Tómala Barbón.... hay que aprender a leer....
(sin alusión a nadie)
Pues este es un fatal (literalmente) accidente... ¿y la culpa de quíen es? Para mí no hay duda... La culpa es de quien cargó el medicamento.
Hace ya unos años (durante mi R1) apliqué Nalbufina como premedicación a un paciente programado para una cirugía menor... Instantes despúes el paciente comenzó a convulsionar para posteriormente hacer un paro respiratorio.

Controlamos la vía aérea, iniciamos benzodiacepina, monitorizamos... todo el mundo corrió y corrio...
¿porqué convulsionó? ¿porqué el paro respiratorio?
Muy Simple. Porque la ampolleta de Nalbufina es casi idéntica a la de la Succinilcolina. En esa ocasión no pasó a mayores, pero la culpa no fue de otra persona mas que mía.
Por más que le doy vueltas, recuerdo mi caso, y no me queda más que aconsejarle al novato que busque un buen abogangster.
¿Como evitar esto? Lo más fácil es leer el ámpula antes de abrirla, leerla mientras cargas el medicamento y leerla (¡sí, otra vez!) antes de tirarla. Esto me lo enseño un maestro después del incidente que les comenté y desde entonces y sin importar la urgencia del caso lo hago así, sistemáticamente, SIEMPRE.
Otras medidas útiles pueden incluir cajas que permitan separar el medicamento más peligroso del resto o marcar con etiquetas fluorecentes estos mismos medicamentos (que hasta un código de colores se puede implementar), pero eso de leer y leer y leer, me parece lo "más mejor".
Salu2