El ácido tranexámico disminuye la mortalidad del shock hemorrágico traumático

Muñoz-Sánchez, A.; Murillo-Cabezas, F.

Publicado en Med Intensiva. 2011;35:286-7. - vol.35 núm 05

Recientemente se publicó en la revista The Lancet1 un ensayo clínico controlado y aleatorizado que, a nuestro entender, puede cambiar el curso de una grave entidad: el shock hemorrágico traumático. El ensayo clínico es de alta calidad y, por lo tanto, aporta evidencias de primer orden. Se trata de un ensayo sin interés comercial, con criterios de inclusión basados en juicios clínicos y, por lo tanto, con la máxima validez externa.
Los investigadores, agrupados bajo el acrónimo CRASH 2 Trial Collaborators, y procedentes de 274 hospitales distribuidos en 40 países, conseguimos completar un ambicioso proyecto que implicaba el reclutamiento de unos 20.000 pacientes, concretamente 20.211, traumatizados con pérdidas sanguíneas significativas.
El ensayo comparó contra placebo, en forma doble ciego, el uso de un antifibrinolítico de bajo coste, el ácido tranexámico. El fármaco se administró precozmente, primeras 8 h tras el traumatismo, en dosis de 2 g intravenoso, 1 g en bolo inicialmente y 1 g en perfusión durante 8 h.
La metodología del ensayo fue publicada previamente en The Lancet2. La variable principal analizada fue la mortalidad de cualquier causa durante las primeras 4 semanas. Las pérdidas durante el seguimiento fueron mínimas, 33 pacientes en el grupo tratado y 47 en el brazo de placebo. El análisis estadístico se realizó por intención de tratar.
La mortalidad global, y no sólo la ligada al sangrado, fue significativamente reducida (p<0,0035) por al ácido tranexámico. La incidencia de acontecimientos vasculares oclusivos, fatales o no, fue similar en el grupo placebo y en el grupo tratado con antifibrinolíticos. Sorprendentemente, no se registró diferencia significativa en el número de unidades de concentrados de glóbulos rojos transfundidos en uno u otro grupo.
Puesto que los dos brazos de la serie eran homogéneos al estar balanceados por múltiples variables clínicas de riesgo (edad, sexo, tiempo transcurrido desde el traumatismo, tipo de traumatismo, presión sistólica a la admisión, frecuencia respiratoria, tiempo de repleción capilar, frecuencia cardiaca y nivel de conciencia según escala de coma de Glasgow) y las violaciones del protocolo (0,4%) idénticas en cada brazo, la administración del ácido tranexámico de forma precoz surge como una medida terapéutica de primera magnitud al impactar en la variable médica más relevante: la mortalidad. Además, dado el escaso precio del ácido tranexámico, con sólo emplear 81,6 euros en tratar a 68 pacientes se conseguiría evitar 1 muerte en este grupo de pacientes.
El estudio presenta algunas limitaciones. La más importante es que el ensayo no aclara el mecanismo por el que el ácido tranexámico reduce la mortalidad de los pacientes con hemorragia traumática. De hecho, no sólo disminuye el número de fallecidos dependientes del sangrado, sino también la mortalidad global de los traumatizados. Por ello, el comentario3 que acompaña al artículo lanza la idea de que pudiera deberse a un efecto antiinflamatorio mediado por plasmina. Una segunda limitación sería que la posología no había sido ensayada previamente en estudios de fase II en esta indicación. En cualquier caso, la dosis utilizada es concordante con la de la ficha técnica y con la obtenida en estudios en cirugía cardíaca y otras indicaciones, donde se encontró que no había mayor efectividad con dosis más elevadas.
Hace algunos años, en esta misma revista, nos preguntábamos qué podríamos hacer para mejorar los resultados en el traumatizado grave4. No sospechábamos que un viejo fármaco como el ácido tranexámico, de precio asequible en cualquier lugar del planeta, nos ofreciera una respuesta positiva en este arduo intento de conseguir reducir las muertes por esta causa.
En conclusión, dados los resultados, el elevado volumen de muertes por sangrado traumático que se producen en el mundo y la eficiencia del tranexámico, hemos apoyado la solicitud para la inclusión de este fármaco en el listado de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En nuestro ámbito, disponemos, desde junio de 2010, de la autorización de la Comisión de Farmacia para el uso compasivo del ácido tranexámico en los pacientes con shock hemorrágico traumático atendidos en nuestro hospital. Consideramos que, hasta que el laboratorio farmacéutico incluya en la ficha técnica esta indicación, la vía del uso compasivo es el mecanismo más rápido para poder poner a disposición de los enfermos un fármaco capaz de mejorar los resultados en los traumatizados con pérdidas sanguíneas significativas.

Bibliografía
1. CRASH 2 trial Collaborators, Shakur H, Roberts I, Bautista R, et al. Effects of tranexámico acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376:23–32.
2. CRASH2 Protocol. 2005. Disponible en: http://www.thelancet.com/protocol-reviews/05PRT-1.
3. Levy JH. Antifibrinolytic therapy: new data and new concepts. Lancet. 2010; 376:3-4.
Pubmed
4. Murillo-Cabezas F, Muñoz-Sánchez MA. ¿Qué podríamos hacer para mejorar los resultados en el traumatizado grave?. Med Intensiva. 2003; 27:669-72.

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Víctor Gómez Martínez
Médico del Servicio de Urgencias Canario [SUC].
Recursos Aéreos.
E. M. R. G.E.R.C.A.N.

Antonio Ruíz Lacasa sigue ausente

Interesante.

Os dejo una ficha del fármaco:

http://www.cecmed.sld.cu/Docs/RegSan...mchafibrim.pdf

Gracias Victor.

Hola a todos:
En un estudio aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego, el CRASH 2, ha concluido, tras incluir a 20.211 traumatizados, que el ácido tranexámico reduce significativamentela mortalidad, tanto la global como la específicamente ligada a la perdida sanguínea severa. Se considera que este es un avance terapéutico significativo, ya que por primera vez un fármaco se ha mostrado capaz de disminuir la letalidad del shock hemorrágico traumático.
Las últimas recomendaciones del CoTCCC lo incluyen en la fase de Tactical Field Care "Ácido Tranexámico (ATX/TXA): Si se prevé que un herido va a requerir una transfusión sanguínea significativa (por ejemplo: presenta shock hemorrágico, una o más amputaciones importantes, trauma penetrante en dorso, o evidencias de sangrado severo) - Administrar 1 gr de ácido tranexámico diluido en 100 cc de Salino Normal o Ringer Lactato lo más pronto posible,pero NO más tarde de 3 horas de haberse producido la lesión. Comenzar con una segunda infusión de 1 gr de ATX/TXA después del tratamiento con Hextend o con otro tipo de fluido. "
Os dejo una serie de artículos y documentos al respecto
Un saludo

Archivos Adjuntos

	EL AC TRANEXAMICO DISMINUYE LA MORTALIDAD DEL SHOCK HEMORRAGICO TRAUMATICO.pdf (123.1 KB (Kilobytes), 109 visitas)
	EFECTOS AC TRANEXAMICO.pdf (29.6 KB (Kilobytes), 23 visitas)
	tranexamic acid for trauma.pdf (190.7 KB (Kilobytes), 18 visitas)
	S014067361160278X.pdf (206.3 KB (Kilobytes), 14 visitas)
	atx in trauma patients.pdf (190.7 KB (Kilobytes), 14 visitas)

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"Vuestra vida es nuestra lucha"

Fármaco: Ácido Tranexámico
Indicación: Primeras 8 horas de shock hemorrágico traumático
Protocolo:
Dosis: 1 gr. de ácido tranexámico en 50 cc de fisiológico, en 10 minutos IV.
Mantener perfusión durante 8 horas con otro gramo en 500 cc fisiológico/IV

Contraindicaciones:
-Hipersensibilidad conocida al ácido tranexámico
-Embarazo
-Lactancia
-Estado de Coagulación Intravascular Diseminada (CID).

Precauciones:
-Hematuria masiva (riesgo de obstrucción uretral)
-Insuficiencia renal (> 250 mcmol/l de creatinina sérica)
-Tendencia protrombótica pronunciada conocida (trastornos pretrombóticos hereditarios: déficit de antitrombina III, proteina C y S; homocistinuria; liberación defectuosa o disminución del activador del plasminógeno; displasminogenemia y disfibrinogenemia).
Incompatibilidades: No infundir en la línea por donde se administren los hemoderivados

Extraido de:
http://genesis.sefh.es/Documents/TRA...huvr_06_10.doc

Una duda que me surge tras leer el artículo. Estaría el Anchafibrim dentro de las posibilidades de tratamiento en los pacientes que presentan shock hemorrágico no traumático?? Por ejemplo paciente con hemorragia masiva por varices esofágicas, entre otros.
Ya sabemos que para este ejemplo existen fármacos como la somatostatina, terlipresina, etc, pero me gustaría saber si en vuestros lugares de trabajo habéis usado el Ac. Tranexámico o Aminovaproico como tratamiento para este tipo de patologías.

UN SALUDO

Hola a todos:
os remito más enlaces sobre el estudio CRASH 2
Un saludo
Erchispas

Archivos Adjuntos

	Art%C3%ADculos%20interesantes%202011%20Ginecolog%C3%ADa%20GQ%20Hematolog%C3%ADa%20.pdf (219.3 KB (Kilobytes), 6 visitas)
	CRASH2 COLOMBIA.pdf (174.4 KB (Kilobytes), 2 visitas)
	CRASH 2 MEDICRIT.pdf (73.2 KB (Kilobytes), 1 visitas)
	CRASH 2 REV ESP ANESTESIOLOGIA.pdf (18.8 KB (Kilobytes), 8 visitas)
	CRASH 2 MEXICO.pdf (114.1 KB (Kilobytes), 4 visitas)

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Buenas noches forer@s:
He conseguido encontrar el link donde podréis visualizar en español los resultados del estudio multinacional (CRASH-2)
estudio crash-2 en español
página del estudio
Un saludo y ahí os lo dejo.
Erchispas

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