Crisis Hipertensiva. ¿Te atreves??

[vicente roca]

A lo que yo me refiero con el binomio Elgadil-Bradicardia es Utilizar Elgadil en un paciente con el cuadro descrito y con 52 sístoles /min.

[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif][SIZE=-2]REACCIONES ADVERSAS[/SIZE][/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif][SIZE=-2]El 20-30% de los pacientes experimentan algún tipo de efecto adverso. Los más frecuentes son: mareos, náuseas y CEFALEA!!![/SIZE][/FONT]

Pero no resultaba que ya teniamos cefalea..???

Vamos a ver, creo que debemos tratar pacientes, y no síntomas aislados,... o nos vamos a perder. El paciente tiene una emergencia hipertensiva, y lo que hay que hacer es bajarle la tensión (dentro de un límite), probablemente por una hemorragia subaracnoidea, un ictus hemorrágico, un hematoma subdural, etc.... La CEFALEA está causada casi con toda seguridad por la elevación tensional y hay que bajar esas cifras tensionales...
El paciente no está bradicárdico,... inicialmente no necesita atropina (salvo como premedicación antes de la IOT)...
Si seguimos el caso de esta manera tan desordenada, vamos a llevar un paciente a la puerta de urgencias con el marcapasos transcutáneo por una bradicardia sintomática y vamos a achacar la disminución del nivel de conciencia al mórfico o que sé yo...
por favor, no perdamos de vista el cuadro clínico en su totalidad.

 

[daikiri]

El enlace se refiere a la Hemorragia subaracnoidea pero creo que lo podemos extrapolar...

https://www.sen.es/profesionales/ictus_cap8.htm

Cita:
"Se recomienda utilizar la analgesia precisa para el control adecuado de la cefalea y la agitación que pueda presentar el paciente para evitar elevaciones bruscas de la tensión arterial. En principio y si no hay contraindicación, se puede administrar metamizol ó paracetamol, oral o i.v. y si éste no es suficiente se pueden emplear derivados opiáceos vigilando la posible aparición de hipotensión. (56)"

 

[Palas Atenea]

Una puntualización, tengo mucha experiencia en el manejo de urapidilo ya que se usa con bastante asiduidad en quirófano. Tras la administración deL mismo , se suele producir un aumento reflejo de la frecuencia cardiaca, de entre unos 10-20 latidos por minuto. Yo no administraría de forma conjunta atropina y urapidilo.

Por cierto la asociación de HTA y bradicardia podría hacernos pensar que el paciente padece, al menos , dos de los signos de la triada de Cushing ( hipertensión, bradicardia, y alteraciones respiratorias). Este fenómeno se da en casos de hipertensión intracraneal con compromiso del flujo sanguíneo cerebral y sería un mecanismo compensador en esta situación. Si aceptamos esta hipótesis ,bajar la presión arterial del paciente tendría efectos deletéreos en su evolución.

Si aceptamos la hipótesis de que se trata de una encefalopatía hipertensiva y que la hipertensión arterial es la causa del estado del paciente, se debería tratar de bajarla . Una puntualización, a la hora de tratar estas cifras de presión arterial se debería tener en cuenta que el objetivo no es el de DISMINUIR LAS CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL DE FORMA ABSOLUTA, si no el de mejorar LA PRESIÓN DE PERFUSION CEREBRAL, por lo tanto deberíamos fijarnos más en la PRESIÓN ARTERIAL MEDIA del paciente:

PPC= PAM-PIC
Presión de perfusión cerebral=presión arterial media- presión intracranal

 

[vicente roca]

Una puntualización, tengo mucha experiencia en el manejo de urapidilo ya que se usa con bastante asiduidad en quirófano. Tras la administración deL mismo , se suele producir un aumento reflejo de la frecuencia cardiaca, de entre unos 10-20 latidos por minuto. Yo no administraría de forma conjunta atropina y urapidilo.

De acuerdo con tus puntualizaciones, sólo unas matizaciones:
1.- Creo que nadie quiere poner atropina a este paciente. Bueno yo sí, pero sólo como premedicación pre-IOT. Reitero: la frecuencia cardíaca está dentro de límites normales.
2.- La única diferencia en el manejo del urapidilo en quirófano y en urgencias es que las dosis en quirófano son menores, dado que su efecto es mayor asociado a otros fármacos como los relajantes musculares, opiáceos, etc

 

[Palas Atenea]

De acuerdo con tus puntualizaciones, sólo unas matizaciones:
1.- Creo que nadie quiere poner atropina a este paciente. Bueno yo sí, pero sólo como premedicación pre-IOT. Reitero: la frecuencia cardíaca está dentro de límites normales.

2.- La única diferencia en el manejo del urapidilo en quirófano y en urgencias es que las dosis en quirófano son menores, dado que su efecto es mayor asociado a otros fármacos como los relajantes musculares, opiáceos, etc

En un post anterior alguien preguntaba lo de la atropina por eso lo he aclarado.
Una aclaración, en la actualidad la atropina no está indicada de rutina para realizar una intubación orotraqueal en el adulto. La respuesta refleja que se desencadena por la laringoscopia e intubación es una respuesta simpáticomimética con taquicardia e hipertensión. Sí que está indicada en los niños, ya que la respuesta a la laringoscopia en los mismos es vagotónica.
el quirófano. Por supuesto que sé que las dosis son diferentes, ya que he manejado el urapidilo en quirófano, y en otras circunstancias, ya que en Cruz ROJA, estoy como voluntaria en la UVI-MOVIL. Asímismo, roté, cuando hacía la especialidad, por la UVI del hospital ,durante un periodo de cinco meses y allí se utilizaba a otras dosis.
Me he decidido a responder el post porque hay quien sugirió lo de la atropina y sé positivamente que el tratamiento con urapidilo provoca la aparición de una taquicardia refleja.

 

[Gerardo Antonio Flores Díaz]

Buenas tardes para mi aqui en méxico, por aca le llamamos emergencia hipertensiva, ya que presenta afección a organo blanco "SNC", Encefalopatía Hipertensiva Vs EVC. lo ideal es el Labetalol, como lo menciona José Luis Díaz, sin embargo por aca en méxico no tenemos acceso a dicho medicamento, lo usual, es manejarlo antes de tener vía, con trinitrato de glicerilo sublingual c/5 minutos, dejamos el furosemide solo cuando el órgano blanco afectado es corazon manifestandose como EAP. al tener vía comenzamos, con nitroprusiato que no siempre hay, o con Isosorbide IV (Isoket). provocando un descenso de la T/A un 25% de la PAM inicial en la primer hora . interesante foro. espero seguirles la pista.

 

[Gerardo Antonio Flores Díaz]

Nuevamente yo, nunca había navegado en este foro, por lo que mi comentario anterior, fue encaminado por la primer pagina del foro. y bueno, me di cuenta que ya había avanzado demasiado en la discusión, por lo que manifiesto una sincera disculpa al foro.
Completamente de acuerdo con Palas Atenea, mantener una PAM entre 90 y 110 mmHg, recomendación de la AMEVASC para conservar una adecuada PPC. tomando en cuanta que en los servicios de Urgencias donde laboro y donde realice mi especialidad no se cuenta con medicin de PIC, solo la inferimos.
Este foro me dio a conocer el uso de Urapidil. hay que ser humildes por aca en zacatecas, es prácticamente imposible conseguirlo.
seguire pendiente del foro.

 

[UNAI ELORZA GARAYO]

POR FIN ESTO SE PONE CALENTICO......!!!!!!!!

Creo que es un caso bastante interesante.
Temperatura corporal de 36,5 ºC ( siento no haberlo incluido antes)( No golpe de calor, no habia sol, y hacía unos 17- 18 grados)
Cuidado con el seguril en bolo.... podemos complicar la posible hemorragia cerebral si bajamos la tensión muy bruscamente aumentando la diuresis

Por lo de la furosemida, estoy totalmenet de acuerdo contigo:

Barajemos otras opciones, pues:
a) Trandate.
b) Solinitrina.
c) Elgadil.
d) Mas furosemida ....

Que me decis????? a,b,c o d? Porque ??

Añado que tras las dos ampollas de seguril, habiendo esperado 30 min mas o menos, la TA desciende apenas a 230 235mmhg sistólica y 110-115 diastólica...

Yo sólo diré que se le pusieron 2 amp más de furosemida.....

( diuresis tras la primera hora : 1200 cc y TA 220 /110 mmhg)

Un saludo.
Jose luis Diaz.
¿... hay mayor desgracia que un rey tuerto en un mundo de ciegos ...?

Bueno hay quie tener encuenta que si a estado pintando todo el dia y no a estado en un sitio ventilado se habra intoxicado y hay habria que ver la situacion .Yo tendria preparado todo para intubar sino responde a la medicacion y yo lo trasladeria a toxicos por si acaso

 

[Belladonna]

Bueno hay quie tener encuenta que si a estado pintando todo el dia y no a estado en un sitio ventilado se habra intoxicado y hay habria que ver la situacion .Yo tendria preparado todo para intubar sino responde a la medicacion y yo lo trasladeria a toxicos por si acaso

Parece que no es el caso, pintaba al aire libre, y todos apostamos por una emergencia hipertensiva, probablemente en el seno de un ictus hemorrágico.

El tratamieno, se ha llegado al conseso de usar Urapidilo.

 

[Pereira]

Pienso que lo primero que hay que establecer en este caso es que se trata de una emergencia hipertenciva y no una crisis hipertensiva (Ictus Hemorragico), concuerdo en que la TA no se baje bruscamente, pero si usar el nitropursiato de sodio con goteo controlado y traslasarlo de inmediato a una sala de cuidados intensivos.

 

[merilu]

Hola a todos es la primera vez que conecto, no se como llegara,soy enfermera de emergencias i trabajo en una ambulancia medicalizada.
Me interesan todos los ambitos ya que la zona donde trabajo es muy extensa desde nucleos urbanos muy densos con mucho turismo a zona rural muy diseminada.
Me gustaria dar mi opinion en este caso, que es el que me ha "enganchado", creo que la prioridad es pensar en una hipertension craneal sea por hemorragia o edema y se esta enclavando, la actuacion seria proteger via aerea evitando la caida de la lengua con guedel si tolera,si ventila bien poner O2 hasta saturaciones correctas,sino intubacion, via periferica con salino y traslado a un centro para T.A.C. o al mas proximo, no se si me dejo algo.

 

[vicente roca]

... traslado a un centro para T.A.C. o al mas proximo...

Gracias merilu, como verás en los post anteriores prácticamente ese ha sido el manejo, solo una apreciación ¿seguro que al centro más próximo?
Por un lado, el paciente siempre está mejor en un hospital que en una ambulancia, UVI Móvil, etc,... pero ¿y si lo trasladamos a un centro que no puede, en última instancia, solucionar su problema? En mi opinión (ya la expresé) el traslado es al centro útil, es decir, con TAC por supuesto, y neurocirujano, si dentro de la sospecha diagnóstica nos entra el hematoma subdural, el epidural, una hidrocefalia obstructiva, tumor, etc etc
un abrazo

 

[Neiraf]

Muy buenas, vamos a poner un poquito en orden la secuencia para no perdernos:
Con los datos que tenemos:
Empezamos con A y B(vía aérea) que no parece estar comprometida, según las últimas recomendaciones no se necesita oxigeno suplementario si mantiene saturación por tanto y tras Glasgow en 8 (que es para valorar nivel de conciencia en TCE, en este caso se evaluaría estado de conciencia, pupilas, movimientos respiratorios, posturas corporales, etc. y todo ello establecería el nivel de conciencia en sí) se procedería a la intubación endotraqueal, aunque en algunos casos si mantiene ventilación-respiración, la sedación-inducción-relajación para IOT es probable que se revierta en centro útil para valorar estado de conciencia por neurocirugía en caso de dudas sobre tratamiento quirúrgico, por tanto otra opción sería el traslado sin IOT mientras mantenga saturación (aunque en este caso parece que el cuadro va a ser progresivo por causa hemorrágica) siempre y cuando tengamos el material necesario en caso de depresión o desaturación problemática. Una cánula de guegel como mínimo para mantener la permeabilidad.
Seguimos con C (circulación), como bien comenta Palas de Atenea lo importante es la PPC (presión de perfusión cerebral) por tanto debemos fijarnos en la PAM (presión arterial media) y cuadrarla en su intervalo, no obstante es una tensión demasiado alta con probabilidad de afectación a órganos diana por tanto es interesante disminuirla de un 25% a un 30%. Aunque sea evidente el cuadro: con síncopes repetidos, relajación de esfínter y cefalea intensa debemos realizar toma de tensión como mínimo en ambos miembros para tener la correcta evidencia del signo descrito. Se canalizaría una vía venosa (dos si se tiene tiempo, por estar preparado para una mala evolución) y se administra SF 0’9 para permeabilización de la vía. Posterior a esto se administra bajo control electrocardiografico 25 mg de urapidil en 20 seg, repitiendo a los 5 min si no hay resultado, si persiste la refracción administrar un tercer bolo de 50 mg en 20 seg después de otros 5 min, valorar nitroprusiato. Si es un caso de cefalea por compresión hemorrágica es posible que sea refractaria a analgesia menor, aunque hay que ir por pasos Tras todo esto en mi opinión ya estamos tardando en el traslado a un “centro hospitalario útil” con eficaces pruebas diagnosticas y servicio de neurocirugía. Posición en decúbito supino con elevación de 30º y con material de RCP, IOT y aspiración preparado. Durante el traslado si es mayor de 30 minutos convienen detener un instante la ambulancia para reevaluar estado y constantes.
En centro útil seguir con monitorización general y realizar consulta con equipo de neurocirugía. Como mínimo TAC craneal, Tórax AP, Bioquímica, Hemograma, coagulación y pruebas cruzadas. Insistía anteriormente en valorar la IOT si mantenía ventilación respiración porque los neurocirujanos prefieren revisar el nivel de conciencia por ellos mismos y buscar focalidad con signos específicos. Ellos son los que entienden de estas cosas.
Creo que no me dejo nada. Caso interesante si señor.

 

[vicente roca]

...Posición en decúbito supino con elevación de 30º...

¿por qué?

 

[tunito]

Estimados compañeros:
Soy algo novato en esto pero voy a intentar poner mi granito de arena:
1. ABC
2. Toma de ctes. EKG y vía venosa+fisiológico de mto.
3. Uso de Urapidil para intentar TA 170/100 y asociar Manitol para evitar enclavamiento por HTA+Bradicardia. No uso de B-bloqueantes por bradicardia.
4. Sondaje vesical para control de diuresis y posible reposición hídrica posterior.
5. Intentar mantener en situación de hipotermia.
6. Intubación caso de no mantener vía aérea permeable.
7. SNG posterior a la IOT.

 

[Neiraf]

¿por qué?

Mio error, estaría mejor en decubito con cabeza elevada. Jeje. Gracias Vicente.

 

[JohnnyB.Goode]

... y a alguien se le ocurrió hacerle una tomografía?

TAC inmediatamente...

 

[Lic. Anaelys Martínez Sánchez]

El paciente puede ser portador de una ECV, por la edad considero que pudiera tener compromiso de la circulación vertebrobacilar, lo que si es evidente que se encuentra en una enmergencia hipertensiva, lo cual lleva tratamiento para disminuir cifras tensionales, hasta valores aceptables evitando una disminución brusca de la misma.
Pudiera utilizrse betobloqueadores por via EV, pero antes debe realizarse ECG.( la actual FC es de 58,)
administrar O2 suplementario, vigilancia de estado de conciencia, signos vitales y tralado a centro hospitalario con monitorizacion continua.

 

[Neiraf]

El paciente puede ser portador de una ECV, por la edad considero que pudiera tener compromiso de la circulación vertebrobacilar, lo que si es evidente que se encuentra en una enmergencia hipertensiva, lo cual lleva tratamiento para disminuir cifras tensionales, hasta valores aceptables evitando una disminución brusca de la misma.
Pudiera utilizrse betobloqueadores por via EV, pero antes debe realizarse ECG.( la actual FC es de 58,)
administrar O2 suplementario, vigilancia de estado de conciencia, signos vitales y tralado a centro hospitalario con monitorizacion continua.

Especificar que tipo de bloqueadores. Utilizar cualquier betabloq de inicio en pacientes con frecuencia <60lat min: riesgo. Uradipilo: alfa-beta bloqueante reversible sin efecto bradicardizante, es la elección por consenso.

 

[xavier amado]

Hola amigos foreros....soy de Venezuela y laboro en un taladro de perforación petrolera en el Lago de Maracaibo. Nosotros aqui estamos muy limitados en cuanto a medicamentos para el tratamiento de "Crisis Hipertensivas" y solo disponemos de Furosemida, Nifedipina y a "Dios" como aliado nuestro. menos mal que no hemos tenido ningín caso a bordo en los 11 años que tengo aquí, pero leyendo tantas interesantes opiniones de colegas médicos y de otros especialistas en "primeros auxilios"podemos estar muy actualizados con procedimientos nuevos. Nosotros trabajamos con las "uñas" y con la pericia adquirida durante tantos años de brega. espero seguir leyendo interesantes opiniones para tratar casos como el que nos atrae en éste foro. Saludos y espero alguna interaccion con alguien.