Trauma penetrante de abdomen

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Pedro Julio, ¿se le puso algún analgésico?
 
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Si se le administraron 2 mg de Midazolam, 1.2 gr de Dipirona EV.
 
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Si se le administraron 2 mg de Midazolam, 1.2 gr de Dipirona EV.



Pedro, en el transcurso del traslado el paciente no tuvo alteración de su estado de consciencia.

Pudieras decirnos cantidad de fluidoterapia que se le administro desde SS.F y Ringer , desde su manejo inicial ¿como fue esta combinación?

Pregunto porque la reanimación con líquidos en estos casos puede ser compleja

Saludos
 
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Pregunto porque la reanimación con líquidos en estos casos puede ser compleja

Saludos


Es cierto que suele ser compleja se le pasaron unos 2500 ml de Solucion cristaloide de ellos 500 ml de solución salina, el resto Ringer Lactato y continuamos después con Coloides en este caso una Gelatina de 500ml que se le puso por una de las vías, a pesar del grado de hemorragia intraabdominal de este paciente respondia bien a la administración de volumen y nada de alteración del nivel de conciencia,no se gano la IOT,todo el tiempo con buena oxigenacion y SpO2 89,90.
 
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Es cierto que suele ser compleja se le pasaron unos 2500 ml de Solucion cristaloide de ellos 500 ml de solución salina, el resto Ringer Lactato y continuamos después con Coloides en este caso una Gelatina de 500ml que se le puso por una de las vías, a pesar del grado de hemorragia intraabdominal de este paciente respondia bien a la administración de volumen y nada de alteración del nivel de conciencia,no se gano la IOT,todo el tiempo con buena oxigenacion y SpO2 89,90.

Pedri me orientas porque tanto líquido, no sé pero me parece excesivo, como guiaron la reposición. Nada que sumo al final 3000 ml.
 
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Muy buen caso Pedro Julio y creo que en general el manejo fue bueno. Lo que me parece importante resaltar es que este es un paciente grave desde el inicio (tiene datos de choque hemorrágico compensado) y que no hay que perder el tiempo en el lugar ya que lo que este paciente requiere es: un quirófano y un banco de sangre. En los últimos 10 años se ha demostrado que en estos pacientes "menos es más" y que todo lo que se le haga fuera del hospital debe tener un fundamento, una meta clara y un beneficio comprobado.
Este paciente al subirlo a la ambulancia se aquejo de un fuerte dolor en el abdomen,ya en el traslado aproximadamente 7 min después su FC 107 lpm,su FR 25 rpm y su TA 89/60 y continua con piel fría y sudorosa.
Tras esta re-evaluación y como bien ya comentaron, el paciente se debe considerar en choque hemorrágico descompensado. Últimamente se ha escrito mucho sobre el índice de choque (S.I. = FC/TAS), que en este caso es de 1.2 y nos alerta sobre la gravedad y alta posibilidad de muerte por lo que el paciente debe ser evacuado lo antes posible.
El traslado demoro unos 25 o 30 min aprox,se le realizaron 2 vías venosas periféricas a la llegada nuestra tenia una sola como se ve en la foto y canalizamos otra, se le adm Ringer Lactato desde un inicio además de Solución Salina 0,9%,O2 suplementario por mascara facial a 8 L/min, el objeto penetrante se fijo a la pared abdominal con apósitos y esparadrapo, fue inmovilizado en la tabla espinal larga y cubierto con una manta térmica, sangró un poco externamente durante el traslado al Hospital, se mantuvo consciente todo el tiempo salvo su alteración psicológica y la distancia al Hospital de unos 16 o 17 km pero con un trafico bastante complejo, el traslado se realizo a velocidad constante sin mecanismos de aceleración ni desaceleraciones bruscas de 40 a 50 km/h.
Saludos
Todo me parece excelente, salvo el uso de la tabla espinal; usar la tabla de rutina en todo paciente de trauma nospuede quitar tiempo valioso para el paciente, además de que no parece estar indicada del todo. La mayoría de los traumas torácicos y abdominales no requieren de inmovilización espinal. ¿Porqúe se utilizó en este caso?
Es cierto que suele ser compleja se le pasaron unos 2500 ml de Solucion cristaloide de ellos 500 ml de solución salina, el resto Ringer Lactato y continuamos después con Coloides en este caso una Gelatina de 500ml que se le puso por una de las vías, a pesar del grado de hemorragia intraabdominal de este paciente respondia bien a la administración de volumen y nada de alteración del nivel de conciencia,no se gano la IOT,todo el tiempo con buena oxigenacion y SpO2 89,90.
Parece ser que la fluidoterapia funcionó bien, pero es dificil asegurar que esto fue lo que mantuvo la TA del paciente y su estado mental. Concuerdo con Elier en que 3,500 cc en 30 minutos pudiera ser algo agresivo y poco beneficioso y con poco fundamento. Es importante recordar que la administración de fluidos IV pueden generar hipotermia y dilución de factores de coagulación, factores que a la larga (recordando la "triada mortal del trauma" junto con la acidosis) aumentan la mortalidad de los pacientes de trauma. ¿Mejoró la tensión arterial en algún momento con la administración de estos líquidos?

Salu2
 
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Si lo cierto es Elier que al llegar al lugar ya esta reposición se había comenzado y en ocasiones solemos excedernos un poquito como pudo haber sucedido pero como comenta Skawman este paciente es candidato a un quirófano y un banco de sangre ya que como bien el comenta estará hemodiluido y con esto también abolidos los factores de la coagulación, respecto a la inmovilización con la tabla espinal se utilizo única y exclusivamente con el objetivo de que después de fijado el objeto en el abdomen no se moviera tanto es decir no se utilizo dama de elche, ni collarin,fue solamente para pasar el paciente de la camilla donde se encontraba a la nuestra de la ambulancia y como comente en un post anterior si mejoro con la adm de fluidos, veré si puedo conseguir el informe operatorio de este caso para comentar las lesiones intraabdominales que tubo exámenes complementarios y demás, solo demen un chance.
Saludos
 
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Complejo el debate,

¿Sería útil en este paciente la monitorización de la orina? Desde su fase inicial de reanimación con líquidos.

¿Nos brindaría una evaluación adecuada de perfusión de los órganos de este paciente?

Ya que en este entorno se no haces difícil medir la PVC, para la evaluación de la reanimación con Volumen y de la perfusión de órganos, más fácil se nos puede hacer al menos el débito urinario , así monitorizando el flujo de sangre renal , ya que el reemplazo de volumen de reanimación adecuado debe producir un flujo urinario de aproximadamente 0.5 ml/kg/hr, la incapacidad de obtener adecuadamente este patrón en los niveles normales a similares , pueden hacer pensar en una reanimación inadecuada ,obteniendo este dato nos puede estimular a aumentar el aporte de volumen .

El Volumen Urinario es un indicador bastante sensible de perfusión renal , cuando los volúmenes de orina son normales generalmente nos indican que el flujo de sangre renal es adecuado , considerando que es un indicador de la reanimación y respuesta de la víctima.

Saludos
 
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Complejo el debate,

¿Sería útil en este paciente la monitorización de la orina? Desde su fase inicial de reanimación con líquidos.

¿Nos brindaría una evaluación adecuada de perfusión de los órganos de este paciente?

Ya que en este entorno se no haces difícil medir la PVC, para la evaluación de la reanimación con Volumen y de la perfusión de órganos, más fácil se nos puede hacer al menos el débito urinario , así monitorizando el flujo de sangre renal , ya que el reemplazo de volumen de reanimación adecuado debe producir un flujo urinario de aproximadamente 0.5 ml/kg/hr, la incapacidad de obtener adecuadamente este patrón en los niveles normales a similares , pueden hacer pensar en una reanimación inadecuada ,obteniendo este dato nos puede estimular a aumentar el aporte de volumen .

El Volumen Urinario es un indicador bastante sensible de perfusión renal , cuando los volúmenes de orina son normales generalmente nos indican que el flujo de sangre renal es adecuado , considerando que es un indicador de la reanimación y respuesta de la víctima.

Saludos

Hay que distinguir dos etapas en el manejo de este paciente. Lo que necesita este paciente es un QUIRÓFANO y un BANCO DE SANGRE. No se debe ser agresivo con la fluidoterapia hasta la llegada al quirófano, porque la administración enérgica de fluidoterapia para manterner presiones arteriales provoca un mayor sangrado ( se debe mantener la TAS en torno a 85-90 mmHg), dilución de factores de coagulación, y una mayor posibilidad de desarrollar hipoternia. ( la hipotermia provoca un mal funcionamiento de los factores de coagulación entre otros efectos deletereos. La eficacia y seguridad de los agentes coloides está ahora en entredicho por lo que yo me decantaría por la administración de una solución hidroelectrolítica balanceada como el ringer lactato, ya que la administración de grandes cantidades de suero fisiológico se asocia a acidosis metabólica hiperclorémica. En el paciente politraumatizado hay evitar el desarrollo de hipotermia , de acidosis y de coagulopatia ( triada mortal del politraumatizado)
Una vez en el quirófano si está indicado la monitorización del flujo urinario y de la perfusión de órganos. En la actualidad no se está utilizando la PVC para monitorizar la volemia del paciente, ( he hecho mi tesis doctoral sobre este tema), ya que entre otras cosas, lo que estamos midiendo es una presión en CAVIDADES DERECHAS, y no un volumen que es de lo que se trata. El organismo necesita una PVC baja para que exista un gradiente de presión entre venas periféricas y centrales para favorecer el retorno venoso al corazón por lo que la respuesta normal a un bolo de fluidos es bajar la PVC.
Lo que se está utilizando ahora en mi hospital para monitorizar las necesidades de fluidos son sistemas de monitorización del gasto cardiaco no invasivos, en las que se mide la respuesta del corazón a la administración de fluidos.
 
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Hay que distinguir dos etapas en el manejo de este paciente. Lo que necesita este paciente es un QUIRÓFANO y un BANCO DE SANGRE. No se debe ser agresivo con la fluidoterapia hasta la llegada al quirófano, porque la administración enérgica de fluidoterapia para manterner presiones arteriales provoca un mayor sangrado ( se debe mantener la TAS en torno a 85-90 mmHg), dilución de factores de coagulación, y una mayor posibilidad de desarrollar hipoternia. ( la hipotermia provoca un mal funcionamiento de los factores de coagulación entre otros efectos deletereos. La eficacia y seguridad de los agentes coloides está ahora en entredicho por lo que yo me decantaría por la administración de una solución hidroelectrolítica balanceada como el ringer lactato, ya que la administración de grandes cantidades de suero fisiológico se asocia a acidosis metabólica hiperclorémica. En el paciente politraumatizado hay evitar el desarrollo de hipotermia , de acidosis y de coagulopatia ( triada mortal del politraumatizado)
Una vez en el quirófano si está indicado la monitorización del flujo urinario y de la perfusión de órganos. En la actualidad no se está utilizando la PVC para monitorizar la volemia del paciente, ( he hecho mi tesis doctoral sobre este tema), ya que entre otras cosas, lo que estamos midiendo es una presión en CAVIDADES DERECHAS, y no un volumen que es de lo que se trata. El organismo necesita una PVC baja para que exista un gradiente de presión entre venas periféricas y centrales para favorecer el retorno venoso al corazón por lo que la respuesta normal a un bolo de fluidos es bajar la PVC.
Lo que se está utilizando ahora en mi hospital para monitorizar las necesidades de fluidos son sistemas de monitorización del gasto cardiaco no invasivos, en las que se mide la respuesta del corazón a la administración de fluidos.

Tengo claro y además entendido lo que apuntas, al menos a mí yo sigo con mi criterio de balance, si ingreso líquidos debo tener datos de eliminación o respuesta a favor de mi paciente desde la fase inicial de manejo sea extrahospitalaria o intrahospitalaria.

Conceptualmente existe una Respuesta Inicial en la reanimación con Líquidos (en shock) Respuesta Rápida – Respuesta Transitoria y la Respuesta Mínima o Nula y este paciente ha conjugado en una de estas fases de respuestas

Claro queda que todos los pacientes con causa Traumática como este caso que presenta signos de shock hemorrágico, son candidatos a una exploración quirúrgica inmediata, la meta nuestra de la terapia de reanimación es restaurar tempranamente perfusión orgánica con el aporte de oxígeno a la célula para el metabolismo aeróbico.

Mis saludos
 
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Complejo el debate,

¿Sería útil en este paciente la monitorización de la orina? Desde su fase inicial de reanimación con líquidos.

¿Nos brindaría una evaluación adecuada de perfusión de los órganos de este paciente?
Es bien sabido que todo paciente en choque tendrá una disminución del volumen urinario; si este paciente tiene un franco estado de choque hemorrágico (pálido, frío, diaforético, hipotenso, taquicárdico y polipnéico + antecedente de hemorragia importante) es obvio que su diuresis estará alterada y medirla no nos dirá nada nuevo. Claro que el volumen urinario es un excelente indicador de la perfusión renal pero es un dato que no se debe valorar antes de los primeros intentos de estabilizar al paciente.

Desde mi punto de vista y apoyado en la recomendación de expertos, creo que hacerlo en la fase prehospitalaria es ocioso: no rige la reanimación con líquidos, ocupa tiempo valioso y hasta pudiera aumentar el riesgo de urosepsis.
 
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Manejo prehospitalario consistiría en la evaluación, monitorización y estabilización de los signos vitales.
Cubrir herida con apósitos estériles.
Colocar ´vía endovenosa con analgésicos para control del dolor
Así mismo iniciar lo antes posible Antibioticoterapia.
Traslado a medio hospitalario, considerando aviso oportuno para cirugía.
 
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Manejo prehospitalario consistiría en la evaluación, monitorización y estabilización de los signos vitales.
Cubrir herida con apósitos estériles.
Colocar ´vía endovenosa con analgésicos para control del dolor
Así mismo iniciar lo antes posible Antibioticoterapia.
Traslado a medio hospitalario, considerando aviso oportuno para cirugía.


¿Estabilizacion de signos vitales?
¿Antibioticoterapia?
Recordemos que el pte esta grave y esta inestable por lo tanto no perder tiempo es prioridad 0 y no creo importante administrar terapia con antibioticos precozmente,eso aumentaria la demora.

Saludos
 
Respuesta: Trauma penetrante de abdomen

Manejo prehospitalario consistiría en la evaluación, monitorización y estabilización de los signos vitales.
Cubrir herida con apósitos estériles.
Colocar ´vía endovenosa con analgésicos para control del dolor
Así mismo iniciar lo antes posible Antibioticoterapia.
Traslado a medio hospitalario, considerando aviso oportuno para cirugía.

Navegador 22 como se comento en post anteriores el paciente estaba inestable hemodinamicamente, por lo tanto sus SV no estaban dentro de los limites permisibles (shock hipovolemico evidente) por lo tanto te pregunto.
¿Vas a esperar a que se estabilicen los SV para trasladarlo?
¡Priorizas la administración de antibióticos en el medio pre hospitalario!
Esto me llama la atención y por eso es mi pregunta.
Saludos
 
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