Dolor torácico y no tolerancia al decúbito.

[Elier CG]

Bueno para celebrar este comienzo de año, como amantes de la emergencia. Y recordando los buenos tiempo de electromancia, les dejo este casito. Con pocas cositas por algunas interesantes.

Paciente masculino, 47 años, APP de Salud, que comienza con dolo en tórax que se agudizaba con los movimientos y respiración. Se automedica con analgésicos AINE (ibuprofeno) y mejora durante la noche. Al día siguiente llama a emergencias por no tolerar el decúbito y agudización del dolor que se irradia a brazo y espalda.

Al Ex. Físico: dolor que no se modifica con la presión del tórax, se agudiza con la inspiración y no permite el decúbito. TA: 120/80. FC 105 x min, FR 18 x min, superficial.

Se le administra Aspirina 160 mg, y se le realiza EKG (se adjunta) .

Hasta aquí los datos, recordar que en la primera fase solo debemos describir el EKG sin proponer diagnósticos. pueden solicitar datos complementarios o de Ex. Físico y deben proponer el manejo inicial prehospitalario que según los resultados ustedes aplicarian.
Cuando lo disponga les comento para comenzar con los posibles diagnósticos.


Felices Fiestas para los adictos, tengo fe que se sumen los veteranos.

 

[Moe 420]

Hola, yo veo:
Fc 100 lpm aprox
Ritmo sinusal, todas las P seguidas de complejo QRS estrechos (RS)
Elevación del segmento ST en varias derivaciones pero es más acentuada en II, V2, V3 y V4.

Que tal la saturación de O2?

 

[Elier CG]

Estimado Moe, gracias por tu participación. Esperando otros colegas se motiven.

Inicialmente tenia SaO2 de 98 %, aire ambiente.

Saludos.

 

[jmm89]

Primera vez que me animo.

Ritmo sinusal. FC 107
A falta de zoom, solo veo elevación cóncava del ST en V2, V3 y mínimamente en I, II y V4. En II no veo apenas elevación (desde el segmento TP al punto J)
Depresión del segmento PR en la mayoría de derivaciones, especialmente en II donde puede aparentar cierta elevación del ST si se compara con el segmento PR en lugar del TP
Elevación del PR y depresión del ST en aVR

A tener en cuenta la ligera taquicardia y la ortopnea.
TA y SatO2 normales.

¿Temperatura?

Tx/Manejo Preguntar sobre previos episodios similares, previas infecciones o malestar, operaciones, etc. y averiguar que significa exactamente que se está automedicando con AINE (los toma cuando hay dolor, los toma cada 8h en las dosis correspondientes,...)

 

[Elier CG]

Estimado colega, gracias por su respuesta. Pues no comento episodios previos de infecciones o cirugías. Y si el paciente toma a demanda los analgésicos cuando siente dolor. Lamentablemente en una población con cultura sanitaria, todos se creen médicos, ja,ja…
Saludos y preferiría esperar al fin de semana a ver si otro se motivan a opinar y describir el ECG, el domingo comenzamos con el tratamiento prehospitalario y diagnósticos posibles.

 

[Moe 420]

En mi opinión, aunque el dolor torácico me lleva a pensar en un origen isquémico, hay algunas cosas que no me cuadran:
En primer lugar el dolor isquémico suele ser fijo, y no se modifica con la respiración o la postura.
En segundo lugar, aunque existe una ligera elevación del ST en algunas derivaciones, estas son poco pronunciadas, no estoy seguro de que sean válidas como criterio de SCACEST.
Por último he pensado en administrar algún vasodilatador central tipo nitroglicerina y observar si remite el dolor, pero con la tensión arterial de 120/80 el paciente podría hipotensarse demasiado.

Sería posible obtener niveles de troponinas?

 

[Elier CG]

Estimado Moe y jmm, lamentablemente en nuestro medio no tenemos troponinas prehospitalarias.

Al paciente se le administró aspirina, y 1 tab. NTG sublingual (teniendo en cuenta que con esa TA se tolera su posible efecto)monitorización continua de constantes y EKG.

Fue traslado por el breve tiempo y teniendo en cuanta la posibilidad de hemodinamia.

Como buen comenta jmm, la verdad no se ve elevación del ST, sino que la depresión del PR es el que produce la imagen de que el ST se eleva.

Intentare adjuntar la imagen ampliada.

 

[JuanMi]

Buffff....la clínica obliga a descartar una probable pericarditis pero a nivel prehospitalario es difícil saberlo.
¿Auscultación cardiopulmonar normal?
¿Hubo respuesta a NTG SL?
¿Antecedentes de patología digestiva?
Cuando dices que no tolera el decúbito, ¿hablamos de disnea o de dolor?

 

[Moe 420]

Hola, tal y como va la cosa casi descarto la isquemia, efectivamente podría ser pericarditis.

Ha habido o hay fiebre?

Que tal la auscultación?

 

[Elier CG]

Que puntería tenéis, ja,ja…el paciente tiene APP de hernia Hiatal y problemas digestivos.

Si clínicamente lo que no toleraba era supino, por que aumentaba el dolor, aunque al recostarse a la izquierda sentía cierto alivio, fundametalement era el dolor quien lo limitaba a recostarse, no tenía disnea. La NTG no alivio dolor. Y por no poseer otros analgésico en la UVI (opiáceos) se prefirió dejarlo para el hospital.

Tenía un ligero sonido muy mínimo que impresionaba un roce pericárdico. No soy Bueno en eso de auscultar, peor creo que mi Littman me ayudo en algo, ja,ja..no fiebre, al menos referida en ese dia o el anterior.
Les abjunto imagen ampliada con infra de PR.

Saludos.

 

[Ernesto87]

"...comienza con dolo en tórax que se agudizaba con los movimientos y respiración"
"Tenía un ligero sonido muy mínimo que impresionaba un roce pericárdico..."

Por los sonidos hallados en la exploración y auscultación, el dolor que cambia según la postura y los hallazgos electrocardiograficos (elevación concava del ST en casi todas las derivaciones -a excepción de v1 sin ST espejo- depresión del PR y ondas T positivas)... Pericarditis aguda en fase I de manual! Pero ante la sospecha de pericarditis siempre hay que descartar SCACEST, aunque la clínica y el ecg tengan manifestaciones distintas, en la practica se confunden a menudo.

 

[Elier CG]

Estimado Ernesto, Bienvenido, pues si siempre descartar primero SCA. Un cordial Saludo.