En la útima Guardia Fibrinolisé un IAM anterior en domicilio tenia un tiempo de evolución de 30 minutos . En la ambulancia me hizo RIVA llegué al Hospital de la zona Sur de madrid a la hora de evolución la Intensivista me dice que hay que llevarlo a Gran Hospital de la CCAA de Madrid para ACTP de rescate porque el paciente sigue con dolor aunque la documeto racha de RIVA Total la pido que por lo menos haga la petición formal al Centro Coordinador del Secundario A la hora treinta minutos el paciente normaliza ST deaparece dolor Ya no hay secundario . Deberiamos homogeneizar Si hacemos Trombolisis en domicilioo yo creo que el margen de los 90 minutos deberia ser mayor salvo inestabilidad del paciente Killip 4 o Shock cardiogénico Qué os parece?
¿Qué tiempo debemos darle al fibrinolítico para que actúe?
- Iniciador del tema estraviz
- Fecha de inicio
Independientemente de donde se haga la fibrinolisis, los protocolos actuales están en 90 minutos, así es que creo que debemos ceñirnos a ellos.
Un saludo.
Bueno, creo que tanto Belladonna como otros participantes han aportado suficiente informacion que demuestra que el tiempo es de 90 minutos... no es cosa de "la lectura del santo evangelio, según Sta. Francisca..." si no de la evidencia médica/científica con la que se cuenta actualmente.
Ahora, "darle tiempo" no tendría como fin "evitar translados innecesarios" si no mejor dicho, evitar intervenciones invasivas en pacientes que no lo requieran realmente.
Estraviz, los protocolos se implantan después de demostrar su utilidad y beneficio para el paciente, lee detenidamente los enlaces que he dejado.
La angioplastia de rescate, tras el fracaso del tratamiento fibrinolítico, se asocia a una reducción de complicaciones cardiovasculares, de ahí el procolo actual establecido en 90 minutos.
Te dejo el enlace de un amplio estudio:
https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-56912006000500012&script=sci_arttext
Como ya comenté, el problema que teneís es simplemente de optimización de recursos.
Un saludo.
estraviz
e-mergencista experimentado
Y que empiricamente hemos observado que en los pacientes que trasladamos para ACTP de rescate 90m minutos no son suficientes y 120 sí lo son. ¿Por qué?. Eso es lo que quiero averiguar
Por lo cual vamos a realizar ese estudio.
Mientras tanto, evidentemente aplicaremos el protocolo actualmente vigente, por supuesto.
Por lo cual vamos a realizar ese estudio.
Mientras tanto, evidentemente aplicaremos el protocolo actualmente vigente, por supuesto.
Es interesante el dato. Una pregunta, ¿con que casuística contais en vuestra zona?, es decir, ¿aproximadamente cuantos pacientes/año se suelen beneficiar de esta ACTP de rescate en la zona de la que estamos hablando?.
Un saludo.
Creo que con al menos 50 casos que de seguro tendrán al años es una buena casuística..y con una muestra que es significativa...para comenzar...
estraviz
e-mergencista experimentado
jenar, hablo de memoria pero de las casi 3000 angioplastias primarias que se realizaron en Galicia en 2008, unas 300 debieron ser trasladadas a Vigo por nuestra USVA, de las cuales, por porcentaje, unas 40-50 debieron ser de rescate.
Repito, hablo de memoria, no dispongo de los datos ahora mismo.
Repito, hablo de memoria, no dispongo de los datos ahora mismo.
Pues me parece una casuística bastante buena para el tema del estudio. Ya nos contarás...
samuelita
Super Moderator
Respuesta: ¿Qué tiempo debemos darle al fibrinolítico para que actúe?
https://remi.uninet.edu/2009/02/REMI1333.html
Un saludo.
https://remi.uninet.edu/2009/02/REMI1333.html
Un saludo.
Respuesta: ¿Qué tiempo debemos darle al fibrinolítico para que actúe?
Angioplastia precoz tras fibrinolisis en el infarto agudo de miocardio con ST elevado (TRANSFER-AMI)
Artículo original: Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, Ducas J, Heffernan M, Cohen EA, Morrison LJ, Langer A, Dzavik V, Mehta SR, Lazzam C, Schwartz B, Casanova A, Goodman SG; TRANSFER-AMI Trial Investigators. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009; 360: 2705-2715. [Resumen] [Artículosrelacionados]
Introducción: En muchos pacientes con IAMST no se puede realizar angioplastia primaria con la suficiente precocidad. En estos casos está indicada la fibrinolisis, pero se desconoce si la angioplastia rutinaria precoz (mínimamente diferida) tras la fibrinolisis es mejor que la angioplastia retrasada o selectiva. La cuestión tiene enorme importancia práctica a la hora de desarrollar sistemas regionales efectivos de atención al síndrome coronario agudo.
Resumen: En un ensayo multicéntrico canadiense se asignó de forma aleatoria a 1.059 pacientes con IAMST de alto riesgo (tabla I) de menos de 12 horas de evolución que fueron tratados con fibrinolisis en hospitales sin hemodinámica, a recibir bien tratamiento estándar (que incluía angioplastia de rescate o angiografía coronaria diferida) o una estrategia de traslado inmediato para realizar angioplastia con colocación de stent no recubierto en las seis primeras horas después de la fibrinolisis. Todos los pacientes recibieron aspirina y tenecteplasa, y bien heparina no fraccionada o enoxaparina, y se recomendó que recibieran también clopidogrel. El desenlace primario fue el compuesto por muerte, reinfarto, isquemia recurrente, insufiencia cardiaca nueva o progresiva o shock cardiogénico, todos ellos en los 30 primeros días. Se realizó cateterismo cardiaco en el 88,7% de los pacientes asignados a tratamiento estándar, una mediana de 32,5 horas tras la aleatorización, y en el 98,5% de los asignados a angioplastia precoz, una mediana de 2,8 horas tras la misma. El desenlace compuesto ocurrió a los 30 días en el 11% del grupo experimental y en el 17,2% del grupo control (RR 0,64; IC 95% 0,47-0,87; P = 0,004). No hubo diferencias entre ambos grupos en la incidencia de hemorragia mayor (RR 1,27; IC 95% 0,98-1,65). El grupo experimental tuvo ligeramente mayor mortalidad (no significativa), pero tuvo menos episodios de isquemia recurrente o insuficiencia cardiaca. A los seis meses no hubo diferencias entre ambos grupos en el riesgo de muerte o reinfarto.
Comentario: El estudio aporta resultados formalmente positivos (reducción del desenlace primario), pero muestra las mismas limitaciones que otros ensayos clínicos con resultados agregados: ¿son los desenlaces compuestos suficientemente deseables, o se trata de un mero artificio estadístico? [1, 2]. La única diferencia a favor de la estrategia de angioplastia precoz fue en la reducción de la isquemia recurrente o reinfarto precoces, y además este último es un mero resultado intermedio, pues se define únicamente en base a la demostración de alteraciones enzimáticas; de hecho los desenlaces importantes, la muerte y el shock cardiogénico, fueron más frecuentes con angioplastia precoz, aunque sin significación estadística. Por otra parte, los grupos no estuvieron bien balanceados, pues los que recibieron angioplastia precoz también recibieron más tratamiento antitrombótico (clopidogrel) y betabloqueante, y esta diferencia puede ser responsable de la reducción en isquemia y reinfarto precoces. Por tanto, el posible beneficio de una estrategia intervencionista precoz requiere clarificación en nuevos estudios centrados en resultados clínicos más relevantes; esta interpretación es completamente distinta a la que proponen los autores del estudio y el editorial acompañante.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, https://remi.uninet.edu. Junio 2009.
Angioplastia precoz tras fibrinolisis en el infarto agudo de miocardio con ST elevado (TRANSFER-AMI)
Artículo original: Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, Ducas J, Heffernan M, Cohen EA, Morrison LJ, Langer A, Dzavik V, Mehta SR, Lazzam C, Schwartz B, Casanova A, Goodman SG; TRANSFER-AMI Trial Investigators. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009; 360: 2705-2715. [Resumen] [Artículosrelacionados]
Introducción: En muchos pacientes con IAMST no se puede realizar angioplastia primaria con la suficiente precocidad. En estos casos está indicada la fibrinolisis, pero se desconoce si la angioplastia rutinaria precoz (mínimamente diferida) tras la fibrinolisis es mejor que la angioplastia retrasada o selectiva. La cuestión tiene enorme importancia práctica a la hora de desarrollar sistemas regionales efectivos de atención al síndrome coronario agudo.
Resumen: En un ensayo multicéntrico canadiense se asignó de forma aleatoria a 1.059 pacientes con IAMST de alto riesgo (tabla I) de menos de 12 horas de evolución que fueron tratados con fibrinolisis en hospitales sin hemodinámica, a recibir bien tratamiento estándar (que incluía angioplastia de rescate o angiografía coronaria diferida) o una estrategia de traslado inmediato para realizar angioplastia con colocación de stent no recubierto en las seis primeras horas después de la fibrinolisis. Todos los pacientes recibieron aspirina y tenecteplasa, y bien heparina no fraccionada o enoxaparina, y se recomendó que recibieran también clopidogrel. El desenlace primario fue el compuesto por muerte, reinfarto, isquemia recurrente, insufiencia cardiaca nueva o progresiva o shock cardiogénico, todos ellos en los 30 primeros días. Se realizó cateterismo cardiaco en el 88,7% de los pacientes asignados a tratamiento estándar, una mediana de 32,5 horas tras la aleatorización, y en el 98,5% de los asignados a angioplastia precoz, una mediana de 2,8 horas tras la misma. El desenlace compuesto ocurrió a los 30 días en el 11% del grupo experimental y en el 17,2% del grupo control (RR 0,64; IC 95% 0,47-0,87; P = 0,004). No hubo diferencias entre ambos grupos en la incidencia de hemorragia mayor (RR 1,27; IC 95% 0,98-1,65). El grupo experimental tuvo ligeramente mayor mortalidad (no significativa), pero tuvo menos episodios de isquemia recurrente o insuficiencia cardiaca. A los seis meses no hubo diferencias entre ambos grupos en el riesgo de muerte o reinfarto.
Tabla I. Criterios de inclusión ("infarto de alto riesgo")
Presión arterial sistólica < 100 mmHg Frecuencia cardiaca > 100 lpm Killip II o III (se excluye a los pacientes con Killip IV, con shock cardiogénico) Descenso del ST de 2 mm o mayor en derivaciones anteriores Elevación del ST de 1 mm o mayor en V4R Comentario: El estudio aporta resultados formalmente positivos (reducción del desenlace primario), pero muestra las mismas limitaciones que otros ensayos clínicos con resultados agregados: ¿son los desenlaces compuestos suficientemente deseables, o se trata de un mero artificio estadístico? [1, 2]. La única diferencia a favor de la estrategia de angioplastia precoz fue en la reducción de la isquemia recurrente o reinfarto precoces, y además este último es un mero resultado intermedio, pues se define únicamente en base a la demostración de alteraciones enzimáticas; de hecho los desenlaces importantes, la muerte y el shock cardiogénico, fueron más frecuentes con angioplastia precoz, aunque sin significación estadística. Por otra parte, los grupos no estuvieron bien balanceados, pues los que recibieron angioplastia precoz también recibieron más tratamiento antitrombótico (clopidogrel) y betabloqueante, y esta diferencia puede ser responsable de la reducción en isquemia y reinfarto precoces. Por tanto, el posible beneficio de una estrategia intervencionista precoz requiere clarificación en nuevos estudios centrados en resultados clínicos más relevantes; esta interpretación es completamente distinta a la que proponen los autores del estudio y el editorial acompañante.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, https://remi.uninet.edu. Junio 2009.
Respuesta: ¿Qué tiempo debemos darle al fibrinolítico para que actúe?
Angioplastia precoz o selectiva en el infarto agudo de miocardio tratado con fibrinolisis
Artículo original: Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-elevation myocardial infarction). Bohmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M, Arnesen H, Halvorsen S. J Am Coll Cardiol 2010; 55(2): 102-110. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La intervención coronaria primaria (ICP) es el tratamiento preferente en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento-ST (STEMI). La trombolisis es el tratamiento de elección en el STEMI cuando la ICP no se puede realizar por la limitación del tiempo puerta-aguja (90-120min.); sin embargo, el tratamiento optimo después de la trombolisis no esta todavía claro. El presente estudio analiza las dos posible alternativas, por un lado la realización de ICP inmediata tras trombolisis (en las 3 primeras horas), frente al manejo guiado por isquemia en pacientes en que la ICP no está inmediatamente disponible.
Resumen: Se incluyeron 266 pacientes con STEMI de áreas rurales (entre 100 y 400 Km hasta el centro de referencia para realizar ICP). Todos recibieron trombolisis con tenecteplasa, aspirina, clopidogrel y enoxaparina. El objetivo primario fue la combinación de muerte, reinfarto, ictus o nuevo episodio de isquemia al mes y a los 12 meses. Se aleatorizaron los enfermos en dos grupos: traslado inmediato para ICP (en las 3 primeras horas tras la fibrinolisis) y manejo conservador, considerándose en este caso el traslado inmediato para ICP únicamente, si se producía deterioro clínico o necesidad de ICP de rescate. En este segundo grupo la ICP se indicó ante isquemia recurrente en reposo o inducida para la detección de isquemia previo al alta, y al resto de pacientes se les recomendó ICP de rutina entre 2-4 semanas después del alta. Un total de 28 pacientes (21%) en el grupo de ICP inmediata y de 36 (27%) en el grupo de manejo conservador presentaron un evento cardiovascular. La combinación de muerte, reinfarto o ictus a los 12 meses fue significativamente inferior en el grupo invasivo (6% frente a 16%). No se observaron diferencias respecto al riesgo de hemorragia ni el tamaño del infarto. En el grupo conservador se realizó finalmente ICP en el 95% de los casos, con tiempos muy superiores desde el inicio del STEMI.
Comentario: A pesar de que el estudio no muestra una reducción significativa en el objetivo primario, el manejo invasivo con traslado inmediato para ICP tras la fibrinolisis redujo el riesgo de muerte, reinfarto e ictus a los 12 meses en pacientes con STEMI tratado con fibrinolisis, en áreas en las que la ICP primaria no es posible, por ello es aconsejable realizar de forma rutinaria ICP en todo paciente tratado con fibrinolisis eficaz, sin necesidad de someterlo antes a pruebas de detección de isquemia, antes del alta hospitalaria.
Domingo Díaz Díaz
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, https://remi.uninet.edu. Marzo 2010.
Enlaces:
Angioplastia precoz o selectiva en el infarto agudo de miocardio tratado con fibrinolisis
Artículo original: Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-elevation myocardial infarction). Bohmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M, Arnesen H, Halvorsen S. J Am Coll Cardiol 2010; 55(2): 102-110. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La intervención coronaria primaria (ICP) es el tratamiento preferente en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento-ST (STEMI). La trombolisis es el tratamiento de elección en el STEMI cuando la ICP no se puede realizar por la limitación del tiempo puerta-aguja (90-120min.); sin embargo, el tratamiento optimo después de la trombolisis no esta todavía claro. El presente estudio analiza las dos posible alternativas, por un lado la realización de ICP inmediata tras trombolisis (en las 3 primeras horas), frente al manejo guiado por isquemia en pacientes en que la ICP no está inmediatamente disponible.
Resumen: Se incluyeron 266 pacientes con STEMI de áreas rurales (entre 100 y 400 Km hasta el centro de referencia para realizar ICP). Todos recibieron trombolisis con tenecteplasa, aspirina, clopidogrel y enoxaparina. El objetivo primario fue la combinación de muerte, reinfarto, ictus o nuevo episodio de isquemia al mes y a los 12 meses. Se aleatorizaron los enfermos en dos grupos: traslado inmediato para ICP (en las 3 primeras horas tras la fibrinolisis) y manejo conservador, considerándose en este caso el traslado inmediato para ICP únicamente, si se producía deterioro clínico o necesidad de ICP de rescate. En este segundo grupo la ICP se indicó ante isquemia recurrente en reposo o inducida para la detección de isquemia previo al alta, y al resto de pacientes se les recomendó ICP de rutina entre 2-4 semanas después del alta. Un total de 28 pacientes (21%) en el grupo de ICP inmediata y de 36 (27%) en el grupo de manejo conservador presentaron un evento cardiovascular. La combinación de muerte, reinfarto o ictus a los 12 meses fue significativamente inferior en el grupo invasivo (6% frente a 16%). No se observaron diferencias respecto al riesgo de hemorragia ni el tamaño del infarto. En el grupo conservador se realizó finalmente ICP en el 95% de los casos, con tiempos muy superiores desde el inicio del STEMI.
Comentario: A pesar de que el estudio no muestra una reducción significativa en el objetivo primario, el manejo invasivo con traslado inmediato para ICP tras la fibrinolisis redujo el riesgo de muerte, reinfarto e ictus a los 12 meses en pacientes con STEMI tratado con fibrinolisis, en áreas en las que la ICP primaria no es posible, por ello es aconsejable realizar de forma rutinaria ICP en todo paciente tratado con fibrinolisis eficaz, sin necesidad de someterlo antes a pruebas de detección de isquemia, antes del alta hospitalaria.
Domingo Díaz Díaz
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, https://remi.uninet.edu. Marzo 2010.
Enlaces:
- Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29: 2909-2945. [PubMed]
- Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischemia guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a randomised controlled trial. Fernandez-Avilés F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, Vázquez N, Blanco J, Alonso-Briales J, López-Mesa J, Fernández-Vazquez F, Calvo I, Martínez-Elbal L, San Román JA, Ramos B; GRACIA (Grupo de Análisis de la Cardiopatía Isquémica Aguda) Group. Lancet 2004; 364: 1045-1053. [PubMed]
- The Norwegian study on district treatment of ST elevation myocardial infarction (NORDISTEMI). Bøhmer E, Arnesen H, Abdelnoor M, Mangschau A, Hoffmann P, Halvorsen S. Scand Cardiovasc J 2007; 41: 32-38. [PubMed]
- Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab Reteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised multicenter trial. Di Mario C, Dudek D, Piscione F, Mielecki W, Savonitto S, Murena E, Dimopoulos K, Manari A, Gaspardone A, Ochala A, Zmudka K, Bolognese L, Steg PG, Flather M; CARESS-in-AMI (Combined Abciximab RE-teplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction) Investigators. Lancet 2008; 371: 559-568. [PubMed]
- Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Lancet 2006; 367: 569-578. [PubMed]
Respuesta: ¿Qué tiempo debemos darle al fibrinolítico para que actúe?
Pues es un tema que debería debatirse con eso de las P mayores o menores de 0,05...ji,ji..pero con tanto procedimiento (agresivos) no queda placa que obstruya...fibrinólisis mas angioplastia...en cualquier momento es mejor que angioplastia primaria.....no queda duda...
Pero bueno al menos el estudio nos dice que no hay apuros después de una fibrinólisis para hacer una ICP…que ya el tiempo no importa que lo hagamos que es mejor que solo la ICP….o no entiendo bien….
Pues es un tema que debería debatirse con eso de las P mayores o menores de 0,05...ji,ji..pero con tanto procedimiento (agresivos) no queda placa que obstruya...fibrinólisis mas angioplastia...en cualquier momento es mejor que angioplastia primaria.....no queda duda...
Pero bueno al menos el estudio nos dice que no hay apuros después de una fibrinólisis para hacer una ICP…que ya el tiempo no importa que lo hagamos que es mejor que solo la ICP….o no entiendo bien….
Respuesta: ¿Qué tiempo debemos darle al fibrinolítico para que actúe?
Según las nuevas Guías 2010 para la Resucitación Cardiopulmonar del Consejo Europeo de Resucitación:
"Los pacientes con fibrinólisis realizada con éxito, en un hospital sin capacidad para realizar ICP, deberían ser trasladados para angiografía y eventual ICP, realizada óptimamente 6-24 horas después de la fibrinólisis (“estrategia fármaco-invasiva")."
Según las nuevas Guías 2010 para la Resucitación Cardiopulmonar del Consejo Europeo de Resucitación:
"Los pacientes con fibrinólisis realizada con éxito, en un hospital sin capacidad para realizar ICP, deberían ser trasladados para angiografía y eventual ICP, realizada óptimamente 6-24 horas después de la fibrinólisis (“estrategia fármaco-invasiva")."