Le dolía " un harto", y luego se desmayó...
- Iniciador del tema Dr. Skawman
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Bueno, no se preocupen, que el marido escribió textualmente en la hoja de consentimiento informado... "no aceptamos transfusión de sangre o sus componentes"...
Continuamos...
La doctora X quiso hacer el USG antes de decidir hacer una LAPE (Laparotomía Abdómino-Pélvica Exploradora).
Se realiza USG Abdominal, nuevamente con vejiga vacía... Se aprecia líquido libre en cavidad abdominal... no se precisa cantidad... Se aprecia útero vacio, de 9 cm. aprox... Osea, y en resumen... que esperar las llaves no nos dice nada nuevo...
Continuamos...
La doctora X quiso hacer el USG antes de decidir hacer una LAPE (Laparotomía Abdómino-Pélvica Exploradora).
Se realiza USG Abdominal, nuevamente con vejiga vacía... Se aprecia líquido libre en cavidad abdominal... no se precisa cantidad... Se aprecia útero vacio, de 9 cm. aprox... Osea, y en resumen... que esperar las llaves no nos dice nada nuevo...
Antes de abrirle...
- ¿cuáles son los diagnósticos pre-quirúrgicos?
- ¿esperamos los paraclínicos o "manos a la obra"?
- ¿Opciones a la transfusión?
Ldoc_OGG
e-mergencista experimentado
Pues ahora si que la hemos hecho buena (y aún no me he repuesto del rottweiler)
Me explico: si al final es un accidente tubárico (embarazo ectópico) que no se detectó en su momento y encima se muere por shock hipovolémico por no poderla transfundir... van a llover citaciones judiciales como chuzos de agua en un temporal de los de aquí. Otra opción es la lesión intestinal o de vejiga yatrogénica (¿?), o la rotura uterina (con esa eco lo dudo)... u otro cuadro de abdomen agudo con sangrado intraperitoneal (eg. aneurisma de aorta disecante... y ahora que lo pienso... igual el ginecólogo se lleva una sorpresita). ¿ESA GINE A QUE ESPERA PARA METERLE EL TRANSDUCTOR VAGINAL? (seguro que está en otra caja con otra llave 
)Opciones: llamar al juez de guardia (a ver que nos cuenta), usar coloides (máx. 1500 ml) y cristaloides (hasta que aguante el body), drogas vasoactivas, cirugía ultraseca (como en los anuncios de TV), autotransfundir desde peritoneo (buscar a alguien que sepa hacerlo y esperemos que no tenga bichos). Y además, esta chica pide a gritos una vía central.
Víctor
Colaborador
Pues si Bella, era otra posibilidad, pero ya ves que no. Me sigo quedando con el acretismo y la rotura, aunque lo normal en el primer caso es que la hemorragia sea inmediata a la legra.
Otras posibles causas:
*- Coriocarcinoma.
*- Enfermedad trofoblastica gestacional (ETG).
*- Miometritis.
Boozeketeer
e-mergencista experimentado
En definitiva esta chocada, hay datos de irritacion peritoneal y semiologicamente hablando si parece por causa de una hemorragia secundaria a una yatrogenia. Al igual que bella me apego presuncionalmente a la ruptura uterina. Despues de todo no hablamos de algo tan poco comun (Por desgracia) ya que procedimientos como este son llevados acabo en ocasiones sin cuidado alguno y por personal inexperto
Tx. definitivamente hay que atender ese shock.. se me ocurre haemacell por no poder transfundirla por su religion ya que la solucion parece no estar funcionando. Apoyar la ventilacion con mascarilla a demanda para saturar rapidamente y controlar la hiperventilacion. Sedarla par tratar de controlar tambien la respuesta simpatica Fentanyl pero eso te lo dejo a ti gerardo que eres el experto
Tx. definitivamente hay que atender ese shock.. se me ocurre haemacell por no poder transfundirla por su religion ya que la solucion parece no estar funcionando. Apoyar la ventilacion con mascarilla a demanda para saturar rapidamente y controlar la hiperventilacion. Sedarla par tratar de controlar tambien la respuesta simpatica Fentanyl pero eso te lo dejo a ti gerardo que eres el experto
Boozeketeer
e-mergencista experimentado
En el USG no se tienen hallazgos de algunncuerpo en el endometrio por lo que una ETG no es posible, en cuanto al corio carcinoma.. por lo general manifiesta modificaciones en el cervix , mismas que no se detectaron en el TV... Una miometritis si podria ser condicionando el dolor agudo de la px pero no el estado de choque.
fte: williams de obstericia y dexeus tambien de obstetricia
daikiri
e-mergencista experimentado
Esta niña debería estar ya en la mesa de quirófano con un CIRUJANO, no creo que la Dra X resuelva nada en la intervención. Respecto a la transfusión que no podemos hacer, intentar cohibir la hemorragia lo antes posible (en quirófano, no buscando la llave del ecógrafo para una cosa obvia por la clínica), colocar cristaloides y coloides e intentar sobre saturar de oxígeno los pocos hematíes que le queden. El problema surgirá con un CID que si no la tiene ya la hará por hemodilución. ¿No se dejaría nadie nada dentro en ese fantástico legrado que le hicieron?
Como no entre ya a quirófano habrá que ir llamando al juez de guardia pero para explicarle el retraso indebido en la asistencia urgente que está haciendo la Dra. X
Como no entre ya a quirófano habrá que ir llamando al juez de guardia pero para explicarle el retraso indebido en la asistencia urgente que está haciendo la Dra. X
pues diré que alguien ya dió el diagnóstico, aunque nadie le ha hecho eco. Por cierto, nos hemos enterado que la paciente tuvo graves problemas de anorexia hace unos 5 ó 6 años; este dato nos lo dá la hermana gemela de la paciente, que acaba de arribar...
En fin... La paciente continúa polipnéica (aún con el O2 suplementario, SpO2 98%) y taquicárdica a 100 x'; la TA baja (80/60 mmHg), pero se mantiene gracias a 1000 cc de HAES 10% Y 1500 de hartman desde su ingreso (ingresa a quirófano una hora después de su llegada, 2:05 am).
Se induce para anestesia general inhalatoria (Atropina 400 mcg + 150 mcg + Diazepam 7mg + Vecuronio 4 mg + Etomidato 15 mg), IOT TET 7.0; Mantenimiento con sevorano en CAM 1.8%.
FC 110 x', TA 90/60, SpO2 100%, Ventilación mecánica controlada, 12 RPM. La doctora X al mando, le ayuda un pasante de medicina. Por insición media se llega hasta cavidad, encontrandose hemoperitoneo de 1500 cc...
En fin... La paciente continúa polipnéica (aún con el O2 suplementario, SpO2 98%) y taquicárdica a 100 x'; la TA baja (80/60 mmHg), pero se mantiene gracias a 1000 cc de HAES 10% Y 1500 de hartman desde su ingreso (ingresa a quirófano una hora después de su llegada, 2:05 am).
Se induce para anestesia general inhalatoria (Atropina 400 mcg + 150 mcg + Diazepam 7mg + Vecuronio 4 mg + Etomidato 15 mg), IOT TET 7.0; Mantenimiento con sevorano en CAM 1.8%.
FC 110 x', TA 90/60, SpO2 100%, Ventilación mecánica controlada, 12 RPM. La doctora X al mando, le ayuda un pasante de medicina. Por insición media se llega hasta cavidad, encontrandose hemoperitoneo de 1500 cc...
- con los nuevos datos ¿ya se imaginan de donde viene el sangrado?
- ¿cuál será el esquema de líquidos horarios para esta paciente? ¿alguna idea?
- inotópicos y/o vasopresores ¿sí o no? ¿porqué?
Ldoc_OGG
e-mergencista experimentado
Bueno, veamos que se puede decir a un experto en la materia. Quizás me voy a meter donde no me llaman (para los cálculos la chica pesa 45 kg):
Un saludo.
- La dosis de atropina me sale superior ¿? 0,02 mg/kg=0,9 mg.
- ¿Por qué benzodiacepinas? Y puestos a elegir ¿No es el diazepam más hipotensor que el midazolam? Dosis 0,1-0,2 mg/kg=4,5-9 mg
- ¿Por que etomidato? La ketamina estimula el sistema cardiovascular. como la dopamina (aunque más suave) Dosis de etomidato 0,2-0,4 mg/kg=9-18 mg y de ketamina 1-2 mg/kg= 45-90 mg.
- ¿Por qué vecuronio? Creo que el rocuronio, de acción más corta y no afecta al sistema cardiovascular (desconozco si a más o a menos), es mejor que el primero. Dosis de vecuronio 0,1-0,2 mg/kg=4,5-9 mg y de rocuronio 0,6-1 mg/kg= 27-45 mg
- Pérdidas 1500cc implica meter 1500 cc de coloide (coincide con el máximo posible) o 4500 de cristaloide (perdidasx3). La velocidad viene determinada por la tolerancia (que no haga fallo cardiaco).
- La droga vasoactiva de elección es la dopamina seguida de la dobutamina.
Aquí son las 8:20 am y no he dormido un carallo, así que lo siento si no estoy fino con las dosis y demás.- ¿Por qué benzodiacepinas? Y puestos a elegir ¿No es el diazepam más hipotensor que el midazolam? Dosis 0,1-0,2 mg/kg=4,5-9 mg
- ¿Por que etomidato? La ketamina estimula el sistema cardiovascular. como la dopamina (aunque más suave) Dosis de etomidato 0,2-0,4 mg/kg=9-18 mg y de ketamina 1-2 mg/kg= 45-90 mg.
- ¿Por qué vecuronio? Creo que el rocuronio, de acción más corta y no afecta al sistema cardiovascular (desconozco si a más o a menos), es mejor que el primero. Dosis de vecuronio 0,1-0,2 mg/kg=4,5-9 mg y de rocuronio 0,6-1 mg/kg= 27-45 mg
- Pérdidas 1500cc implica meter 1500 cc de coloide (coincide con el máximo posible) o 4500 de cristaloide (perdidasx3). La velocidad viene determinada por la tolerancia (que no haga fallo cardiaco).
- La droga vasoactiva de elección es la dopamina seguida de la dobutamina.
Un saludo.
Enhorabuena por estos estupendos casos que exponeis, yo generalmente los sigo desde labarrera pero en esto me lanzo a la piscina.
Con una hermana gemela por ahi andando, no habrá otro embrion ectopico por algún lado, perdondad si estoy diciendo alguna barbaridad pero me inicio en este mundo y he tenido una guardia horrorosa
Con una hermana gemela por ahi andando, no habrá otro embrion ectopico por algún lado, perdondad si estoy diciendo alguna barbaridad pero me inicio en este mundo y he tenido una guardia horrorosa
Boozeketeer
e-mergencista experimentado
Uy pues lo mismo que L_Doc.. metiendome en camisa de once varas y tomando en cuenta que esta totalmente fuera de mi liga lo voy a decir.... Por favor gerardo ten clemencia si la ca...labaceo.
Yo utilzaria coloides a una razon de 1500 de coloides ya que se ha visto que los cristaloides no han sido muy efectivos que digamos, espero esteo controle el estado hemodinamico de la preciosura y en cuanto al otro planteamiento pues me iria por vasopresores tratando de contrarestar la hipotension y no estimular mas respuestas simpaticas.
Yo utilzaria coloides a una razon de 1500 de coloides ya que se ha visto que los cristaloides no han sido muy efectivos que digamos, espero esteo controle el estado hemodinamico de la preciosura y en cuanto al otro planteamiento pues me iria por vasopresores tratando de contrarestar la hipotension y no estimular mas respuestas simpaticas.
EL_BARBARO
e-mergencista experimentado
...Dr Skawman....¿y....?...¿No hay más datillos por ahí...?...¿Qué pasó después?...
Saludos.
Saludos.
Que esta sorpresa de la hermana gemela estuvo buena... aunque desde el inicio ya lo sospechabamos... Ya lo dijo Ldoc no se cuantas veces... pero lo dijo... "hay un gemelo ectópico"
Lo primero que revisa la doc. X es la trompa izquierda y bingo... un ectópico tubárico roto... Sin aspirar, pinza el paquete tubarico y listo... ya no hay mas hemorragia.
la TAD se mantiene sobre 60 con los puros líquidos (transoperatorio: HAES 10% 1000 cc + Hartman 2000 cc), y la uresis es de 0.5 cc/kilo/hora... así que no se iniciaron vasopresores ni inotrópicos. Además, nos quedaba la duda del antecedente de anorexia aunque nunca se auscultó soplo cardiaco.
Los laboratoriales llegan con estos resultados:
Hb 8.8, Hto. 22% Plaq. 150,000... TP 13.5'' (95% de actividad), TPT 35/32''.
la TA de 90/60 mmHg, FC 95x' y SpO2 99%.
Termina la cirugía sin complicaciones; la emersión anestésica se dá por lisis de medicamento, así que no se revierte nada. Se extuba sin incidentes y se envía a recuperación para vigilancia, O2 suplementario y monitoreo contínuo.
En fin... creo que siempre hay que pensar en un ectópico roto en casos similares, aún con un atecedente de LUI... por cierto, ¿como se le llama a esto?
Ldoc_OGG
e-mergencista experimentado
Buen caso, Dr. Skawman, y bien llevado ("terrorífico"). En especial me alegro de que vuelva a haber casos gineco-obstétricos; ya sabes que soy de los que opina que debemos prestar una especial atención a las urgencias y emergencias de niños, mujeres y embarazadas; estamos demasiado aconstumbrados a ver a ancianos y adultos en general. Creo que hay una escasa formación e investigación específica, que siguen siendo colectivos vulnerables y que erroneamente son etiquetados de infrecuentes. También creo que existe un pensamiento extendido de "nunca me tocará a mi" o "alguien sabrá que hacer en esos casos". Un saludo
Hola... los diagnósticos ginecológicos son valederos... Embarazo Ectópico?... sin embargo considerar: ulcus peptico perforado?, y yo añadiria en paciente con perdida de peso, dolor abdominal, diaforética, polipneica, joven, una descompensación metabólica, Diabetes de reciente diagnóstico debutando en una Cetoacidosis diabética...por que no??... sin bien es cierto hay deficiencias, una glicemia capilar, y obviamente los signos vitales no me vendrian mal... 
Hola... los diagnósticos ginecológicos son valederos... Embarazo Ectópico?...
Marifer, se han ido valorando varias posibilidades a lo largo del post, se ha comentado exploración y pruebas complementarias. Al diagnóstico de la causa, rotura de embarazo ectópico tubárico, se llega trás confirmarse en quirófano.
Dr. Skawman, muy interesante, creo que al final todos pensabamos en el origen ginecológico, aunque Ldoc _OGG, ha estado especialmente clarividente.
Un saludo.
Víctor
Colaborador
Pues va ha ser que si es posible, dado el legrado previo:
https://encolombia.com/medicina/ginecologia/obstetricia51400placenta.htm
Caso 2.
Paciente de 39 años, G5P4A1 al IMI, el 3-02-00, por menometrorragia asociada a dolor hipogástrico, astenia y adinamia. 6 meses antes había tendio sangrado genital abundante que fue interpretado como aborto incompleto. Le realizaron legrado y el informe de patología, según la paciente, fue "mola". No tuvo controles ni seguimiento de bhCG. La paciente no planificaba. Se encontró mucocutánea. Ta: 120/70, FC: 94/min, FR: 20/min. Dolor a la palpación profunda en hipogastrio, sin masas ni signos de irritación periotoneal. Sangrado genital, útero en AVF aumentado de tamaño, de aproximadamente 14 cm, doloroso a la palpación, reblandecido, parametrios normales y fondos de saco libres. La ID fue HUA, ETG y síndrome anémico. La radiografía de tórax fue normal, la ecografía pélvica mostró un útero de 13 cm, con una cavidad endometrial ocupada por una masa fúndica, hacia la pared anterior de 5 x 4 x 4,5 cm compatible con mioma submucoso Vs mola. CH: sin leucocitosis, Hb: 7,8 mg7dl y prueba de embarazo positiva. Se transfundió 1 U, de glóbulos rojos empaquetados. A los tres días, presentó emésis en 2 ocasiones y dolor abdominal intenso, en hipocondrio derecho y epigastrio, asociado a sangrado genital. Se encontró álgica, con TA: 90/60, Fr: 24/min, FC: 96/min, hipoventilación pulmonar, aumento de perímetro abdominal y signos de irritación periotoneal. Se interrogó posible cuadro de colecistitis-colelitiasis y se realizó ecografía abdominal que mostró abundante líquido libre en cavidad y órganos abdominales normales. Posteriormente se encontró ingurgitación yugular, estertores basales en ambos campos pulmonares, abdomen distendido con francos signos de irritación peritoneal y T. V. con abombamiento del fondo de saco posterior, extremidades edema GIL. Se realizó ID de abdomen agudo, insuficiencia cardíaca congestiva y perforación uterina Vs. coriocarcinoma. Se inició monitorización invasiva con catéter central y apoyo inotrópico. Se realizó laparotomía exploratoria encontrándose ascitis 1500cc, estructuras viscerales normales, útero de 15 cm reblandecido en cara anterior y fondo, anexos e infundíbulos pélvicos normales, a la manipulación del útero presentó sangrado vaginal abundante, no fétido. Se tomó muestra de líquido peritoneal y con diagnóstico de ETG vs. miometritis, se realizó histerectomía total abdominal.
Por cierto, al hilo del acretismo, os pongo un interesante artículo:
vicente roca
e-mergencista experimentado
¿No parece mucha sangre para un ectópico?
Por lo demás el caso muy bueno. Muy bien llevado, Dr Skawman y bien resuelto Ldoc_OGG
- Estado