VTP vs Traqueotomía de Urgencia.

ricardo flores

e-mergencista experimentado
Autor #1
...De antemano es bien sabido que en los distintos países en donde trabajamos, la legislación es muy distinta; y que más de uno puede no encontrarle sentido a esta discución. Pero, basándose en pacientes y situaciones reales, quiero permitirme el debate: VTP vs traqueotomía de urgencia.


//...Editado por Víctor por necesidad de formato...//
 

Víctor

e-mergencista experimentado
#2
//... Separado por Víctor...// Post creado por Ricardo Flores

En aquellos pacientes con severo compromiso de vía aérea, en que resulta necesario estalecer una vía aérea definitiva, y que en situaciones ordinarias la intubación naso u orotraqueal queda contraindicada (ya fuere por ruptura laríngea, edema glótico, hematoma evolutivo en el cuello, etc), se encuentra la necesidad de instalar una vía aérea quirúrgica. (que en ambiente extrahospitalario es considerable)

Y es, precisamente la técnica a emplear, lo que ahora quiero discutir: Traqueotomía con bisturí sobre la membrana cricotiroidea, o bien ventilación a presión por medio de una aguja de forma percutánea.

Aunque conocemos que prehospitalariamente queda limitado el uso de procedimientos invasivos de mayor complejidad por incurrir en problemáticas médico-legales, contradictoriamente se han encontrado pacientes y situaciones en la calle donde el uso de este tipo de técnicas queda indicado. (De acorde a los protocolos de atención de cada país).

*Ventilación Transtraqueal Percutánea. Es un procedimiento en el que se inserta una aguja con catéter grueso (12-14) a través de la membrana cricotiroidea, conectada a una fuente rica en oxígeno., con un dispositivo en jet. (O en su defecto, un tubo con un orificio por un lado, o la "Y" de una venoclisis), mismo que se ocluye con el dedo pulgar durante intervalos de 1:4 segundos. Durante los 4 segundos que queda descubierto, ocurre algo de exalación. Dicha técnica proporciona al paciente oxígeno suplementario durante aproximadamente 40 minutos.

De esta forma se "gana" tiempo en tanto la orofaringe es desobstruida, y conseguir una intubación orotraqueal en la sala de urgencias posteriormente.

La Cricotiroidotomía con aguja se asocia con menor sangrado, es más fácil y más rápida de efectuar . Estas son otras de las ventajas que ofrece la VTP.

CONTRAINDICACIONES:
1En la mayoría de los casosens necesario hiperextender el cuello para exponer la zona a puncionar. Esto queda reservado para pacientes traumatizados.

2Debido a la inadecuada exhalación, se acumula importante cantidad de CO2, es por ello que este dispositivo es solo transitorio para prevenir estados de hipoxemia severa.

3Hematomas circundantes.

4Perforación de la pared posterior de la tráquea.

5Barotrauma en casos de obstrucción total de la glotis.

6Traumatismo a la tiroides.

7Enfisema.


*Traqueotomía con Bisturí. Consiste en realizar una insición a través de la membrana cricotiroidea, con la que a posteriori se podrá colocar una cánula de traqueostomía. De tal manera que podrá ventilarse a un paciente de forma más efectiva y por períodos más largos de tiempo.

CONTRAINDICACIONES:

1Aspiración ( de sangre)

2Laceración de estructuras adyacentes

3Mayor consumo de tiempo

4Mayor complejidad para realizar

5Es preferible dejarlo bajo criterio del médico de urgencias.

Recordemos por último, que el trabajo prehospitalario es el inicio de la atención de la mayoría de los pacientes, que puede terminar en el quirófano o en UCI, y que al final mucho depende la toma de desiciones por parte de los paramédicos. Los procedimientos extrahospitalarios a realizar quedan bajo criterio del TUM responsable.

Un saludo. Ricardo Flores 8)


[Ricardo, he editado tu mensaje y separado en dos partes para poder colocarlo en portada sin que ocupe mucho espacio, son necesidades de formato, espero no te importe. Un saludo]
 

JuanMi

Co-administrador
Miembro del equipo
#4
ricardo flores dijo:
Traqueotomía con bisturí sobre la membrana cricotiroidea,
Realmente hablamos de una cricotiroidotomía, ya que la traqueotomía propiamente dicha no está aconsejada a nivel prehospitalario.
 

JuanMi

Co-administrador
Miembro del equipo
#5
ricardo flores dijo:
*Ventilación Transtraqueal Percutánea. Es un procedimiento en el que se inserta una aguja con catéter grueso (12-14) a través de la membrana cricotiroidea, conectada a una fuente rica en oxígeno.
También se denomina punción cricotiroidea.
 

Víctor

e-mergencista experimentado
#6
Para efectuar la "ventilación en jet" (si se carece del dispositivo comercial) es necesario el uso de una conexión en "T" o en "Y" de pequeño calibre para unir el catéter (IV) con el tubo del oxígeno. Este tipo de conexiones son algo difícil de conseguir, ¿conoceis algún método alternativo?


Saludos.
 

pacopenya

e-mergencista experimentado
#7
Víctor dijo:
(...)es necesario el uso de una conexión en "T" o en "Y" (...)¿conoceis algún método alternativo?(...)
Conozco los típicos truquillos, por ejemplo, el conectar una llave de tres pasos por un lado conectada a oxígeno a 15 litros, excepto si se sospecha obstrucción de la glotis que será a 5 litros aprox., y el otro lado libre, abrimos paso a oxígeno e inmadiatamente cerramos y dejamos salir el aire por el lado libre unos 4 segundos. :o
Tambien podemos conectar el cateter al cono de una jeringa de 2 ml y en esta la conexión para ambú de un tubo orotraqueal del nº 6 que encaja perfectamente, así podemos ventilar con ambú, pero con mucha suavidad. :D
El otro truco sería, en caso de no tener tubo del nº 6 conectar el cono de una jeringa de 10 ml e introducir un tubo orotraqueal que entre en ella e inflar el balon dentro de la jeringa. :wink:
Un saludo
 

Víctor

e-mergencista experimentado
#8
Si los conocía, pero la ventilación con ambú en la actualidad no se recomienda ya que no oxigena lo suficiente, debe hacerse "ventilación en jet" para que sea efectiva. En cuanto al uso de la llave de tres pasos, o la "Y" del sistema de infusión, el problema radica el la conexión del mismo a la fuente de O2.


Un saludo.
 

Kondor

e-mergencista experimentado
#9
Víctor dijo:
Para efectuar la "ventilación en jet"
Franpe dijo:
Tambien podemos conectar el cateter al cono de una jeringa de 2 ml y en esta la conexión para ambú de un tubo orotraqueal del nº 6 que encaja perfectamente, así podemos ventilar con ambú
Víctor dijo:
la ventilación con ambú en la actualidad no se recomienda ya que no oxigena lo suficiente, debe hacerse "ventilación en jet"
Yo siempre tenia presente lo de la jeringa de 2ml, conectada a un termianl del TET del 6 y ambu
Pero ahora Victor me ha creado una duda.
Por qué ya no se podría usar esta tecnica??
Me podrías explicar en que consiste la ventilación en jet y como se realizaria??
Tienes alguna web en la que se vea el dispositivo comercial???
Como se haría sin ese dispositivo???

Cada día me gusta más este portal, hay que ver como nos ayuda a mantenernos actualizados eh.
Saludos compis y Feliz Navidad
 

Víctor

e-mergencista experimentado
#10
Parece ser que según los últimos estudios la ventilación con ambú en VTP no consigue una adecuada oxigenación, ésta se logra exclusivamente con "ventilación en jet", es decir con una conexión directa, no distendible, a alto flujo a una fuente de oxígeno (para lograr una FiO2 de 1). Si encuentro algo en la red lo pondré.

P.D. El tapón del TOT adecuado para la conexión a jeringa de 2cc es el nº 8.





Un saludo.
 

Kondor

e-mergencista experimentado
#12
ok Victor, entendido,
ahora bien, si no disponemos del dispositivo que se comercializa para este caso, con su manometro y todo,

dices que se podría "suplir" con una conexion en T o una llave de 3 vias.

Podrías especificarme un poco más como??
Donde conectas cada cosa? q dejas libre? ...?


Lo siento xo esq me interesa mucho el tema.
 

Víctor

e-mergencista experimentado
#13
Por ahora yo he realizado 3 cricos con ventilación por ambú (hasta las nuevas recomendaciones) y también han ido bien, pero como ves, ya no se recomienda. Intentaré hacer unos dibujos para que se entienda mejor lo de la conexión en "T", o exclusivamente con el sistema de infusión.


Saludos.
 

Víctor

e-mergencista experimentado
#14
Sería algo tal que así:



En este caso es complicado encontrar conexiones en "T" del calibre adecuado. Podemos sustituirla por una llave de tres pasos pero la conexión de la misma al tubo del oxígeno es una hazaña.



El problema que plantea este método es la conexión del sistema de infusión a la toma de oxígeno (que suele ser demasiado gruesa), si bien podemos intentar dilatarlo al forzar su introducción.
 

Kondor

e-mergencista experimentado
#15
y como se consigue la relacion I:E???

Muchas gracias, tus dibujos me han aclarado mucho muchisimo este sistema.
 

Víctor

e-mergencista experimentado
#16
En el primer caso tapas y destapas el "pitorro" libre de la conexión en "T" con un dedo, o bien abres y cierras la llave de tres pasos o la dejas abierta en las tres direcciones y tapas y destapas con un dedo. En el segundo caso tapas y destapas el anexo en "Y" del sistema de infusión con el dedo (previamente, como apunta el esquema se debe cortar por debajo del sellado).

Saludos.
 

Víctor

e-mergencista experimentado
#17
He estado haciendo trabajar mi media neurona y se me ha ocurrido el siguente método. Con un sistema de infusión para sueroterapia estandar de los que presentan una sección de goma/látex para la aplicación de medicación en bolo (en lugar del anexo en "Y"). Se corta el sistema por debajo del gotero y a nivel del aro mayor de látex. Se retira la conexión de rosca y se inserta en el extremo opuesto. Se retira el regulador. (los puntos de corte están señalados con líneas azules).



El extremo con la porción de látex se adapta bien a la toma de oxígeno. En la conexión de rosca colocamos una llave de tres pasos abierta en las tres direcciones (que nos servirá para poder dar la relación I/E con efecto Venturi) y conectada a la tubuladura que hemos introducido transtraquealmente.




Es bastante sencilloy rápido de efectuar. ¿Que os parece?


Saludos.
 

Víctor

e-mergencista experimentado
#19
Franpe, yo lo he comprobado y se ajusta a la perfección. El diámetro interior de látex es algo menor al de la toma de oxígeno, lo cual dado la adaptabilidad y distensibilidad de aquel efectúa un sellado óptimo.

Saludos.
 
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