Electromancia 45

[Víctor]

Reversión farmacológica a ritmo sinusal, con adenosina.

 

[vicente roca]

Reversión farmacológica a ritmo sinusal, con adenosina.

y con repercusión hemodinámica, chispazo a baja carga (50-100 jl).

 

[Elier CG]

Reversión farmacológica a ritmo sinusal, con adenosina.

Bueno y no probaria con vagales primero o me me ahorro las molestias y le administro la Adenosina....

 

[Héctor Elzier CG]

Pues asi es..

El tratamiento de elección es Adenosina...

¿O no??

 

[Dr. Skawman]

Bueno, tal parece que esto ha llegado al final. Como esperado, un caso no muy rebuscado pero fácil de leer en la tira y sin mas ni mas... llegando a un diagnóstico electrocardiográfico certero.

CASO Y DIAGNÓSTICO ECG:

Caso: Varón de 69 años, HTA bien controlada (IECA), que acude con sensación de palpitaciones de aproximadamente una hora de evolución. No disnea, no dolor torácico. TA: 130/80 AC: rítmica a 160 lpm aproximadamente. Se le realiza ECG.
Se trata de una taquicardia supraventricular por reentrada intranodal. Viendo la frecuencia, ritmo y tamaño del QRS, podemos deducir que se trata de una taquicardia regular de QRS estrecho a 160 lpm aprox. Definimos QRS estrecho a aquel que mide menos de 0,12 segundos y QRS ancho cuando es mayor a esa cifra. La taquicardia por reentrada intranodal es la TSV más frecuente (60%). La relación AV es 1:1. Se debe a un circuito de reentrada confinado al nodo AV. La onda P en este caso se ve inmediatamente después del QRS aunque en la mayoría de los casos no es visible por estar inmersa en él. Tiene comienzo y final brusco y la reentrada se suele iniciar tras una extrasístole supraventricular. La frecuencia cardiaca ventricular es igual a la auricular (120-200 lpm.)
Las taquiarritmias pueden diferenciarse según criterios fisiopatológicos (diferenciando el lugar en el que se producen) o según la anchura del complejo QRS (QRS estrecho o ancho.) Esta última clasificación es de mayor utilidad clínica pues condiciona la actitud a seguir y el tratamiento. El tamaño del QRS nos orienta hacia el origen de la taquicardia:

• QRS estrecho (menor de 0,12 seg): su origen siempre será supraventricular (auricular o en el nodo AV).
• QRS ancho (mayor de 0,12 seg): su origen puede ser:
  • Ventricular: Por ejemplo taquicardia ventricular.
  • Supraventricular conduciendo por una vía accesoria anómala.
  • Supraventricular en presencia de bloqueo de rama (a veces no existe imagen de bloqueo de rama en el ECG basal previo a la taquicardia, y éste se manifiesta en el contexto de dicha taquicardia).

Los diagnósticos diferenciales habrá que realizarlos con las siguientes taquicardias de QRS estrecho:

• Taquicardia sinusal
• Taquicardia auricular o de foco ectópico: el impulso se genera en un foco auricular y conduce a través del nodo AV pudiendo bloquearse a este nivel. La frecuencia auricular es menor de 240 lpm y la ventricular depende del grado de bloqueo AV que se produzca. Hay ondas P que preceden al QRS pero son de morfología no sinusal (PR diferente, eje de la P diferente).
• Taquicardia auricular multifocal: varios focos ectópicos auriculares, ondas P previas diferentes entre sí (al menos 3 morfologías diferentes), arrítmicas..
• Taquicardia supraventricular de reentrada por vía accesoria (ortodrómica) o reciprocante. Relación AV 1:1 (no hay bloqueo AV). La despolarización de aurículas a ventrículos se realiza por nodo AV volviendo de ventrículos a aurículas por una vía accesoria. Las ondas P generalmente son identificables en el segmento ST o en la onda T del ECG.
• Flutter auricular: taquicardia contenida en la aurícula que se caracteriza por la presencia de ondas F de flutter.
• Fibrilación auricular (ya explicada).

MANEJO:

Se trata de una taquiarritmia bien tolerada. Podemos intentar los primeros pasos a nivel de Atención Primaria siempre que exista la posibilidad de monitorización ECG (imprescindible).
En el manejo terapéutico de urgencia de las taquicardias regulares de QRS estrecho da igual el origen de la taquicardia, ya que cualquier medida que actúe frenando el nodo AV podrá cortar las que utilizan este nodo en el mecanismo de mantenimiento de la taquicardia (intranodales y de reentrada) y disminuirá la respuesta ventricular en las de origen auricular (permitiendo el diagnóstico al apreciar la actividad auricular).
Mecanismos para frenar la conducción AV:
· 1er paso:
o Maniobras vagales: producen bloqueo o enlentecimiento de la conducción AV por aumento del tono parasimpático. Se pueden realizar junto con fármacos intentando sumar los efectos. La más eficaz es la maniobra de Valsalva (soplar contra una resistencia fija). Le sigue el masaje del seno carotídeo izquierdo (paciente en decúbito supino y sin almohada, realizando compresión contra la columna vertebral durante 5 segundos, en el punto más alto de palpación de la arteria carótida en el cuello). Esta última maniobra deberá ser evitada en pacientes con patología arterial carotídea conocida, o sospechada por la existencia de soplo carotídeo.
§ Aunque su efectividad puede ser baja, sus escasos efectos secundarios la convierten en un primer paso obligado ante toda taquiarritmia. En las taquicardias como las de este caso en las que el nodo AV está implicado en el mantenimiento de la misma, pueden hacer desaparecer la taquicardia; en las taquicardias cuyo origen es superior al nodo (fibrilación, flutter, taquicardia sinusal, taquicardia auricular) no las hace desaparecer pero puede enlentecer la frecuencia ventricular.
· 2º paso:
o Medidas farmacológicas: verapamilo y trifosfato de adenosina. (ATP) Los dos muestran una eficacia prácticamente igual (alrededor del 90%); en el caso de la atención primaria quizá sólo dispongamos de verapamilo, por lo que ésta sería la medicación a utilizar siempre que no exista hipotensión, insuficiencia cardiaca o tratamiento concomitante con otros inotropos negativos. En caso de que exista alguna de estas contraindicaciones deberíamos considerar tratamiento con ATP o cardioversión eléctrica según el grado de repercusión clínica o hemodinámica. En este caso intentaríamos primero las maniobras vagales y si no fueran efectivas podríamos iniciar tratamiento con verapamilo mientras organizamos derivación urgente a centro hospitalario.

 

[Dr. Skawman]

Unos adjuntos... espero sean de utilidad.​

fuente: https://www.doyma.es/sesionesclinicas/Modulo1/Sesion1/desarrollo_caso5.htm​

 

[Víctor]

Bueno y no probaria con vagales primero o me me ahorro las molestias y le administro la Adenosina....

Primero vagales, pero se supone que ya se las habíamos hecho de cara al dtco.

 

[Yogui]

Pues yo también era de la opinión del flutter. Lo del descenso del st imagino que es una pequeña isquemia por la taquicardia y la amputación de R en precordiales puede ser debido a mala colocación de electrodos, infarto septal...........

Y el QT largo????????

 

[Víctor]

...Lo del descenso del st imagino que es una pequeña isquemia por la taquicardia...

No exactamente; las altas frecuencias alteran la repolarización ventricular en el EKG, pero sin existir una isquemia real subyacente.

 

[Dr. Skawman]

Pues yo nunca ví una onda F franca (imágen de dientes de sierra) y en cuanto al ST dudoso y sin clínica relacionada, lo mejor es aplicar las vagales/medicamento y volver a tomar el ECG ante la duda de un SCA ¿que dicen?

 

[Yogui]

Tienes razón Victor, lo había olvidado

Es verdad que no se ven ondas f en dientes de sierra, pero en muchas ocasiones no se distinguen, sobre todo a frecuencias altas como en este caso, y cuando abrimos el ecg con maniobras vagales o adenosina se distinguen muy bien, yo creo que más bien las hemos supuesto, y sobre todo por la frecuencia de la taquicardia.

 

[Dr. Skawman]

¿Alguien tiene un ECG similar, donde se cuente con un segundo ECG "abierto"? Quizá esto nos "abra" el panorama de lo que se explica...

¿Quizá para Electromancia 46?

 

[Elier CG]

Bueno ya esta el pastel comido y ahora quien pone algo mas ....

entosces tenemos una TPSV...y despues de un rato de maniobras vagales le damos un toque con adenosina...y ya esta...

bueno y quien le pone el cascabel al gato...el proximo...

 

[maria luisa A. M.]

Que pasa ? , menudo silencio teneis , os pasa algo chicos ? . Venga , que alguien se anime , Víctor y Yogui , venga !! poner alguno que tengo sd de abstinencia .

Un besillo a todos !!

 

[Yogui]

No, no, no, que luego nos dejas tirados con las Oposiciones.............

 

[Yogui]

A ver si busco alguno mañana

 

[maria luisa A. M.]

No, no, no, que luego nos dejas tirados con las Oposiciones.............

Ya pasó todo , ya no os dejo más (hasta dentro de 2-3 años ) , ya me acordaré de tí en enero o febrero , jeje !! .

Un besote guapo , que os he echado muchoooo de menos !!

 

[maria luisa A. M.]

A ver si busco alguno mañana

Mañana desde la guardia estaré pendiente de que lo cuelgues , no me hagas sufrir mucho , e.d. , que lo pongas pronto , vale primor ? .

 

[vicente roca]

Que alguien anule la búsqueda!!!!
ERIEs vuelvan a sus bases:

Yogui y Mª Luisa HAN APARECIDO!!!

 

[Julio Testi]

Alguien tiene experiencia con el uso de amiodarona en casos cómo éste (... o sea fuera de sus indicaciones formales, a saber arritmias ventriculares - con peligro de vida - o FA particularmente la que ocurre durante IAM)? En mi experiencia parece segura en una TPSV (particularmente CUANDO NO SE PUEDE DESCARTAR VIA ACCESORIA, donde VERAPAMILO, BETA BLOQUEANTES Y DIGOXINA PUEDEN SER PERJUDICIALES) SALUDOS