de aplastamiento...a propósito de un caso

Bueno, supongamos pues que tras las maniobras de reanimación conseguimos sacarlo de la PCR....;)

¿Cuál es el estado del paciente? De sus lesiones....volvemos al ABC...
IOT, vías venosas?? Qué medicación lleva?? Ahora si, sedoanalgesia?? Qué porcentaje de superficie corporal permanece aplastada?? Viabilidad de los miembros??
Cuánto tiempo pasa hasta que lo sacamos...supongo que cuando entra en FV y posterior PCR se ha liberado el tórax, qué aspecto presenta?? auscultación?? Tonos?? (con 20 minutos de compresión, realmente me preocupa más ese tórax por lo que dije en mis post anteriores...:roll:)

¿como haríamos uso del torniquete?¿durante cuanto tiempo?supongo que lo llevaríamos a cabo con un manguito de tensión superando la TAS...parece que también da buenos resultados la inducción a la hipotermia local del miembro ¿tenéis experiencia positiva en ello?
Comentado el tiempo de compresión para la aparición de rabdomiolisis con todo lo que conlleva....haríamos entonces los torniquetes??
-intento corregir la hipovolemia con el SF a chorro, tendría que haber quitado de todas formas uno de los bloques para cogerle la vía, si hubiera querido dos vías, del mismo modo hubiera tenido que liberar el otro miembro
La opción de buscar otras vías venosas me parece más indicado en este caso, no solo porque haya que liberar los miembros superiores, sino también por el estado en el que los vamos a encontrar tras el aplastamiento.

se hubiera tratado con bicarbonato para cotrarrestar la acidosis metabólica (y tras la PCR también respiratoria), segun las guías de EPES(061-andalucía) la dosis para acidosis metabólica es (24-bicarbonato actual)x kg x 0,3, la mitad de la dosis en la 1ª hora y el resto en las siguientes 12h. en cambio si es en PCR sería 50 mEq c/10 min. ¿cual se usaría? no disponemos de valores gasométricos...
En cuanto al bicarbonato en la PCR:
http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=13276&highlight=bicarbonato
Otro enlace de interés:
http://books.google.es/books?id=Mr8F7T1x_08C&pg=PT208&lpg=PT208&dq=bicarbonato+en+aplastamiento&source=bl&ots=-0MkyhPczO&sig=fXjKS0BalxLR-qUEF1rvPPTy79A&hl=es&ei=Uxb7SZvHMtqwtgfd7szaBQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=8



para el traslado sonda vesical, elevación de miembros, valoración de pulsos, coloración y Tª, edema....
La elevación de miembros??
Supongamos que cuando se libera, aparece un síndrome compartimental, qué haríamos??...;)

Por el momento eso...así le pegamos un repasito...
 
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