Manejo del ahogado en una playa, SVB y SVA.

[Mulder]

El manejo de un ahogado es un caso difícil y que se da con asiduidad, por eso intentemos entre todos poner las cartas sobre la mesa en este aspecto...

-Caso: Mujer 48 años, acaba de ser rescatada por una persona que la ha visto pedir auxílio, a nuestra llegada, se encuentra espumeando por la boca mientras una persona le realiza RCP.

SVB: Si la playa es inclinada, intentaremos colocar la cabeza más baja que el resto del cuerpo, con el fin de que el principio de la gravedad nos ayude en la extracción del agua. Introduciremos cánula de guedel (si es posible) y si es desplazada por el agua la sacaremos para aspirar.

Iniciaremos maniobras de resucitación cardio pulmonar y colocaremos el DESA, que en este caso concreto no va a descargar. Continuamos con las insuflacciones, compresiones y aspiraciones hasta que llegue la USVA (obviamente es caso de).

SVA: Permeabilizaremos vía aérea mediante intubación endotraqueal, verificamos y aseguramos colocación del tubo, monitorizamos al paciente (ASISTOLIA) y comenzamos con el ciclo de adrenalinas mientras continuamos con la resucitación. El agua saldrá ayudada por la gravedad y las compresiones torácicas con lo que aspiraremos a través del tubo retirando el balón resucitador y aspirando.

Tras 20 infructuosos minutos de RCP avanzada, se certifica la muerte.

Ahora es vuestro turno, ¿qué más habríais intentado hacer? ¿Cual es vuestro protocolo en estos casos?

Un saludo.

 

[lenin rene]

Amigo tratare de dar respuesta a tu caso de una forma sencilla, y breve por ahora, me intereso tu caso porque donde trabajo el ahogamiento es el pan nuestro de cada dia, sobre los protocolos de ahogamiento se ha hablado y a variado mucho en los ultimos años y la experiencia ha sido en definitiva lo que se ha impuesto.
primero que nada el ABCD en todo caso independientemente de la causa siempre debe ser lo primero, como RCPbasico y luego como Avanzada, de acuerdo de quien sea que asista a este paciente en el caso del ahogamiento debo de aclararte que la extraccion del agua en este paciente, no debe de ser para nada interes del reanimador, solo atenta contra lo verdaderamente prioritario. Lo otro importante es conocer la ficiopatologia para poder tratarlo.
Ahogamiento Incompleto.

Síndrome clínico, gasométrico y radiológico, que se establece en pacientes que han sufrido inmersión en medio líquido y que se caracteriza clínicamente por signos y síntomas de hipoxia y radiológicamente por opacidades que reflejan el infiltrado edematoso del espacio intersticial y alveolar de los pulmones.

Clasificación:
1. Ahogamiento incompleto sin aspiración: Ocurre cuando se sobrevive, al menos temporalmente, al efecto de una asfixia debida a la sumersión en medio líquido.
2. Ahogamiento incompleto con aspiración: Consiste en sobrevivir, al menos temporalmente, a la asfixia debido a la sumersión en medio líquido y a la aspiración del mismo.

Sucesión de eventos:
Inmersion inesperada
Aspiracion y laringe espasmo
85-90% desaparición del laringoespasmo que lleva a la aspiracion de agua.
10-15% recurencia del laringe espasmo que puede llevar a anoxia, convulsiones muerte sin aspiracion

La severuidad del daño en la hipoxia depende de:
1. Duración de la inmersión, el volumen y la composición del agua aspirada.
2. Si hubo aspiración la hipoxemia y el fallo respiratorios serán mayores.

Aspiración:
Agua salada: Promueve un desplazamiento de líquido desde la sangre al alveolo, se puede producir hipernatremia y hemoconcentración.
Agua dulce: Altera las propiedades del surfactante que regula la tensión superficial, creando inestabilidad alveolar condicionante de atelectasia y shunts intrapulmonar e hipoxia, puede llegarse a producir intoxicación hídrica con hiponatremia y hemodilución, ocacionalmente, la hipoosmolaridad rápida conduciría al edema y a la hemólisis con hipercalihemia y hemoglobinuria.

Evolución clínica del paciente depende de:
• Duración de la inmersión.
• La reanimación del mismo.

Exámenes complementarios:

Rx de tórax.
Gasometría y oximetría.

Tratamiento:
A. Manejo de Vía Aérea y control de Columna Cervical (en todo paciente víctima de ahogamiento se sospecha lesión cervical).
B. Ventilación adecuada con FiO2 entre 90 y 100%.
C. Línea IV.
Infusión de líquidos (Ringer Lactato o NaCl - 0.9%) pues el paciente ahogado tiende a la hipovolemia contrario a lo que se piensa.
Tratamiento de la hipotensión asociada si está presente.
Broncodilatadores sólo si existen signos de broncoespasmo.
No usar diuréticos
No usar esteroides (algunas escuelas los utilizan)
No antibioticoterapia profiláctica.
Con Relacion al caso que presentas, lo primero que hay que hacer es identificar ante que estas, si ante un ahogamiento incompleto o ante una parada cardiorespiratoria, o ante una hipotermia que tambien se te puede presentar, sencillamente te debes enfocar en el caso si el paciente esta en una parada por ahogamiento incompleto trataras la parada con el protocolo de parada.Y con relacion a cuando se para una reanimacion es todo un tema al respecto alli entran los aspectos eticos y legales de cada lugar y lo mas importante el criterio del reanimador, decirte quiero que he vivido la experiencia de reanimar mas de 45 minitos y el paciente salir y en la literatura al respecto esta descrito mucho mas tiempo en los casos de hipotermia, bueno espero que sirva de algo mis comentarios al respecto,
Saludos,

Dr.Lenin

 

[JuanMi]

Como dice lenin rene, es cierto que no nos podemos distraer en la aspiración de agua, sino que se deben iniciar las insuflaciones cuanto antes pero, si empieza a salir agua durante la ventilación, pienso que sí se puede realizar un breve aspirado de hipofaringe debiendo haber un interviniente con el aspirador preparado para que no dure mucho la maniobra. Para ello, no debe quitarse la cánula de Guedel ya que ésta facilita la introducción de la sonda en la hipofaringe. También es importante evitar la hipotermia y, si ya existe, tratarla (calentar a la víctima) a la vez que se reanima. Por cierto, un ahogado que se encuentra en asistolia debe llevar ya algún tiempo en anoxia.

 

[lenin rene]

Solo añadir que la parada en el ahogado puede presentarse tanto en asistolia como en fibrilacion la literatura varia en cuanto a los porcientos pero mas o menos es lo mismo puede aparecer de las dos formas, segun mi experiencia, eso solo lo determinas con el monitor, creo que lo que habla sobre el tiempo transcurrido son los signos clinicos, el principal es ver las pupilas recordar que mas de 5 minutos de transcurridos en parada ya hay daño cerebral la pupilas se tornan midriaticas lo cual es signo de hipoxia cerebral, Quiero hacer una pregunta sobre que harian si tienen un ahogado en parada, tienes desfibrilador pero no monitor(hay equipos que son asi) DESFIFRILAS?
Saludos,
Dr.Lenin

 

[Mulder]

Los protocolos españoles no permiten realizar una desfibrilación sin reconocer previamente el ritmo.
Para eso existen los DESA's o DEA's. Por cierto, ¿vaya desfibrilador más patatero no?

Un saludo.

 

[Cisco]

Hola:

Sería interesante pues llevar en la ambulancia (en la que va un enfermero) que incluye una campaña de prevencion y salvamento acuático en la playa un desfibrilador semiautomático.

¿Hay algún riesgo de lesión si se desfibrila con ese desfibrilación semiautomático por estar la víctima totalmente mojado y en la orilla de la playa?

Gracias, un saludo;

 

[Juan Luis]

Si está mojado o sobre superficie mojada, no se puede desfibrilar, sobre todo porque la descarga se la llevaría el que estuviera cerca. Si lo han puesto en lugar seco y han secado al paciente, pues sí, como si estuviera en la calle.

 

[lenin rene]

Mulder, estamos todos de acuerdo que ese desfibrilador no sirve, los DESA's o DEA's es sin duda lo que se requiere, asi como esta claro que hay que identificar la parada para poder tratarla, solo trate de ilustrar el caso en condiciones heroicas, en resumen asumo entonces que no lo desfibrilas( y si el paciente esta fibrilando, recuerda que en este caso el desfibrilador es quien te resolveria esta situacion), entonces podrias decirme y si esta en asistolia? ahora viene la pregunta, que daño pudiera provocar a este ¨paciente¨ que esta en asistolia, que se le desfibrile bajo estas condiciones?
Ah! recordar lo primero antes que nada es la seguridad del reanimador
Saludos

 

[JuanMi]

Desfibrilar en asistolia significa perder tiempo en una maniobra que no sirve para resolver la PCR del paciente. Un paciente en asistolia requiere el inicio inmediato de ventilación con oxígeno 100 % y masaje cardíaco externo, junto a la administración de 1 mg. de adrenalina cada tres minutos. Esta es la única forma en la que se podría reanimar a la víctima. Por cierto, no sabía que existieran desfibriladores incapaces de chequear el ritmo cardíaco previamente

 

[Mulder]

y si el paciente esta desfibrilando, recuerda que en este caso el desfibrilador es quien te resolveria esta situacion

Si es el paciente el que desfibrila me largo corriendo, no vaya a ser que me pille por medio del arco voltáico.

Con respecto a tu pregunta, nada vas a hacerle al paciente, pero vas a consumir la batería del desfibrilador para hacer un circo. Y sobre todo, si eres una UVI Móvil, nunca sabrás la salida que vas a tener después, así que mejor seguir lo que correctamente dice ELFO.

Un Saludo.

 

[lenin rene]

Mulder cuando lo leí solo me quedo reírme, bueno son cosas que pasan,
Solo era un ejemplo en condiciones heroicas nada mas.
Estan claro los protocolos!
Saludos

 

[JuanMi]

Yo le aconsejaría al paciente que no se desfibrilara si está en asistolia. Sería mejor que se hiciera la respiración artificial y el masaje cardíaco externo, por supuesto, asesorado por nosotros. y, si nos dejara, le prestaríamos nuestra ayuda.

 

[cesar]

Tengo entendido que en casos de hipotermia, dado que es una de las complicaciones en incidentes de sumersion, es muy importante el factor tiempo en relacion con la permanencia en el agua, pues el grado de hipotermia en relacion con la temperatura central puede que nos engañe un poco, ejemplo:
existe abolición de reflejos fotomotores, midriasis bilateral arreactiva SIN VALOR PRONOSTICO con temperaturas centrales entre 27-26°C

Imaginemos a una persona que en agua muy fria y que tiene una permanecia de mas menos 15 o 20 minutos, es posible que nos encontremos con un cuadro de ahogamiento e hipotermia.

 

[JuanMi]

Lo que sí creo importante cuando coexisten hipotermia y PCR es lo siguiente:
- Realizar RCP y calentamiento activo de forma simultánea.
- En caso de fibrilación ventricular (FV) con temperatura central superior a 32 ºC (termómetro timpánico), realizar protocolo de FV como en normotérmicos.
- En caso de FV con temperatura central inferior a 32 ºC, realizar la primera serie de descargas, pero si éstas no son efectivas no se volverá a desfibrilar hasta que se haya conseguido elevar la temperatura central por encima de 32 ºC. Hasta entonces, se realizará: ventilación con balón autohinchable y reservorio conectado a oxígeno a alto flujo, masaje cardíaco externo y administración de adrenalina y fármacos antiarrítmicos con mucha precaución (dosis) ya que éstos se pueden volver tóxicos al aumentar la temperatura.
- No se abandonará la reanimación hasta que el paciente alcance una temperatura central superior a 32 ºC ("ningún hipotérmico está muerto hasta que no esté caliente y muerto")

 

[Mulder]

Si bien son ciertas dos cosas...

El tema de la hipotermia se trata en un foro paralelo.

Y otra, en el tercer guión de ELFO, un más que importante avance sería el disponer de un SVA para que realice la intubación más apropiada en su caso, para de ese modo no influir en la hipoxia con un mal sellado de la mascarilla facial del balón. (Recordemos que el paciente puede estar mojado).

Un Saludo.

 

[JuanMi]

De acuerdo con Mulder en que la intubación es lo más apropiado para ventilar a este tipo de pacientes pero esta técnica hay que realizarla con especial cuidado ya que, en caso de hipotermia sin PCR, una intubación podría desencadenar la FV.
Por cierto, es verdad que la hipotermia se trata en otro foro pero hay que tener en cuenta que hablar de la reanimación de un ahogado implica tener que tratar también este tema.

 

[cesar]

Alguien por ahi me dijo que no es lo mismo un ahogado en agua dulce que en agua salada.
Ahora bien, si existen diferencias...... ¿Cuales son? y de acuerdo a estas diferencias ¿Existen factores a considerar en el manaejo?

 

[Cisco]

Hablando de intubar:

¿En un salvamento en playa puede intubar un enfermero (no habiendo médico) si lleva el material necesario para ello?

Un saludo;

 

[lenin rene]

Al inicio de este foro, aclare algo importante en cuanto la fisiopatología del ahogamiento en agua dulce y en agua salada, en el agua salada existe un desplazamiento de líquido desde la sangre al alveolo, se puede producir hipernatremia y hemoconcentración, en este caso el manejo es pasar liquido puesto existe una tendencia hacia la hipovolemia, no así en agua dulce donde existe una alteración en las propiedades del surfactante que regula la tensión superficial, creando inestabilidad alveolar lo que condiciona a la atelectasia y shunts intrapulmonar e hipoxia, puede llegarse a producir intoxicación hídrica con hiponatremia y hemodilución(paso de liquido del alveolo al espacio intravascular; ocasionalmente la hipoosmolaridad rápida conduciría al edema y a la hemólisis con hipercalihemia y hemoglobinuria, en este caso (ahogamiento por agua dulce)el tratamiento se encamina a provocar diuresis, para evitar todo lo que explique anteriormente.
Saludos,

 

[Mulder]

¿En un salvamento en playa puede intubar un enfermero (no habiendo médico) si lleva el material necesario para ello?

Existe un foro que trata sobre las técnicas que pueden hacer qué titulados.

http://www.e-mergencia.com/forum/viewtopic.php?t=637

En principio, y legalmente hablando, el DUE no tiene la capacidad legal ni teórica para realizar dicha maniobra. Como siempre, en caso de saber realizarla, y con la autorización telefónica de un médico operador de sala.... Adelante, pero en principio recordemos la responsabilidad última de una emergencia recae sobre el médico.

Un saludo.