Manejo inicial de la fractura de pelvis: consenso británico

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Manejo inicial de la fractura de pelvis: consenso británico

PUBLICADO EL 24/01/2014 POR SEBASTIÁN MAYANZ EN TRAUMA
Las fracturas de pelvis graves se asocian a una alta mortalidad. La hemorragia es el principal factor contribuyente a esas muertes, por lo que sería beneficiosos si el manejo prehospitalario pudiera contribuir a minimizar esas hemorragias.
En las hemorragias externas de extremidades se ha logrado reducir la mortalidad utilizando torniquetes. Sin embargo, la hemorragia por fractura de pelvis es difícil de diagnosticar y el tratamiento inicial es difícil de evaluar. La mortalidad por fractura de pélvis no ha logrado reducirse a pesar de los avances médicos.
Los dispositivos de fijación pélvica son una alternativa simple a la fijación quirurgica y pueden ser utilizados en el ambiente prehospitalario. Los miembros de la Facultad de Cuidados Prehospitalarios del Colegio Real de Cirujanos de Edinburgo realizaron una revisión de la literatura para establecer recomendaciones sobre el manejo prehospitalario de la fractura de pélvis.




Recomendaciones
  • Si existe sospecha de lesión pélvica, se debe instalar precozmente un dispositivo de fijación. La sospecha se establece principalmente por el mecanismo del trauma compatible con fractura de pelvis, además de inestabilidad hemodinámica de causa no clara. El dispositivo permite la formación de un coágulo y debe ser aplicado precozmente (antes que los dispositivos de inmovilización).
  • El diagnóstico prehospitalario de la fractura de pelvis es difícil. Las maniobras de movilización manual de la pélvis tienen una baja sensibilidad (59%) y especificidad (71%), además de que pueden producir más hemorragia. Por lo tanto, la movilización manual de la pélvis ya no está recomendada. La fractura pélvica significativa podría descartarse si la pelvis está estable al examen, hay estabilidad hemodinámica y no hay compromiso de conciencia ni lesiones distractoras; estos pacientes no necesitan inmovilización pélvica.
  • No se puede recomendar un dispositivo de fijación pélvica en específico. Debe ser fácil de instalar y no producir más daño. Los dispositivos con mayor evidencia son el “SAM pelvic sling” y el “T-POD”.
  • Se debe realizar entrenamiento adecuado para evitar problemas de instalación. Existe evidencia que la instalación incorrecta no reduce correctamente la fractura. Estos errores se atribuyen principalmente a errores de instalación y no a fallas de diseño.
  • Las fracturas femorales asociadas también deben ser reducidas. Esta asociación es común y no hay evidencia que los fijadores de pelvis sean dañinos cuando existe fractura de fémur asociada. Si hay fractura de fémur se debe utilizar un dispositivo de tracción que no presione el anillo pélvico, porque puede aumentar la hemorragia.
  • El paciente no debe ser lateralizado para cambiarlo de inmovilización ni transportado en una tabla espinal rígida. Está documentado que lateralizar al paciente con fractura de pélvis puede producir más hemorragia, por lo que la movilización debe ser cuidadosa. Se debe utilizar una tabla tipo scoop.
  • El uso de fijadores de pelvis tiene riesgo de necrosis de la piel. Existen algunos reportes con esta complicación, por lo que se deben tomar las precauciones necesarias.
  • El fijador pélvico se debe instalar en contacto con la piel. La mayoría de los estudios sobre la presión que deben ejercer los dispositivos se realizaron en pacientes sin ropa. No se sabe si la utilización sobre la ropa logra una correcta estabilización de la pelvis.
  • El fijador de pelvis debería instalarse antes de la extricación. No hay evidencia que permita realizar una recomendación al respecto, pero resulta lógico pensar que la instalación temprana (si es posible) reduce el movimiento de fracturas inestables que eviten la formación de un coágulo efectivo.
Comentarios

Existen pocas guías basadas en la evidencia sobre este tema y por lo tanto se trata de un documento muy valioso. Se trata de un documento pensado para el ambiente prehospitalario, pero es también aplicable a cualquiera que realice el manejo inicial del paciente crítico (postas rurales, servicios de urgencia periféricos, etc.).

El principal llamado de atención de este documento es a plantearse el diagnóstico de fractura de pélvis en caso de mecanismo compatible e inestabilidad hemodinámica sin causa clara, aplicando el dispositivo de fijación precozmente. No deberíamos utilizar las maniobras manuales “clásicas” para evaluar la pelvis ni utilizar los dispositivos de fijación directamente sobre la piel.


Fuente



Enlaces relacionados:
http://www.e-mergencia.com/foro/f135/cinturon-pelvico-30406/
http://www.e-mergencia.com/foro/f135/angulo-cero-cinturon-pelvico-28289/
http://www.e-mergencia.com/foro/f135/como-estabilizar-pelvis-traumatica-12937/

Un saludo.
 
Respuesta: Manejo inicial de la fractura de pelvis: consenso británico

Interesante Gracias
 
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Hola:

Un pequeño apunte. En comentario, recoges la utilización del fijador sobre la ropa, mientras que el documento recomienda sobre la piel.

Documento interesante.

Un saludo
 
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Es un tema bastante controvertido, sobre todo si mezclamos consensos americano, europeo, brit{anico y canadiense.
Nosotros, tras discutirlo hace unas semanas, hemos decidido usar el cinturon pelvico ante sospecha de fractura de pelvis con inestabilidad hemodinamica confirmada o sospechada; lo que si es muy importante es no retirar nunca el cinturon fuera de quirofano, incluso si se confirma que no estaba indicado.
 
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Saludos...

He estado un tiempo sin visitar la página, así que estoy un poco fuera de juego. Os pido disculpas.

El tema este de la fijaciòn o nó de las fracturas de pelvis.., es - a mi entender - uno de esos en los que han de confluir el sentido común, la preparación, la experiencia y la dotación de material adecuada
todos juntos ó al menos en la misma maza/baraja, si preferís.

El paciente que ha sufrido un aplastamiento, una precipitación ó un impacto en la pelvis ( como en los atropellos ) ó cualquiera otro que presente una cinamática compatible... PODRÍA ser un paciente a considerar (+) durante la propia Valoración Primária. Sabemos que la " manipulación " de la pelvis con fines diagnosticos, arroja pocos datos y compromete la salud de nuestros pacientes; así que si tenemos los medios adecuados y la practica necesaria no veo inconveniente en utilizar nuestro Cinturón Pélvico. No me atrevo a adelantar porcentajes... pero seguramente estariamos moviendonos el el " por si acaso " mucho más que en positivo confirmado. Este paciente sufrirá de " Enfermedad Traumática Aguda " Término que se acuño hace tiempo y que me gusta más que el de PoliTrauma y REQUERIRÁ atención de URGENCIA en un hospital de Alto NIVEL

La Fractura CONFIRMADA del anillo pelvico Grave ( Doble Fractura, F con desplacamiento, Etc, etc.. ) es una situación de EMERGENCIA que raramente se presenta aislada.
Le acompañan, además de la susodicha Enfermedad Traumática ( shock, hemorragia, inestabilidad hemodinámica ) lesiones muy importantes neurológicas, abdominales, renales y... seguramente OTRAS lesiones alejadas de la zona pelvica pero de igual importancia.
Estos pacientes, yo creo, deben ser encuadrados en un grupo Rojo Intenso y nuestras acciones guiadas por el crono y el aviso/alerta "preospitalaria " de NIVEL 1.
Tengo mis dudas, si en estos pacientes... con pelvis catastróficas e inestabilidad hemodinámica el cinturón pueda jugar algún papel.
De todas formas, yo procuro seguir el siguiente consejo.: TRATA primero lo que MATA primero.

Luego está... el paciente con un indice de SOSPECHA ( basado en nuestra experiencia, la trayectoria, las clínica, etc, etc..) BAJO.
Aquí, es donde aún puedo visualizar la Colocacion PRIMOROSA del cinturón, bien centrado, correctamente colocado, a su altura, dinamométricamente mensurado Etc, etc... como una " practica " y refuerzo de seguridad. Habría que ver, con el tiempo, a donde nos lleva esto.(*) Quien tenga interés, que se documente a cerca de los collarines cervicales que también se las traen.

En resumen, la fijación defintiva de una cadera corresponde al especialista. La actuación en Emergencia - si es emergencia - está bien escalonada cuando trabajamos por la Vida, el Organo y la Función.
No veo justificado el mentenimiento del cinturón... días, por muy bonita que le salgan las placas. Y si así fuerta, serían de aplicación toodos esos cuidados sobre la piel y las movilizaciones que se vienen comentando.

En lo que estóy TOTALMENTE en desacuerdo, es en colocar el cinturón... y remitir al pacienta a su médico de cabecera.
Como tampoco, con los que piensan que es.: Coris Monspeliensis.
 
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El trauma pelviano hemodinámicamente inestable es un problema importante en la lesión traumática contundente o de alta energía. No ha sido alcanzado todavía un consenso en la literatura sobre el tratamiento óptimo de esta condición.
Se presentan los resultados de la Primera Conferencia de Consenso sobre Trauma Pélvico que se celebró en Bérgamo el 13 de abril de 2013. Una extensa revisión de la literatura ha sido llevada a cabo por el Comité Organizador y transmitida al Comité Científico y al Grupo Especial. Sus miembros fueron nombrados por sociedades italianas e internacionales de cirugía, cuidados intensivos, radiología, medicina de emergencia y ortopedia.


IntraMed - Artculos - Manejo del trauma plvico con inestabilidad hemodinmica


Gracias espero que sea resultante ;)
 
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No olvidemos que en la fractura de pelvis extrahospitalaria la prioridad es la hemorragia (C), no el hueso. La inmovilización con cinturón pélvico debe considerarse tratamiento de lesión que amenaza la vida, no como un tema ortopédico ni traumatológico, para eso ya habrá tiempo.
 
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