visión borrosa y dolor en ojo izq.

[Yosisnel Consuegra]

Paciente de 68 años, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento médico, que acudió a urgencias por presentar visión borrosa y dolor en ojo izquierdo. Se apreció parálisis del III par craneal izquierdo, se realizó TAC craneal, que fue normal (fig 1), y fue dado de alta. Tres días más tarde y sin traumatismo previo, presentó pérdida de conocimiento, El hermano activa al sistema de urgencias médica y mandan un movil de SVA, se realizo su traslado y este queda ingresando inconsciente con midriasis arreactiva izquierda, hemiplejia derecha y reflejos oculocefálicos abolidos. En la escala de coma de Glasgow el enfermo tenía 7 puntos.

Mediante su traslado comienza a normalizándose el nivel de conciencia con persistencia de la midriasis arreactiva izquierda y quedando afasia y hemiparesia derecha.

¿Cúal seria el manejo ideal de este equipo SVA que realiza dicho rescate y sobre que diagnostico pudieramos sospechar?

Muchas gracias

 

[jenar]

Si te parece traslado la discusión a "Casos Clínicos" para que la estudiemos desde esa óptica.

Un saludo.

 

[Yosisnel Consuegra]

Si te parece traslado la discusión a "Casos Clínicos" para que la estudiemos desde esa óptica.

Un saludo.

Todo bien Jenar no existe ningún problema en los movimientos que realices.

Saludos también amigo.

 

[vicente roca]

Supongo que el primer diagnóstico a confirmar/descartar es un ictus extenso izquierdo, que justifica la hemiparesia y la afasia.

 

[Yosisnel Consuegra]

Supongo que el primer diagnóstico a confirmar/descartar es un ictus extenso izquierdo, que justifica la hemiparesia y la afasia.

Realmente son más datos , que se le asociaron a este en el transcurso de su traslado.

Saludos.

 

[vicente roca]

Por partes:
el primer día presenta III par y dolor.... La parálisis no se asocia con dolor salvo que algo cause tanto el dolor como la parálisis.... ¿Como era la agudeza visual?¿y el aspecto del ojo, estaba rojo?....
El dolor ¿empeoraba con la movilización? ¿se tomó tensión ocular?
Algún dato más por favor...

 

[Ldoc_OGG]

Voy a ir por partes. Con el 1er cuadro:

- Parálisis del III par: Implica ptosis, diplopia, midriasis, ojo hacia abajo y afuera. Causas: Lesiónes del seno cavernoso, síndrome de la fisura orbital, aneurisma de la arteria comunicante posterior, tumores, diabetes mellitus e hipertensión. Las fibras nerviosas que gobiernan la pupila van por la periferia del nervio por lo que antes se ve la midriasis que la paresia en las compresiones por tumores o aneurismas. El TAC descarta sangrado y lesiones groseras (tumores, isquemia, edema), pero nada más. Por supuesto la hernia uncal también da midriasis arreactiva (pero estaría muy malito también)

- Vivión borrosa (no diplopia), midriasis y dolor, combinación que obliga a descartar glaucoma agudo ¿Se tomó PIO?

-Otras causas de pérdida parcial de visión: desprendimiento de retina que no afecte a la mácula, hemorragia vitrea, embolia de la rama arterial sin afectación macular, trombosis de rama venosa sin afectación macular, neuritis, iridociclitis, conjuntivitis adenovírica y úlcera corneal.

Dicho esto...seguimos con el 2º: Pérdida de conocimiento con focalidad sin signos meníngeos. Pues pensaría en:
- Tumor cerebral... pero TAC previo normal, aparte de una clínica brusca.
- Absceso cerebral... pero Idem y sin fiebre.
- Hematoma subdural o epidural... pero Idem y sin TCE.
- Infarto y hemorragia cerebral... A ver ese 2º TAC.
- Hemorragia subaracnoidea... A ver ese 2º TAC, aunque no tiene meníngeos
- Traumatismo craneoencefálico... pero no hubo traumatismo.
- Encefalopatía hipertensiva... A ver la PA y el TAC.
- Meningitis o Meningoencefalitis... pero sin meníngeos ni fiebre.
- Trastornos metabólicos... pero tiene los oculocefalicos abolidos.

Pérdida de conocimiento (GSC 7), midriasis arreactiva izda, hemiplejía derecha, reflejos oculocefálicos abolidos que mejoran dejando midriasis arreactiva izda, afasia y hemiparesia drcha:
- La aparición brusca seguida de recuperación con déficit me hace pensar en embolia.
- La focalidad me hace dudar: la parálisis del III par ipsilateral con hemiplejia contralateral es típico de la a. cerebral posterior izda ; la pérdida de conocimiento con reflejos oculocefálicos abolidos implica una afectación más amplia que incluya tronco del encéfalo y la afasia es típica de la a. cerebral media izda o a mayores de la a. carótida izda ¿Varios embolos? ¿Aneurisma de la comunicante posterior y algo más?

A ver si más tarde me animo con el manejo...

 

[Yosisnel Consuegra]

Dicho esto...seguimos con el 2º: Pérdida de conocimiento con focalidad sin signos meníngeos. Pues pensaría en:
- Tumor cerebral... pero TAC previo normal, aparte de una clínica brusca.
- Absceso cerebral... pero Idem y sin fiebre.
- Hematoma subdural o epidural... pero Idem y sin TCE.
- Infarto y hemorragia cerebral... A ver ese 2º TAC.
- Hemorragia subaracnoidea... A ver ese 2º TAC, aunque no tiene meníngeos
- Traumatismo craneoencefálico... pero no hubo traumatismo.
- Encefalopatía hipertensiva... A ver la PA y el TAC.
- Meningitis o Meningoencefalitis... pero sin meníngeos ni fiebre.
- Trastornos metabólicos... pero tiene los oculocefalicos abolidos.

Saludos Ldoc_OGG, muy interesantes tus comentarios .
Aui les muestro el segundo TAC al llegar nuevamente al centro de Hosp de Urgencias.

 

[vicente roca]

Yosisnel, puedes colocar una imagen del 1er TAC de mejor calidad....
Es sin contraste, y hay una imagen lineal prepontina, a la derecha de la línea media (¿vaso hiperdenso?)...

 

[JuanMi]

Yosisnel, puedes colocar una imagen del 1er TAC de mejor calidad....
Es sin contraste, y hay una imagen lineal prepontina, a la derecha de la línea media (¿vaso hiperdenso?)...

Estoooooo, Yosisnel, te advierto de que, si aumentas la imagen, el caso está ya resuelto. Este Vicente es la leche......

 

[Ldoc_OGG]

Allá va: Valoracíon primaria (No responde)

Doy por echo que me dan las constantes y signos correspondientes a cada letra.

A Retirada de cuerpos extraños, aspiración de secreciones, Mascarilla O2 50% hasta tener SatO2 y guedel. Si el testigo me confirma que no hubo traumatismo, no le pongo el collarín.
B Si ventila bien, nada más.
C Canalizar vía, sacar tubos, colocar monitor ECG y colgar un fisiológico y empezar a pasar o no según esté (Objetivo TAS 110)
D Aquí la cosa se pone fea... GCS=7 me obliga a intubar. La pupila izda midriática y arreactiva (si nadie me dice que ya estaba así) me pone en alerta de HTIC con herniación cerebral (Respuesta motora, relación TA/FC, patrón respiratorio, caída del GCS) No sé, no sé... si me lio hay que sedar con etomidato y paralizar con rocuronio para ventilar con control de la ETCO2, manitol y dexametasona.
E Mantita si no estaba puesta y le coloco las sondas nasogástrica (previa IET) y urinaria.

 

[Yosisnel Consuegra]

Yosisnel, puedes colocar una imagen del 1er TAC de mejor calidad....
Es sin contraste, y hay una imagen lineal prepontina, a la derecha de la línea media (¿vaso hiperdenso?)...

Bueno amigo que es la unica imagen que tengo, pero si te puedo mostrar la de la llegada al centro hospitalario, para que definas bien la línea o la derecha o izquierda.

saludos

 

[Ldoc_OGG]

Yosisnel, puedes colocar una imagen del 1er TAC de mejor calidad....

¡Vicente, que nos dejas sin caso! Deja la imagen borrosa como está o el paciente no llegará ni al hospital... pues de momento estamos en la UVI móvil ¿no?

 

[vicente roca]

Gracias, dejo esta respuesta y ya espero.
Yosisnel, aún no confundo izquierda y derecha, en el primer TAC se ve una linea hiperdensa en línea media y hacia la derecha. En el segundo (igual de calidad) parece verse una zona hipodensa extensa frontal basal y temporo-occipital izquierda que correspondería a zona de isquemia y zonas de hiperdensidad prepontina hacia la derecha y parasagital occipital derecha, pero de tan mala calidad que no se si atreverme a sugerir una hemorragia subaracnoidea.
Adjunto imágenes, marcando lo que digo

 

[Yosisnel Consuegra]

Gracias, dejo esta respuesta y ya espero.
Yosisnel, aún no confundo izquierda y derecha, en el primer TAC se ve una linea hiperdensa en línea media y hacia la derecha. En el segundo (igual de calidad) parece verse una zona hipodensa extensa frontal basal y temporo-occipital izquierda que correspondería a zona de isquemia y zonas de hiperdensidad prepontina hacia la derecha y parasagital occipital derecha, pero de tan mala calidad que no se si atreverme a sugerir una hemorragia subaracnoidea.
Adjunto imágenes, marcando lo que digo

Realmente vicente puedo precensiar que tienes mucho interes es dicha discución ahora bién .En la TAC realizada al ingreso se objetivó hemorragia subaracnoidea (figura 2; comparar figuras 1 y 2), y hematoma subdural temporoparietal izquierdo con desplazamiento de la línea media.

Con este tercer TAC, que conducta a seguir se pudiera realizar .

 

[Ldoc_OGG]

Bueno... vamos a seguir.

Primero ¿Nadie le llama la atención lo de visión borrosa (que no diplopia propiamente dicha) en el primer cuadro clínico? Lo expuse sutilmente en mi primer post... La parálisis del III par da diplopia, pero no visión borrosa. Al no darnos datos campimétricos, deduzco que se refiere a que ve mal con el ojo izquierdo, lo cual implica afectación del II par. Esto tiene su importancia porque, una doble focalidad en mi hospital implica en este contexto un ingreso por sospecha de ACV o AIT (si es que desaparece en <24h).

Segundo ¿Nadie se pregunta qué hubiera hecho ante un paciente en coma (manejo prehospitalario sin TAC) con un ojo midriático y desviado, si nadie te dice que ya estaba así? A mi me plantea el dilema de considerarlo una herniación cerebral uncal y tratarlo como tal.

Tercero ¿Nadie se pregunta si encaja bien la clínica con una hemorragia subaracnoidea+hematoma subdural+imagen sugestible de aneurisma-hemorragia cerca del mesencéfalo? Porque si bien no son incompatibles unos con otros, sí es que sugieren lesiones en sitios distintos.

 

[vicente roca]

Muy apreciables, como siempre, tus aportaciones Ldoc_OGG....
La hemorragia subaracnoidea afecta a la región premesencenfálica, justo donde se encuentra el quiasma óptico, en este punto, encuentro justificado el déficit de visión (visión borrosa, diplopia o similar) e incluso la afectación de la respuesta pupilar a la luz (por afectación de la vía aferente)...

En el 3er TAC se ve desplazamiento de la línea media y efecto masa por el hematoma subdural... probablemente haya cierta herniación subfalciana, pero herniación del uncus,... no sé, no lo veo claro, me quedo con la explicación precedente...

 

[Ldoc_OGG]

Mi manejo hospitalario con ese TAC sería el siguiente:

1º ABCDE: tal y como detallé en un post anterior. Aquí metería el tratamiento de la HTIC (pupila izda midriática y arreactiva+ausencia de reflejos oculocefálicos) confirmada con TAC (desviación de la linea media) con: posición de + manitol + dexametasona + ventilación mecánica con control de ETCO2 a 30-35mmHg + control estricto de sueros (objetivo TAS>110 y <170/100) + Posición de Morestin + Avisar al Neurocirujano (o solicitar traslado al hospital de referencia)

2º Si UCI no se ha hecho cargo aún o estoy esperando el traslado, añadiría:
- GCS horaria... aparte de las demás constantes/monitorización.
- SSF1000-1500 ml/24h (ver a continuación el manejo de la TA)
- Omeprazol 40mg iv
- Mantener sedación/analgesia/paralización (Vaya ser que la liemos)
- Control de TA: al estar en coma será iv con labetalol si TA>170/100 o nitroprusiato si TAD>140.
- Nimodipino iv para prevenir vasoespasmo.

 

[Ldoc_OGG]

Muy apreciables, como siempre, tus aportaciones Ldoc_OGG....
En el 3er TAC se ve desplazamiento de la línea media y efecto masa por el hematoma subdural... probablemente haya cierta herniación subfalciana, pero herniación del uncus,... no sé, no lo veo claro, me quedo con la explicación precedente...

Si te fijas, hago referencia a su manejo extrahospitalario (sin TAC ni ná)... pues puede llevarnos a una actitud terapéutica cruenta por falta de información.

De todas formas, aunque la herniación subfalcial es lo que se ve... la afectación del III par asociado a pérdida reversible de reflejos oculocefálicos (sufrimiento del TE) podría dar que pensar. Pero entre que el TAC no da más de sí y tiene una aparente lesión cerca del mesencéfalo... no sé, no te digo que sí seguro pero tampoco me atrevería a decir que no.

CO..., A VER SI SE ANIMA LA GENTE Y LIAMOS UNA BUENA COMO EN DISCUSIONES ANTERIORES.

 

[Belladonna]

En este caso y, si acudiera con una unidad de SVA,:

- Toma de constantes: T.A., glucemia, saturación O2, temperatura.

- ECG y monitorización para el traslado.

- Via venosa con fisiológico, para mantener via.

- Intubación orotraqueal .

- Sonda vesical.

- Sonda nasogástrica.

Y traslado a hospital donde haya TAC.