Respuesta: Trauma penetrante de abdomen
Pedro Julio, ¿se le puso algún analgésico?
Pedro Julio, ¿se le puso algún analgésico?
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Si se le administraron 2 mg de Midazolam, 1.2 gr de Dipirona EV.
Pregunto porque la reanimación con líquidos en estos casos puede ser compleja
Es cierto que suele ser compleja se le pasaron unos 2500 ml de Solucion cristaloide de ellos 500 ml de solución salina, el resto Ringer Lactato y continuamos después con Coloides en este caso una Gelatina de 500ml que se le puso por una de las vías, a pesar del grado de hemorragia intraabdominal de este paciente respondia bien a la administración de volumen y nada de alteración del nivel de conciencia,no se gano la IOT,todo el tiempo con buena oxigenacion y SpO2 89,90.
Tras esta re-evaluación y como bien ya comentaron, el paciente se debe considerar en choque hemorrágico descompensado. Últimamente se ha escrito mucho sobre el índice de choque (S.I. = FC/TAS), que en este caso es de 1.2 y nos alerta sobre la gravedad y alta posibilidad de muerte por lo que el paciente debe ser evacuado lo antes posible.Este paciente al subirlo a la ambulancia se aquejo de un fuerte dolor en el abdomen,ya en el traslado aproximadamente 7 min después su FC 107 lpm,su FR 25 rpm y su TA 89/60 y continua con piel fría y sudorosa.
Todo me parece excelente, salvo el uso de la tabla espinal; usar la tabla de rutina en todo paciente de trauma nospuede quitar tiempo valioso para el paciente, además de que no parece estar indicada del todo. La mayoría de los traumas torácicos y abdominales no requieren de inmovilización espinal. ¿Porqúe se utilizó en este caso?El traslado demoro unos 25 o 30 min aprox,se le realizaron 2 vías venosas periféricas a la llegada nuestra tenia una sola como se ve en la foto y canalizamos otra, se le adm Ringer Lactato desde un inicio además de Solución Salina 0,9%,O2 suplementario por mascara facial a 8 L/min, el objeto penetrante se fijo a la pared abdominal con apósitos y esparadrapo, fue inmovilizado en la tabla espinal larga y cubierto con una manta térmica, sangró un poco externamente durante el traslado al Hospital, se mantuvo consciente todo el tiempo salvo su alteración psicológica y la distancia al Hospital de unos 16 o 17 km pero con un trafico bastante complejo, el traslado se realizo a velocidad constante sin mecanismos de aceleración ni desaceleraciones bruscas de 40 a 50 km/h.
Saludos
Parece ser que la fluidoterapia funcionó bien, pero es dificil asegurar que esto fue lo que mantuvo la TA del paciente y su estado mental. Concuerdo con Elier en que 3,500 cc en 30 minutos pudiera ser algo agresivo y poco beneficioso y con poco fundamento. Es importante recordar que la administración de fluidos IV pueden generar hipotermia y dilución de factores de coagulación, factores que a la larga (recordando la "triada mortal del trauma" junto con la acidosis) aumentan la mortalidad de los pacientes de trauma. ¿Mejoró la tensión arterial en algún momento con la administración de estos líquidos?Es cierto que suele ser compleja se le pasaron unos 2500 ml de Solucion cristaloide de ellos 500 ml de solución salina, el resto Ringer Lactato y continuamos después con Coloides en este caso una Gelatina de 500ml que se le puso por una de las vías, a pesar del grado de hemorragia intraabdominal de este paciente respondia bien a la administración de volumen y nada de alteración del nivel de conciencia,no se gano la IOT,todo el tiempo con buena oxigenacion y SpO2 89,90.
Complejo el debate,
¿Sería útil en este paciente la monitorización de la orina? Desde su fase inicial de reanimación con líquidos.
¿Nos brindaría una evaluación adecuada de perfusión de los órganos de este paciente?
Ya que en este entorno se no haces difícil medir la PVC, para la evaluación de la reanimación con Volumen y de la perfusión de órganos, más fácil se nos puede hacer al menos el débito urinario , así monitorizando el flujo de sangre renal , ya que el reemplazo de volumen de reanimación adecuado debe producir un flujo urinario de aproximadamente 0.5 ml/kg/hr, la incapacidad de obtener adecuadamente este patrón en los niveles normales a similares , pueden hacer pensar en una reanimación inadecuada ,obteniendo este dato nos puede estimular a aumentar el aporte de volumen .
El Volumen Urinario es un indicador bastante sensible de perfusión renal , cuando los volúmenes de orina son normales generalmente nos indican que el flujo de sangre renal es adecuado , considerando que es un indicador de la reanimación y respuesta de la víctima.
Saludos
Hay que distinguir dos etapas en el manejo de este paciente. Lo que necesita este paciente es un QUIRÓFANO y un BANCO DE SANGRE. No se debe ser agresivo con la fluidoterapia hasta la llegada al quirófano, porque la administración enérgica de fluidoterapia para manterner presiones arteriales provoca un mayor sangrado ( se debe mantener la TAS en torno a 85-90 mmHg), dilución de factores de coagulación, y una mayor posibilidad de desarrollar hipoternia. ( la hipotermia provoca un mal funcionamiento de los factores de coagulación entre otros efectos deletereos. La eficacia y seguridad de los agentes coloides está ahora en entredicho por lo que yo me decantaría por la administración de una solución hidroelectrolítica balanceada como el ringer lactato, ya que la administración de grandes cantidades de suero fisiológico se asocia a acidosis metabólica hiperclorémica. En el paciente politraumatizado hay evitar el desarrollo de hipotermia , de acidosis y de coagulopatia ( triada mortal del politraumatizado)
Una vez en el quirófano si está indicado la monitorización del flujo urinario y de la perfusión de órganos. En la actualidad no se está utilizando la PVC para monitorizar la volemia del paciente, ( he hecho mi tesis doctoral sobre este tema), ya que entre otras cosas, lo que estamos midiendo es una presión en CAVIDADES DERECHAS, y no un volumen que es de lo que se trata. El organismo necesita una PVC baja para que exista un gradiente de presión entre venas periféricas y centrales para favorecer el retorno venoso al corazón por lo que la respuesta normal a un bolo de fluidos es bajar la PVC.
Lo que se está utilizando ahora en mi hospital para monitorizar las necesidades de fluidos son sistemas de monitorización del gasto cardiaco no invasivos, en las que se mide la respuesta del corazón a la administración de fluidos.
Es bien sabido que todo paciente en choque tendrá una disminución del volumen urinario; si este paciente tiene un franco estado de choque hemorrágico (pálido, frío, diaforético, hipotenso, taquicárdico y polipnéico + antecedente de hemorragia importante) es obvio que su diuresis estará alterada y medirla no nos dirá nada nuevo. Claro que el volumen urinario es un excelente indicador de la perfusión renal pero es un dato que no se debe valorar antes de los primeros intentos de estabilizar al paciente.Complejo el debate,
¿Sería útil en este paciente la monitorización de la orina? Desde su fase inicial de reanimación con líquidos.
¿Nos brindaría una evaluación adecuada de perfusión de los órganos de este paciente?
Manejo prehospitalario consistiría en la evaluación, monitorización y estabilización de los signos vitales.
Cubrir herida con apósitos estériles.
Colocar ´vía endovenosa con analgésicos para control del dolor
Así mismo iniciar lo antes posible Antibioticoterapia.
Traslado a medio hospitalario, considerando aviso oportuno para cirugía.
Manejo prehospitalario consistiría en la evaluación, monitorización y estabilización de los signos vitales.
Cubrir herida con apósitos estériles.
Colocar ´vía endovenosa con analgésicos para control del dolor
Así mismo iniciar lo antes posible Antibioticoterapia.
Traslado a medio hospitalario, considerando aviso oportuno para cirugía.