Electromancia nº72

[Elier CG]

Buneo no sabia que exitieran metodos manuales de oximetria....ji,ji...sigo sin ver claramente las P....pero pudiera ser una FA como dice el jefe con un BAV de 3er grado...el grado de hipertrofia producido por el digitakl aseguraria un buen volumen sistolico que mantenga el gasto?????.....

 

[ZaTT]

Solo un apunte Zatt...

Una cosa es la intoxicación y otra la impregnación...En la impregnación es donde vemos la cubeta digitálica...

Enlace de interés...

Tienes toda la razon samuelita

 

[Palas Atenea]

Al fin me he decido a participar en esta sección, la verdad es que no he participado antes por miedo a meter la pata, la electrocardiografía me gusta, pero no es mi fuerte.

En fin sin más preámbulos voy a exponer mi teoría, Existen cuatro tipo de arritmias frecuentes en la sobredosis de digital:

- taquicardia auricular paroxística con bloqueo
- taquicardia con disociación auriculo-ventricular
- bloqueo sinusal.
- bloqueo auriculo ventricular.

Los dos primeros quedan evidentemente descartados por ser el ritmo claramente bradicárdico.

Si admitimos que hay ondas P, hay un bloqueo de primer grado, pero lo que no cuadra es que luego falten varias ondas P, y los QRS, que siguen sin ondas P, no son lo suficientemente anchos como para ser considerados un ritmo de escape nodal.

Ahora bien y si se tratara ¿de un bloqueo sinoauricular de segundo grado ?

Existen dos tipos de bloqueos sinoauriculares de segundo grado:

el tipo I, retraso creciente de la transmisión sinoauricular hasta que falla por completo una acción cardiaca ( la pausa es más corta que dos intervalos PP)
el tipo II, ausencia repentina de una o más acciones cardiacas, bloqueo de la transmisión sinoauricular ( pausas mayores que uno o más intervalos PP).

Pues bien mi teoría es que se trata de un bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo 1

 

[ZaTT]

Respuesta tonta de las mias...bueno, pregunta mas bien.

Si fuese un bloqueo SA del tipo que sea no veriamos en algun momento una pausa compensandora ya que no "funciona" el nodo sinusal??.

Es decir, quitando los ESV tenemos QRS ritmicos y no consigo ver la pausa compensadora.

Fuente --> https://abcecg.tripod.com/ebsa.html

A no ser que quizas se plantee un bloqueo SA de 3 grado pero no lo veo asi de primeras...

 

[Yogui]

Para saber si existe bloqueo SA es necesario medir intervalos P-P, cómo bien dice Zatt se verían pausas entre latidos con intervalos P-P variables, pero existen ondas p en este ecg ???? si comparamos los latidos de la tira de ritmo con la onda pulsátil que se detecta en el saturímetro, son ondas p o qrs ???

Recordar también que estamos ante un paciente con FA crónica, y que en principio no deben verse ondas p

Se trata de identificar posible ritmo con qrs habituales, los qrs anormales y si puede existir algún otro transtorno

 

[Julio Testi]

Mirando la tira de ritmo parecen existir 3 morfologías diferentes de QRS. Podrían ser los 2 últimos complejos latidos de fusión? ... en ese caso ...

 

[marckux]

Recordar también que estamos ante un paciente con FA crónica, y que en principio no deben verse ondas p

Bloqueo sinoauricular de 3er grado o fibrilación auricular con bloqueo AV de 3er grado. Por los antecedentes que comentas me inclinaría por lo segundo, pero francamente, no encuentro la manera de diferenciarlo en este electro.

 

[Yogui]

Otra ayudita. A las pocas horas hizo este otro ritmo y el resto de dias mantuvo los latidos que se ven al final de la tira.

Con todos los datos podéis hacer un resumen del ritmo de base del paciente y posibles alteraciones observables ????

Venga, y terminamos

 

[marckux]

En el nuevo trazado observo una fibrilación auricular que durante un intervalo de 6 segundos conduce a ventrículo con aberrancia dando una morfología de QRS de bloqueo completo de rama izquierda del HH. Por este motivo reinterpreto el primer ECG:
Fibrilación auricular con bloqueo auriculoventricular completo y ritmo de escape nodal a 37 lpm con contracciones ventriculares prematuras frecuentes que durante los primeros 7 segundas configuran un ritmo bigeminado. El ritmo de escape nodal se conduce con aberrancia. El pulsograma que se ha dibujado con mano alzada es lo que se denomina pulso alternante que se observa en el bigeminismo (entre otras situaciones).
El paciente tiene una FA crónica de base. El resto de alteraciones electrocardiográficas se explican por una intoxicación digitálica.
¿Hablamos del tratamiento de este paciente? Me parece un tema polémico que tiene mucha chicha.

 

[Yogui]

Bueno, concretamente, a esta paciente no se le puso absolutamente nada, totalmente asintomática,estuvo ingresada varios dias y posteriormente se le dió el alta. Es verdad, que si hubiera que acelerarle la frecuencia cardiaca, el tratamiento difiere de lo habitual, pero no fué el caso.

Venga, nadie más va a concretar nada ??

Como se nota que no está la desaparecida

 

[ZaTT]

Perdon, no pude estar antes entre estudiar y guardia ayer.

Tal como dijo el compañero ya se puede distinguir en la ultima tira el caracter arritmico de la FA y mas ondas P que al principio que costaba verlo muchisimo en el primer ECG.

La verdad que no entendi muy bien cuando pusiste la curva de pulso y lo acaba de relacionar de comentar el compañero como pulso alternante. No lo conocia hasta ahora.

Y un caso muy interesante y mira que estos ritmos tan lentos a veces me confunden mucho pero sigo manteniendo el diagnostico que hize en su momento, basicamente era FA cronica + bloqueo AV 3 grado + Bigeminismo.

Que poquitos hemos estado en este electro, que andaran haciendo los compañeros/as que nos abandonan

 

[Yogui]

No entiendo, FA y más ondas p que al principio ?????

 

[ZaTT]

No entiendo, FA y más ondas p que al principio ?????

jeje quiero decir, que me he explicado mal, que se ven mejor las ondas P en esta ultima tira que en la inicial que andabamos recuerdo haber si las veiamos o no.

Espero se entienda mejor ahora.

 

[Julio Testi]

jeje quiero decir, que me he explicado mal, que se ven mejor las ondas P en esta ultima tira que en la inicial que andabamos recuerdo haber si las veiamos o no.

Espero se entienda mejor ahora.

Es incompatible tu dx. de FA con la presencia de ondas P ...

 

[ZaTT]

Cambiare ondas P por ondas rapidas de fibrilacion debido a la arritmia y la perdida de ondas P como tal por una actividad auricular exagerada y disfuncional generando una linea basal "caotica" en el ECG.

Es verdad, es una fea costumbre que tengo de buscar las ondas P en el contexto de una FA y como tal no las hay.

 

[ZaTT]

Vaya silencio no??

 

[Yogui]

Bueno, como no hay más opiniones, esta tarde lo comentamos

 

[Yogui]

Vaya, vaya, entre que Elier tiene problemas de conexión, Mª Luisa está en busca y captura por la Guardia Civil, y el resto que ha descrito ondas y luego se han quitado de en medio, estamos apañados.

Entiendo que este ecg se vé mucho más fácil cuando has tenido a la persona monitorizada varios dias y has visto toda la evolución, por eso he intentado daros el mayor número de datos posibles.

Cuando se atiende a pacientes que están desarrollando arritmias ocasionadas por la digital , hay que vigilar varias situaciones:

- Bradicardias, cuando la fc previa era alta (posibles bloqueos SA o AV)

- Taquicardias, cuando la fc previa era normal (posibles taquicardias auriculares, nodal, ventriculares)

- Regularidad inesperada en el ritmo de un paciente con ritmo previo irregular (posible bloqueo av completo con ritmo de escape nodal en paciente con FA)

- Ritmo irregularmente regular, por posible bigeminismo, entre otros.

 

[Yogui]

En este caso, el ritmo de base del paciente era una FA crónica, en el ecg y en la tira de ritmo adicional se observan al final latidos con qrs estrecho e irregulares entre si (se ve mejor en la tira de ritmo última), quizás con una tira de ritmo más larga se hubiera visto más claramente.

Al principio, lo que estuvimos observando es si esa onda que precedía al qrs ancho (señalada en rojo) era una onda p o un qrs, evidentemente en un paciente con FA crónica no es previsible ver ondas p, pero no será la primera vez que revierten espontáneamente al cabo del tiempo y vemos ondas p. Pero al comparar la onda de saturimetro con los latidos se aprecia que esa onda en el e.c.g. se corresponde con la eyección de un volumen de sangre comparable al de un latido normal, y que por lo tanto no puede ser una onda p (contracción auricular), posteriormente, sin dar tiempo a que el ventriculo se recupere de la diástole, aparece un qrs ancho y anticipado, que origina una onda de inferior tamaño en el saturímetro, ya que no ha dado tiempo a llenarse de sangre el ventriculo y expulsar un volumen aceptable. Este suceso se repite 3 veces y predominó durante varios dias en la paciente.

 

[Yogui]

Están claras las extrasistoles ventriculares y los dos últimos latidos son del ritmo de base, pero los señalados en rojo probablemente sean debidos a conducción de las auriculas a los ventriculos con
¿ bloqueo de rama derecha puntual ? , ver morfologia en V1, eje derecho, aunque no sé si tiene explicación, porque aberrancia en la conducción a esa frecuencia, ...........

Otra opción, quizás más rara aún, sería que se tratara de un ritmo nodal (intervalo entre latidos ritmico) , pero entonces tendría que haber bloqueo av completo con ritmo de escape, pero sería transitorio porque luego el paciente sigue con su FA irregular, y además un latido nodal acompañado de otro ventricular, que raro no??

Es decir, de este ecg lo más complejo de descifrar sería de donde viene ese latido, aunque tampoco tenga mucha trascendencia