PCR en paciente portador de marcapasos

[Tamaran1975]

Hola a todos;
Hace poco haciendo guardia en el servicio de urgencias extrahospitalario donde trabajo me llegó un paciente de 82 años en PCR de unos 15-20 min de duración, fue traido por sus familiares tras pérdida de consciencia en su domicilio. Dentro de sus antecedentes personales era Cardiópata, portador de 2 Stents y de Marcapasos permanente desde hacía 10 años. Había sido de dado alta de alta hacía 5 días tras sufrir una angina inestable.
El paciente al llegar al centro de salud estaba en PCR, pero en el monitor se observaba el ritmo del marcapasos a una FC de 65 lpm.
La duda que tengo es como manejar este tipo de situaciones en la cual se enmascara el ritmo de parada....Se puede enmascarar una FV o TVSP en esta situación.... Aunque no estoy nada seguro se podría considerar esta situación como una AESP?????

Espero que me puedan aclarar estas dudas
Gracias

 

[Tolosa]

Pues la verdad es que asi a bote pronto, lo primero que se me ocurre es parar el marcapasos con un iman, colocandolo encima del marcapasos, y valorar el ritmo. De todos modos, si tenias una linea isoelectrica, con las espigas del marcapasos, es que estaba en asistolia. Digo yo.

 

[seneca]

Yo trabajo bastante de vez en cuando en REA de Cardio y es "normal" presenciar una PCR en un paciente con marcapasos. Como bien dices, Tolosa, si solo distingues en el electro una espica vertical y NADA que lo acompaña inmediatamente despues, eso quiere decir que el corazon no reacciona ante el estimulo del marcapasos y por lo tanto esta en parada.
Sin embargo a veces, en situacion de PCR es posible ver alguna salva despues de la espica del marcapasos, pero estas no son constantes y se diferencia bien de una respuesta normal ante el mismo.

 

[Belladonna]

Pues aunque el paciente sea portador de marcapasos, el tratamiento seria realizar maniobras de RCP igualmente, aunque si os llegó ya con una parada de 15-20 minutos, poco se podria hacer ya, y más con los antecedentes de cardiopatia isquémica.

 

[Tolosa]

Si Belladonna, eso esta claro. Su duda es como poder identificar el ritmo, si el marcapasos no te deja verlo.

 

[Belladonna]

Ah, bueno, pero como ya habeis mencionado, es ver que hay tras la espiga del marcapasos.


Tolosa, y ¿de donde sacamos el imán?, no me imagino pidiendo a suministros de mi gerencia un iman por si surge un caso como éste.

 

[Tamaran1975]

En parte me he explicado mal, en el sentido que tras la espiga de marcapasos (que por cierto era ventricular) aparecia un QRS ancho. Pero el paciente no tenia pulso; por lo tanto es como si fuera una AESP, digo yo???

 

[seneca]

En parte me he explicado mal, en el sentido que tras la espiga de marcapasos (que por cierto era ventricular) aparecia un QRS ancho. Pero el paciente no tenia pulso; por lo tanto es como si fuera una AESP, digo yo???

Pues si el marcapasos funciona y es efectivo pues existe QRS y no tiene pulso.... aparte de AESP no se me ocurre nada mas

 

[Tolosa]

Yo entiendo que si, lo cual nos lleva a descartar las posibles causas de la AESP. Probablemente una trombosis coronaria (SCA), no?

 

[seneca]

Se puede enmascarar una FV o TVSP en esta situación....

Una FV o TV se veria pese al marcapasos, lo que si que no deja ver nada bien son los diversos problemas de conduccion e infartos, ya que modifica desde el QRS al S-T.
Un ejemplo de FV con marcapasos:

.... tras la espiga de marcapasos (que por cierto era ventricular) aparecia un QRS ancho.

Era mas o menos asi? esto es un ECG normal de un paciente con marcapasos ventricular:

 

[Tamaran1975]

Exacto Seneca, el registro del monitor era muy parecido, pero sin pulso......Gracias

 

[seneca]

Pues entonces... como ha dicho Tolosa: A buscar las posibles causas de AESP...

 

[JuanMi]

Enlace de interés:
http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=17862

 

[kiketor]

Si no tiene pulso carotídeo, ya pueden marcar los electros el ritmo que quieran, (espículas de marcapasos, fc de 65...)

Y lo de utilizar un imán para detener un marcapasos, para ver si el corazón tiene ritmo... Si lo haces con una persona portadora de marcapasos en teoría sana ¿qué ritmo te encuentras? Una asistolia? si es así no creo que valga para valorar el ritmo no?

 

[seneca]

Si no tiene pulso carotídeo, ya pueden marcar los electros el ritmo que quieran, (espículas de marcapasos, fc de 65...)

Pero es que el tratamiento no va a ser igual, si tras la espica del marcapasos no hay actividad alguna lo trataremos como asistolia y si presenta respuesta al marcapasos buscaremos las causas de una actividad electrica sin pulso.

Y lo de utilizar un imán para detener un marcapasos, para ver si el corazón tiene ritmo... ?

Totalmente de acuerdo contigo, en este caso no lo haria puesto que sí que responde al estimulo y aparentemente la respuesta es normal, pararlo puede desestabilizar al paciente y a no ser que sea imprescindible no lo haria, mejor que lo hagan en el hospital con el cardiologo delante...sufientemente mal está como para "echarle una mano"

Si lo haces con una persona portadora de marcapasos en teoría sana ¿qué ritmo te encuentras? Una asistolia? si es así no creo que valga para valorar el ritmo no?

La mayoria de los portadores de marcapasos no es por asistolia, suele ser por bradicardias,arritmias severas o asistolias puntuales de corta duracion. Es raro encontrarse una asistolia al parar un marcapasos. Y como tú, no creo que saberlo tenga mucha importancia en este caso.

 

[Slash]

Estoy totalmente contigo Séneca. Por cierto interesante las imagenes explicativas, no esperaba menos de ti

UN SALUDO

 

[Slash]

Pues entonces... como ha dicho Tolosa: A buscar las posibles causas de AESP...

Recordemolas pues:

Causas mas frecuentes de AESP:

- HIPOVOLEMIA - "TABLETAS" (SD DE FARMACOS/DROGAS..)
- HIPOXIA - TAPONAMIENTO CARDÍACO
- HIDROGENIÓN ACIDOSIS - TENSIÓN NEUMOTORAX
- HIPER /HIPOCALIEMIA - TROMBOSIS CORONARIA (SCA)
- HIPOTERMIA - TROMBOSIS PULMONAR (EMBOLIA)

Acordarse de las 5 H y las 5 T.

UN SALUDO

 

[seneca]

Buen apunte Slash, era lo que le faltaba al post, buscar las causas de la AESP

Pongo este link de un post donde se trata la AESP y la Disociacion Electromecanica:
http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?p=246557#post246557

Por cierto interesante las imagenes explicativas, no esperaba menos de ti

Muchas gracias Slash, agradezco tus palabras

 

[kiketor]

He hecho bastantes recambios de marcapasos en el quirófano, y en el momento de desconectar y conectar, y calibrar frecuencias... asistolia en cero coma. Los pacientes, con anestesia local, se ponen rígidos, aprietan la mandíbula, se les dilatan las pupilas, se ponen morados, no recuerdan nada de lo que les ha pasado(se recuperan bastante jodidos)... así que lo del iman se lo dejamos a los cardiólogos, que por ahí fuera hay mucho flipao.

 

[JuanMi]

Enlace de interés:
http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=17942