¿Volet costal?

L

leon

Usuario invitado
Autor #1
Hola compañeros;

Queria comentaros un caso que nos ha pasado hoy, nos han avisado por un paciente que se habia caido desde una altura de 5 metros, a nuestra llegada estaba consciente y orientada pero con dos heridas mu profundas asociadas a fracturas, ambas en la cabeza, ademas de aparentes multiples fracturas por todo el cuerpo, pudiendose observar claramente la del brazo derecho y aparentemente, por la crepitación, de varias costillas. La paciente tenia una respiracion paradójica asociada a una respiración abdominal bastante marcada. mi pregunta es si deberiamos tratar ese torax con esa respiración paradojica como un volet costal sin esperar a las pruebas radiologicas y si podriamos sujetarlo con cintas de esparadrapo o tensoplasta lo largo de todo el torax. Desgraciadamente la mujer tenia un fuerte TCE y una hipovolemia muy grave y ha fallecido. Un saludo
 
Última edición por un moderador:

estraviz

e-mergencista experimentado
#2
Re: Tratamiento en las fracturas de esternon

Si tenía una respiración paradójica como dices , y crepitación de varias arcadas costales, se trataría de un volet costal cuyo tratamiento es la intubación y ventilación asistida.
No creo que esté indicada la colocación de ningún tipo de vendaje en tórax, es más creo que está contraindicada
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#3
Re: Tratamiento en las fracturas de esternon

El volet torácico no se inmoviliza, ni aunque hubiera una sóla fractura costal se debe inmovilizar el tórax.

Esta paciente era candidata, por el TCE y el volet, a intubación.
 

miniri

e-mergencista nuevo
#4
No hay ninguna manera efectiva de inmovilizar costillas o esternon, que pueden ser los afectados en el volet costal, ya que en cada respiracion se movilizan irremediablemente, además la disnea que se produce parece ser debida a contusion pulmonar, asi que solo hace falta ventilacion mecanica
 

Víctor

e-mergencista experimentado
#6
Víctor dijo:
En el volet costal debe efectuarse una doble estabilización:
1)-interna mediante IOT que nos permite tratar la contusión pulmonar subyacente.
2)- Externa del segmento costal batiente, con sacos de arena, bandas elásticas...
Si bien el aire péndulo se ha demostrado que no existe, la respiración paradójica es origen de un bamboleo mediastínico alternante con los movimientos respiratorios, compresión pulmonar homolateral y contralateral también alternantes con los movimientos respiratorios, y compresión de las venas cavas con disminución del retorno venoso al corazón. Así mismo, mecánicamente el fallo de un segmento de pared torácica (y en relación directa a su magnitud) produce una ventilación ineficaz, con disminución de volumen corriente y de la capacidad vital y, secundariamente incluso atelectasia del pulmón subyacente.

No están indicados los vendajes en fracturas costales simples, aunque éstas puedan ser múltiples.
Del post: Tórax Volante
 

TSEM fefo

e-mergencista novel
#7
El uso de saquitos de arena para evitar el movimiento en los pacientes con tórax batiente reduce la oxigenacion en los pulmones y facilita el colapso alveolar. ESTE METODO NO DEBE EMPLEARSE.
Todos los pacientes con volet costal deben recibir oxigeno suplementario y en este caso debido tambien al TCE intubación, ademas de inmovilizacion espinal, detener las hemorragias externas, restituir volumen con ringer,inmovilizar las fracturas y un rapido trasporte...
 

seneca

e-mergencista experimentado
#8
Hola TSEM fefo, antes de nada darte la bienvenida a este foro ya que veo que es la primera vez que publicas, ya veras que buenos foristas y moderadores tenemos por aqui ;)

Con respecto a tu respuesta sobre el volet, te importaria explicar un poco mas a fondo el porque desaconsejas el uso de sacos de arena, ¿porqué afecta a la oxigenacion y favorece el colapso alveolar? mas que nada porque ante un tema tan complejo me gustaria comprender la situacion ya que personalmente, de volet costal, se poco :roll:

Un abrazo y espero que sigas publicando en el foro :grin:
 

mercedes sanchez

e-mergencista novel
#9
Lo de los sacos de arena nunca lo habia escuchado, el porqué de no utulizarlos, pienso que esta claro. Si tu tienes una porcion de la parrilla costal que esta desconectada del resto de la caja torácica, que ya de por si durante la inspiracion, es decir cuando el segmento torácico se mueve en sentido contrario al resto del tórax, ya produce una hipoventilacion, si le pones un peso encima, provocas un aumento mayor del colapso pulmonar, en una zona contudida, por la gran energia cinética transmitida al tórax capaz de fracturar varias costillas en varios puntos o el esternon. El tratamiento como ya otros foristas apuntaron, cuando la mecanica ventilatoria esta muy afectada, es la presion positiva en la via aérea, y no os olvideis de los analgésicos. A veces, los volet anteriores, que son los problemáticos inclusive necesitan de correcion quirurgica. Perdon por el portunhol.
 

abbocath

e-mergencista experimentado
#10
TEngo entendido que la el uso de sacos de arena o badas elasticas tiene como mision impedir que el tórax se expanda, contrariamente a la respiracion (respiracion paradojica), reducir el bamboleo mediastinico, y de esta manera facilitar la ventilacion del pulmon contralateral. Corrijanme si no es asi.
 

abbocath

e-mergencista experimentado
#11
Perdon ame exprese mal, las bandas elasticas impedirian la expansion del hemitorax dañado, ya que ese, debido a su lesion, dificultaria la ventilacion del hemitorax sano debido al bamboleo mediastinico.
 

TSEM fefo

e-mergencista novel
#12
Hola seneca, gracias por la bienvenida. Con respecto a la frase "reduce la oxigenacion en los pulmones y facilita el colapso alveolar" me exprese mal...
La disminucion de la oxigenacion es concecuencia del colapso alveolar, de la laceración que causa el segmento inestable y sus complicaciones como contusión, hemotorax y neumotorax.
En la quinta edicion del PHTLS ya se desaconseja el uso de saquitos de arena, porque genera un peso sobre el volet y aumenta su movimiento en la inspiración.
El objetivo del tramiento es generar tracción, pero la tecnica es dificil y quirurjica.
Otro objetivo es tratar las concecuencias como neumotorax a tensíon, hemotorax grave, etc.
 

Víctor

e-mergencista experimentado
#13
abbocath dijo:
TEngo entendido que la el uso de sacos de arena o badas elasticas tiene como mision impedir que el tórax se expanda, contrariamente a la respiracion (respiracion paradojica), reducir el bamboleo mediastinico, y de esta manera facilitar la ventilacion del pulmon contralateral. Corrijanme si no es asi.
Perdon ame exprese mal, las bandas elasticas impedirian la expansion del hemitorax dañado, ya que ese, debido a su lesion, dificultaria la ventilacion del hemitorax sano debido al bamboleo mediastinico.
Exactamente Abbocath.

Convendría leernos bien todos los post y revisar la literatura existente...;)

Cuando se desaconseja el uso de peso o bandas elásticas es como "único método de tratamiento", ya que era el tradicionalmente empleado. Recordemos que aquí estamos hablando de una "doble estabilización; interna (IOT) y externa (sacos/bandas)".
 

TSEM fefo

e-mergencista novel
#14
No soy experto en el tema porque mi formacion es reciente, pero tengo entedido que el uso de sacos de arena minimiza el movimiento paradójico en la expiración, pero en la inspiración lo profundiza, como dije antes ya en las ultimas actualizaciones desaconseja su uso.
 

waldner

e-mergencista novel
#15
en el volet costal aunque es cierto que el segmento batiente disminuye la capacidad vital, aumenta el trabajo respiratorio y el consumo de 02 (disminuye la distensibilidad de la caja por edema, hemorragia..) y el movimiento paradójico del segmento puede interferir con la ventilación, desde el punto de vista fisiopatológico el problema es la contusión pulmonar adyacente y subyacente. ello trae consigo varios problemas a su vez:
1º alvéolos perfundidos y no ventilados (por hemorragia)
2º engrosamiento de membrana alvéolo-capilar y encharcamiento alveolar que produce disminución de la difusion de gases a su través (el oxígeno como sabéis difunde mucho peor que el CO2)

la consecuencia al igual que en la contusión pulmonar es la alteración de la relacion ventilación perfusión que produce hipoxia. el tratamiento debe dirigirse a expandir esos alvéolos colapsados para conseguir oxigenar la sangre que pasa por ellos y por eso se recomienda la presión positiva si clínicamente el paciente está comprometido.

esta es la madre del cordero; si ponemos sacos de arena o cerclajes o lo que sea, vamos a aumentar la dificultad de expandir esos alvéolos y por ello no se recomienda.

la gran dificultad en este tipo de pacientes es establecer cuando su clínica es producida por una contusión pulmonar, o por un neumotórax en progresión, ya que en unos la presión positiva es beneficiosa y en los otros está contraindicada.

en resumen oxígeno, oxígeno, oxígeno y evaluación continua hasta tener claro lo que precisa el paciente

saludos
 
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D

dr_cantu

Usuario invitado
Autor #17
Hola a todos:
El Volet Costal o Tórax volante o Tórax inestable se trata de una sola manera y es con SEDOANALGESIA GENEROSA (MUY GENEROSA - OPIACEOS Y BENZODIACEPINAS INTRAVENOSA) Y VENTILACION A PRESION POSITIVA (IOT), el mecanismo depende de la altisima energia involucrada capaz de quebrar arcos costales (geometria y física: la energia para quebrar un arco sera 10 veces mayor que la energia necesaria para quebrar una vara, siendo ambos del mismo material y grosor). Lo que mata y perjudica al paciente y lo que hay que tratar es la contusion pulmonar subyacente, y esto se logra con VENTILACION MECANICA A PRESION POSITIVA, (es una de las indicaciones de Secuencia Rapida de Intubacion en paciente conciente, se hace analgesia generosa, se sedoparaliza y se intuba) independientemente de las otras lesiones que pudire tener nuestro paciente.
Lo de la fijacion con bolsa, telas y antiguamente pinsas de herina, ya esta obsoleto, aumentan las atelectacias y no permite la expancion albeolar.
gracias.
 
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Slash

e-mergencista experimentado
#18
Estoy totalmente de acuerdo con lo de evitar sacos de arena e inmovilizaciones con vendajes compresivos. El motivo ya está dicho por varios de ustedes, evita la distension alveolar. Esto basandonos en protocolos PHTLS de su quinta edición. :roll:

UN SALUDO
 
D

dr_cantu

Usuario invitado
Autor #20
hola de nuevo: ciertamente la bibliografia y la evidencia es lo mejor... no basta la opinion de un entendido en la materia... chequeen lo que sigue:

http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol35_2_96/cir08296.htm
ESTE LINK ES MUY DECIDOR EN NUSTRO TEMA DE VOLET... HISTORIA, TORAX INESTABLE. FISIOPATOLOGIA. TRATAMIENTO.

Ricardo Arrabal Sanchez. Hospital Carlos Haya, de Malaga y col. ``el tratamiento se fundamenta en buen control analgesico, energica fisioterapia respiratoria, y el uso selectivo de la ventilacion mecanica. La indicacion de fijacion quirurgica solo se establece en casos de grandes desformidades y si se precisa la cirugia para tratar otras lesiones toracicas asociadas.``

Evaluación inicial y reanimación: ¿se pueden evitar los grandes errores?
Dr. Donald Trunkey, FACS, EE.UU.​
``Aparte de las lesiones de la vía aérea, que ya revisamos, tenemos el tórax volante, que puede causar la muerte inmediatamente, a menos que se inicie la ventilación mecánica. Si el tórax volante es significativo, el cirujano deberá fijar las costillas.``


Trauma Torácico: Manejo y Complicaciones Posteriores
Dr. Carlos Czischke, Instituto Nacional del Tórax.
``Cuando el compromiso es menor, el tratamiento consiste en analgesia, la que podría administrarse por vía peridural, si es necesario; en caso de compromiso mayor se puede requerir ventilación mecánica, incluso traqueostomía. La fijación quirúrgica se considera cuando hay lesiones asociadas, como un hemotórax masivo, y en algunos casos en que falla el retiro del respirador, pero no se ha demostrado que lo dicho disminuya la necesidad de ventilación mecánica. ``

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_61.html
Tórax inestable: Cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad con el resto de ésta (tórax volante), habitualmente está asociado a fracturas costales múltiples.
La gravedad del tórax inestable está directamente relacionada a la gravedad de la lesión parenquimatosa pulmonar.
Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilación asistida).

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA TORAX, UNIVERSIDAD DE SALAMANCA. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO TORÁCICO Fracturas costales. Si son múltiples y a dos niveles originan respiración paradójica. Este problema se denomina de muchas formas (volet costal, tórax inestable, flail chest). Todavía en muchos sitios se enseña que es una indicación de fijación quirúrgica de las fracturas, lo cual es falso. En la actualidad no se realizan nunca técnicas de osteosíntesis costal (la última vez que el autor de este capítulo realizó una osteosíntesis costal fue el año 1981). Si el paciente tiene insuficiencia respiratoria se indica estabilización neumática interna; es decir, ventilación mecánica; en caso contrario, analgesia con opiáceos o bupivacaína epidural y fisioterapia respiratoria.
 
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