Electromancia 49

[Julio Testi]

Venga venga, haced un resumillo porfavor. Que a estas horas es lo que pega.

UN SALUDO

Lo que tenemos hasta ahora es un muchacho jóven, de 17 años, fumador, que desarrolla dolor torácico típico (en el transcurso de una fiestilla con alcohol y abundantes colecistoquinéticos – “o sea abundante chupi y morfi” -) y cambios en el ECG (muy sugestivos de SCA, tanto al ingreso como 72 hs posteriores) Febril al ingreso. No taquicárdico. Con signos aparentes de fallo de bomba (Elier no habla de disnea pero sí de rales en las bases) Un cuadro dudoso de gastroenteritis que se limita en 1 día. Colesterol total de 650 mg/dl. Hemograma con los blancos en el límite (si consideramos como máximo normal a 10.000 x mm3) Amilasa normal. Enzimas (CPK-MB) que aparentemente triplicaron su valor.ECO con trastornos segmentarios de la motilidad.
En el ECG de 72 hs. posteriores al ingreso se pueden ver ondas T negativas y profundas “donde hubo ST” (es decir sobre todo de V2 a V6)
Coronariografía normal.

 

[Julio Testi]

Ahora siguiendo la bibliografía (GRACIAS FLACO)
https://www.circ.ahajournals.org/cgi/reprint/113/6/876

... Clinicians should consider acute myocarditis in younger patients who present with acute coronary syndromes when coronary risk factors are absent, ECG abnormalities extend beyond a single coronary artery territory, or global rather than segmental left ventricular dysfunction is evident on echocardiography.

Este muchacho es jóven, pero es fumador, tiene un colesterol de 650 mg/dl y estaba alcoholizado. Además tuvo un ECG con cambios típicos y triplicación enzimática ...​

Sigo sosteniendo el dx. de IAM​

... no puedo descartar la Miocarditis con lo que se aportó hasta ahora del cuadro clínico y evolución del paciente. Se necesitaría una Biopsia Endomiocárdica, pero al momento - con los datos que nos suministró Elier - no creo que tenga criterios para ese proceso invasivo. Quedaría discutir el tema de las troponinas, RMN, etc.​

Ah, me olvidaba, es jovencito, pero no le vendría mal VDRL y VIH (treponema pallidum y VIH causan miocarditis)​

​

 

[Dr. Skawman]

... Clinicians should consider acute myocarditis in younger patients who present with acute coronary syndromes when coronary risk factors are absent, ECG abnormalities extend beyond a single coronary artery territory, or global rather than segmental left ventricular dysfunction is evident on echocardiography.

"Los clínicos deben considerar la miocarditis aguda en pacientes más jovenes que se presentan con SCA cuando los factores de riesgo coronario están ausentes, las anormalidades ECGráficas se extiendan más allá de un territorio coronario, o si existe evidecia ecocardiográfica de disfunción ventricular izquierda golbal, más que segmentaria."

 

[Julio Testi]

"Los clínicos deben considerar la miocarditis aguda en pacientes más jovenes que se presentan con SCA cuando los factores de riesgo coronario están ausentes, las anormalidades ECGráficas se extiendan más allá de un territorio coronario, o si existe evidecia ecocardiográfica de disfunción ventricular izquierda golbal, más que segmentaria."

Interesante traducción ... ya sabemos que sabés inglés ... ahora si opinás sobre el caso mucho mejor ...

Saludos!

 

[maria luisa A. M.]

Interesante traducción ... ya sabemos que sabés inglés ... ahora si opinás sobre el caso mucho mejor ...

Saludos!

, venga , venga !!! , eso A MOJARSE , aparte de ser el traductor ..... que diagnóstico darías Skwaman ? , hay que decantarse por uno u otro , ya sabemos que la cosa está difícil pero .... ahí está el juego , entrar y pringarse para aprender sín miedos a equivocarse , porque sino no se aprende ná de ná .

Un besito !!!.

 

[maria luisa A. M.]

El niño tiene un ecg de IAM , clínica de dolor típico coronario y factores de riesgo evidentes , que más se puede pedir ? , que tuvo fiebre , bueno si ,pero sólo un día , es q seguro que estaba con moquitos o por el mismo IAM .

Sigo con Julillo !!!

 

[Elier CG]

Bueno ya veo que se han anima mas este fin de semana,...pero esto esta para terminar...Que bien que El nuevo Jefe Skaw no nos abandono...vamos mano que no se te suba la fama pa´la cabeza...ji,ji...

Pues si comcluimos que es un IMA con coronarias normales...se planteo la posibilidad de una anomalia de las coronarias cosa que la angiografia lo descarto....lo del RMN se las debo....

 

[Julio Testi]

Bueno Elier, creo que sólo falta conocer qué conducta diagnóstica y terapéutica tuvieron ustedes que recibieron el caso. Cómo evolucionó y con qué tratamiento? Lo derivaron a centro de mayor complejidad? Hay algún dato que no nos hayas dicho todavía? No te estarás reservando el "plato fuerte" para el final no?

 

[maria luisa A. M.]

No te estarás reservando el "plato fuerte" para el final no?

Jajajaja !! , ya lo vas conociendo ? , aún no sabemos que sorpresa nos tendrá preparada , este niño es imprevisible .

Un besote primorrrrr !!.

 

[medical_yesi]

hola antes que nada, asomandome de repente, bueno, creo que van super avanzados en esto, la verdad no me da tiempo de leer todos los comentarios, pero lo que alcanze a leer es que la coronariografia es normal, por lo que igual y descartamos fenomeno de milking, pero igual, depende que tanto hubo elevaciòn enzimatica, porque de primera intenciòn en cuanto lo vi, me parece mas una datos electrocardiograficos de calocitosis, por las ondas T acuminadas en precordioles, de ramas asimetricas. tratare de checar para ver que mas se puede aportar jejejeje, o checar el siguiente electro.

 

[medical_yesi]

creo que la guardia no me deja analizar bien, jaja, pero bien falta descartar miocarditis o bien que se trate de un trastorno de repolarizaciòn tardia.

 

[vicente roca]

Yo he estado postulando la miocarditis....
Claro hasta conocer los trastornos del metabolismo lipído del fenómeno....
Creo que ahora, pese a las coronarias normales el cuadro isquémico es lo procedente... en el manejo, dado que no hay nada que dilatar, control de los factores de riesgo y a esperar....
¿posible angor hemodinámico?: hipercoagulabilidad (dislipemia, fumador, etc) + aumento de frecuencia cardíaca por la fiebre inicial + alcohol, etc etc
Me temo que el colega argentino nos ha acabado convenciendo....
"folie a deux" (a trois contando con maria luisa) jejejeje es broma

 

[Belladonna]

Bueno, me temo que habré de aceptar la cardiopatia isquémica, después de esos antecedentes, aunque cuesta pensarla por la edad del paciente, ¿se estudió a la familia? porque esa hiperlipemia puede tener un origen probablemente de tipo familiar.

 

[maria luisa A. M.]

Pense que nadie lo pediria......colesterol-6,5 y trigliceridos-2,9....eritro-11 mm/h. Antecedentes famiiares de hipercolesterolemia....la cultura alimenticia es de suicidas....(Cerdo en todas sus variedades....).

Ya nos dijo Elier que la familia también estaba tocailla , aunque seguramente más controlada que este niño .

Besotes guapa !!!

 

[Julio Testi]

Creo que una dislipidemia familiar como una hipercolesterolemia familiar (deficiencia de receptores de LDL) debería pensarse en casos cómo éste, sobre todo en su forma heterocigota que no es tan rara (1:500 aproximadamente; aún más en ciertos grupos étnicos) La forma homocigota es mucho más grave con IAM y muerte súbita muy tempranas (incluso a los 1 o 2 años de edad)

De cualquier manera existe muchas dislipidemias familiares y creo que hay que empezar pidiendo un perfil lipídico completo, con colesterol total, LDL, HDL, triaciglicéridos y lipoproteína A (interfiere en la acción del plasminógeno)

También un coagulograma básico y otros estudios si existe la sospecha de un estado de hipercoagulabilidad (déficit de proteínas C y S, antitrombina III, etc.)

Desde ya gracias por apoyar mi diagnóstico (sobre todo María Luisa, Vicente Roca y Belladona); a veces hace falta un estímulo para seguir adelante.

Pero lo importante es una discusión criteriosa y bien fundamentada, donde luego de finalizada la misma, sin importar quién tenga razón, podamos decir que aprendimos todos un poco más… sin perder nunca el sentido del humor que caracteriza a electromancia.

Voy a tratar de hacer más fácil la tarea de los moderadores… sobre todo los más nuevos…

 

[Julio Testi]

Yo he estado postulando la miocarditis....
Me temo que el colega argentino nos ha acabado convenciendo....
"folie a deux" (a trois contando con maria luisa) jejejeje es broma

... y cuidado con el francés ... yo ya fui censurado con el inglés ... jejeje

 

[Víctor]

A falta de descartar la miocarditis, y pensando en causas isquémicas en un paciente de esta edad, ¿os habéis planteado el lupus sistémico (LES)?

 

[maria luisa A. M.]

A falta de descartar la miocarditis, y pensando en causas isquémicas en un paciente de esta edad, ¿os habéis planteado el lupus sistémico (LES)?

Serasssssss ....!!! , osea que despues de este abandono en el que nos has dejado reapareces para liar más la cosa ?? , que poca vergüenza !!! .

Lupus ? , es que te parece poco lo que el niño tiene ? tabaquismo , hipercolesterolemia y borrachillo ...

Bueno lo pensaré.......

 

[maria luisa A. M.]

Pues como que no me convence una miocarditis por Lupus , ya dije que estoy en el carro de Julillo y que no me bajo .

 

[Julio Testi]

Me hubiera gustado también una eritrosedimentación, PCR u otra cosa que pudiera orientar hacia un proceso inmunitario; recordar que ACV e IAM en jóvenes pueden ser originados por vasculitis ...

Algunos casos:

1) Coronary Vasculitis With Acute Myocardial Infarction in a Young Woman With Systemic Lupus Erythematosus (sexo femenino, 22 años)
2) Acute myocardial infarction in a young adult due to solitary giant cell arteritis of the coronary artery diagnosed antemortemly by primary directional coronary atherectomy (27 años)
3) etc.

En fin no pido nada de TAC ni RMN; quiero colesterol, eritro, etc.

Esta es parte del post 110 del 19 de enero, donde considero esa posibilidad, pero parece que no tuve mucho quorum para continuar pensando en esa alternativa diagnóstica ...