¿Vientre en tabla o musculado?

detabel

e-mergencista experimentado
Autor #1
Hola a tod@s:

En un par de asistencias me ha surgido una duda. En un/a paciente jóven, delgado/a y de complexión atlética, con dolor abdominal fuerte, ¿cómo podemos diferenciar si se trata de un vientre en tabla o que su complexión física haga que el vientre esté especialmente duro?

Lo mismo me ocurre, pero por causas distintas, con pacientes enfermos de SIDA con síndrome caquéctico, que su extrema delgadez no me deja claro si tiene el vientre está en defensa abdominal o si es así de por sí.

Muchas gracias por vuestra ayuda y un saludo
 

samuelita

Super Moderator
#2
Bueno, mi opinión es que no tratamos un "abdomen solo" sino un paciente completo...;)
La exploración no se basa únicamente en la palpación de si un vientre es en tabla o no...es un pelín más compleja y detallada...y si dudamos de si ese vientre está en tabla o no lo está, tenemos muchos otros parámetros que valorar que apoyarían o descartarían el diagnóstico de un proceso abdominal agudo...

"....Exploración física

Ante todo, y como ante cualquier enfermo, es necesario valorar el estado general del enfermo, su grado de conciencia, su actitud ( los cuadros de irritación peritoneal inmovilizan al enfermo por que el movimiento le produce dolor, los dolores cólicos producen inquietud y el paciente no puede estar en reposo ) , su coloración ( la "Facies Hipocrática" con color ceniciento, ojos hundidos, nariz afilada, fatiga, etc. es un signo clásico de cuadro peritonítico avanzado), etc.
La exploración debe comenzar por la inspección del abdomen. Se observará la movilidad espontánea de la pared abdominal y con los movimientos respiratorios ( en los procesos que cursan con irritación peritoneal se produce inmovilidad durante la respiración , existiendo una respiración superficial). También debe analizarse la posible presencia de cicatrices de intervenciones anteriores, la simetría abdominal , la existencia de masas protuberantes y si existe distensión abdominal . Debemos fijarnos en la posible existencia de circulación colateral , existencia de vesículas (Herpes Zoster) u otros signos cutáneos como la equimosis periumbilical ( signo de Cullen ) y en flancos (signo de Grey - Turner) que son característicos de las pancreatitis necrohemorrágicas graves. Existen otros signos clásicos como el " nódulo de la hermana María José" que es una masa en región umbilical y representa una metástasis cutánea de un adenocarcinoma intraabdominal, etc.
La palpación debe realizarse de una forma suave para evitar provocar en el paciente una contracción voluntaria de la musculatura abdominal. También es recomendable llevar una rutina exploratoria colocándose siempre al mismo lado del paciente y palpar el abdomen por cuadrantes siguiendo la misma dirección dejando para el final la zona dolorosa. Se identificará la topografía del dolor. La palpación es la maniobra exploratoria más rentable , siendo en ocasiones lo único en que nos podemos basar para realizar una exploración quirúrgica a un enfermo. Se valorarán los siguientes aspectos:
  • Palpación superficial: se apreciará la existencia de zonas de hiperestesia cutánea.
  • Palpación profunda: Buscamos la existencia de organomegalias (hígado, bazo, riñón) y de masas ( hidrops vesicular, pseudoquistes pancreáticos, plastrones inflamatorios, neoplasias, aneurismas , hernias).
  • Contractura abdominal: refleja la existencia de una irritación peritoneal y aparece en cuadros que suelen requerir cirugía urgente. Es de suma importancia diferenciarla de la contractura voluntaria, que se modifica durante la exploración, a veces es difícil diferenciarla sobre todo en niños, personas con un estado de ansiedad, dementes, etc.
  • Signo de Murphy: Valora la existencia de una colecistitis aguda. Se colocan las puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se manda al paciente que realice una inspiración profunda, produciéndose un dolor agudo a ese nivel debido al descenso del diafragma que desplaza al hígado y a la vesícula inflamada.
  • Signo de Blumberg: Dolor por rebote de la víscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente después de la palpación profunda sobre la zona dolorosa. En la fosa ilíaca derecha es muy indicativo de apendicitis aguda.
  • Signo de Rovsing: Dolor referido a la fosa ilíaca derecha al presionar sobre la fosa ilíaca izquierda. También es indicativo de apendicitis aguda.
  • Signo de Cope o del dolor contralateral: Consiste en presionar sobre la zona contralateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesión es intraabdominal , se exacerba el dolor en la zona afecta ; en cambio si es un dolor referido (por ejemplo torácico), no se modificará.
  • Signo del Psoas. Se coloca la mano del explorador en la fosa ilíaca y se ordena al paciente que flexione el muslo oponiéndose a dicha flexión con la otra mano. Se considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona. Es positivo en la apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc. Se produce por irritación del músculo psoas en procesos retroperitoneales.
  • Signo del obturador: Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotación interna y externa, produciéndose dolor intenso. Es positivo en la apendicitis pélvica, abscesos intrapélvicos, etc.
  • Maniobra de San Martino: Al efectuar el tacto rectal se procede a una dilatación del esfínter anal y el dolor abdominal generalizado se localiza en el punto lesional.
  • Tacto rectal: Es una maniobra imprescindible en el estudio de un dolor abdominal. Se explora la próstata y vesículas seminales, útero; se buscarán masas rectales, ocupación del fondo de saco de Douglas y exacerbación del dolor a la presión. Es importante observar al retirar el guante las características de las heces y si existe sangre, moco o pus en las mismas.
  • Tacto vaginal: Exploramos el útero y anejos, masas, desencadenamiento del dolor a la palpación del cuello, etc. Es importante realizar una exploración bimanual: tacto vaginal-abdomen.
Mediante la percusión abdominal valoramos la existencia de matideces o timpanismos abdominales. Una matidez fisiológica es el reborde hepático, si esta matidez se extiende más de 2 traversos de dedo por debajo del reborde costal se considerará la existencia de Hepatomegalia. Una distensión abdominal con timpanismo generalizado es signo de distensión abdominal, sin embargo una distensión abdominal con matidez generalizada es sugerente de ascitis, que podemos corroborar con cambios de timpanismo y matidez según los diferentes decúbito. Matideces en localizaciones anómalas son indicativas de organomegalias (esplenomegalia) y masas intraabdominales .
La auscultación abdominal se realiza para valorar la intensidad y características de los ruidos abdominales. Debe realizarse durante unos 2 minutos. En un peristaltismo normal se escucha ruido intestinal cada 1 a 3 minutos, pudiendo encontrar ausencia de ruidos (ileo paralítico o reflejo por peritonitis), ruidos metálicos (característicos de la obstrucción intestinal), etc. También es importante valorar la existencia de soplos intraabdominales ( característicos de aneurismas aórticos ).....".....Por ejemplo...;)

http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir12-07/12-07-01.htm

Creo que es importante no olvidar que la exploración no es solo la palpación de la pancha, no olvidemos que la IPPA: Inspección, Palpación, Percusión y Auscultación, debería ser completa...y que ese abdomen o zona a explorar, está irremediablemente pegado a UN PACIENTE.;)

Otro enlace de interés:

http://www.aibarra.org/Guias/5-2.htm


Un saludo.
 

ZaTT

e-mergencista experimentado
#3
Muy valiosa la informacion de samuelita.

Por resumir un poco para la funcion de un SVB y no mucho mas de un SVA ante un dolor abdominal opino que habria que controlar:

- Ctes vitales: temperatura, TA, FC, Glucemia y nivel de consciencia.
- Antecedentes personales: desde patologias cronicas, cirugias previas que ha tenido, medicacion que toma de manera cronica, etc.
- Dolor: cuando empezo, donde le duele, como le duele, si se irradia de alguna zona a otra, si es constante y son como pinchazos.
- Exploracion abdominal: yo suelo resumirlo a
* Inspeccion: asimetrias, cambios de tonalidad en pared abdominal....
* Auscultacion: para comprobar peristaltismo y esos ruidos intestinales que parecen como burbujeo durante cierto tiempo ya que a veces cuesta y en diferentes cuadrantes. Siempre primero auscultar antes de palpar o percusion ya que podemos modificar el ritmo al "toquetear" el abdomen con esos 2 apartados y nos interesa valorar en su estado mas basal.
* Palpar y percutir basicamente lo que dijo la compañera.
- Ritmo intestinal: sabremos cuando hizo la ultima deposicion (si tenemos las caracteristicas de la misma mejor), cantidad y si el paciente "nota ruidos" de moverse las tripas.

Y eso que queria resumir, lo que me enrollo madre mia :oops:

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Quizas nos hemos desviado un poco de la pregunta jeje.

Todo paciente con dolor abdominal tiende a 'rechazar' que se le explore la tripa pero si es una entidad leve termina por ceder a la palpacion mientras que un vientre en tabla por un traumatismo abdominal severo crea tal resistencia la pared abdominal que es complicado hacer presion; y cuando lo intentas te hace una defensa que parece un muro vamos.
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
#4
Durante la palpación del abdomen pueden surgir dos tipos de reacciones la llamada defensa voluntaria, en la que el enfermo pone tensos los músculos abdominales cuando estamos intentando palparle , y la denominada defensa involuntaria, que consiste en una rigidez o espasmo de los músculos de la pared abdominal en respuesta a una peritonitis.
La defensa voluntaria desaparece cuando se distrae al enfermo, o cuando se palpa el abdomen sin avisarle( ejerciendo presión con el fonendoscopio, mientras se aparenta estar auscultando los ruidos intestinales.)
 

detabel

e-mergencista experimentado
Autor #5
Muchas gracias a los tres, sobre todo a Samuelita, mil gracias por una respuesta tan documentada. Un abrazo
 

marckux

e-mergencista experimentado
#6
Desde mi punto de vista una correcta exploración abdominal es lo más difícil de la medicina.
Está claro que hay que ser sistemático y que hay que saberse todos los signos pero ¿existe algún texto que nos enseñe a tocar?
Para diferenciar una tripa normal de una que no lo es, independientemente de lo musculada que sea, yo sólo conozco una forma: Hay que tocar 1000 tripas, a ser posible que sepamos que son normales todas. Así puedes hacerte una especie de referencia de normalidad. Además:

1º En la medida de lo posible debes que conseguir colaboración por parte del paciente. Que esté todo lo tranquilo posible y sobretodo que no esté atemorizado.
2º Hay que ser delicado. Hay que empezar por tocar aquellas zonas que sepamos que no van a doler.
3º Hay que ser sistemático y sobretodo concienzudo. Presta la misma atención al abdomen sospechoso que al que no lo es.
4º Hay que mirar a la cara del paciente a medida que exploramos. Su gesto nos dirá más que el propio paciente.

Cuando terminamos de explorar evaluamos:Nos encontraremos ante una de estas 3 posibilidades.
- Exploración claramente normal.
- Exploración claramente patológica.
- Exploración en la zona gris: Al principio la más extensa, pero que con dedicación minimizaremos con el paso de los años.

En la zona gris lo primero es integrar la valoración abdominal en toda la valoración del paciente. Podemos optar por las siguientes acciones:
- Pida ayuda a un compañero en quien confíe y sea más experimentado. Si no lo hay:
- Pida una prueba complementaria: Más indicado si nos inclinamos porque sea patológico y/o...
- Observación: Si pensamos que probablemente sea normal.
 

PeLuCHo

e-mergencista nuevo
#7
Saludos, este es mi primer post espero que les ayude en algo, toda la informacion es correcta y ayuda mucho es debido leerla.
El vientre en tabla viene acompañado de Hiperestesia cutanea, solo con este dato que puedes reconocer a la palpacion ya diferenciaste y saliste de la duda
 

detabel

e-mergencista experimentado
Autor #8
Pelucho, creo haberte comprendido, pero confírmamelo: ¿La hiperestesia cutánea es una hipersensibilidad al tacto en la zona afectada? Gracias
 

PeLuCHo

e-mergencista nuevo
#10
Si y con ese sencillo detalle hiciste la diferenciación, es muy bueno saber puntos específicos de Semiología ;) espero haber ayudado saludos
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
#11
Pelucho, creo haberte comprendido, pero confírmamelo: ¿La hiperestesia cutánea es una hipersensibilidad al tacto en la zona afectada? Gracias
La hipersensibilidad a la palpación es un indicador importante de lesión intraabdominal, pero hay que tener en cuenta que varios factores pueden confundir su correcta valoración. En los pacientes que están bajo los efectos de una intoxicación por drogas, los que padecen un TCE, los ancianos , los niños, pueden no referir la hipersensibilidad teniendo lesiones importantes. Asimismo, un paciente con fracturas costales bajas o pélvicas pueden tener hipersensibilidad a la palpación abdominal, cuyo origen está situado en la fractura y no en lo abdomen .

A la hora de valorar un paciente con dolor abdominal debemos buscar además de la hipersensibilidad abdominal importante a la palpación, los siguientes signos de irritación peritoneal:
- defensa involuntaria
- hipersensibilidad a la percusión
- Ruidos intestinales ausentes o disminuídos.
 

adrianfdez

e-mergencista activo
#12
Palpación abdominal.

Hola compañeros. Me surge una duda y ya que en este foro hay gente con tanta experiencia y conocimientos creo que me la podríais resovler.
Para mi curso de tecnico en emergencias nos dejaron salir demasiado verdes y lo que nos explicaron fue muy basico entre ellos la palpación abdominal que nos la enseñaron de forma fugaz. Así que me gustaría saber qué aspectos pensais vosotros que debería llevar la palpación abdominal a nivel de un técnico para que nos podamos hacer a la idea de qué es lo que le ocurre al paciente en ese momento. ¿Qué es lo esencial para nosotros en un examen abdominal de este tipo?
Muchas gracias compañeros. :lol::lol::lol:
 
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Palas Atenea

e-mergencista experimentado
#13
Respuesta: Palpación abdominal.

Hola compañeros. Me surge una duda y ya que en este foro hay gente con tanta experiencia y conocimientos creo que me la podríais resovler.
Para mi curso de tecnico en emergencias nos dejaron salir demasiado verdes y lo que nos explicaron fue muy basico entre ellos la palpación abdominal que nos la enseñaron de forma fugaz. Así que me gustaría saber qué aspectos pensais vosotros que debería llevar la palpación abdominal a nivel de un técnico para que nos podamos hacer a la idea de qué es lo que le ocurre al paciente en ese momento. ¿Qué es lo esencial para nosotros en un examen abdominal de este tipo?
Muchas gracias compañeros. :lol::lol::lol:
A nivel extrahospitalario, la valoración y exploración debe ir más encaminada a averiguar:
1- ¿ tiene el paciente un abdomen quirúrgico?
2- ¿ Está estable hemodinámicamente el paciente?
3 ¿ Se debe trasladar inmediatamente al hospital?
¿ Qué recursos debemos utilizar para el traslado del paciente?

Hacer un diagnóstico preciso de la patología que padece un paciente mediante la palpación del abdomen, es una taréa ardua, normalmente se realiza para :
- descartar la presencia de un abdomen agudo
- realizar un diagnóstico de sospecha y guiar las pruebas complementarias.
El diagnóstico preciso del dolor abdominal agudo requiere siempre de una evaluación médica y de la realización de determinadas pruebas complementarias. La palpación abdominal es una técnica dolorosa y molesta para el paciente. No se insiste en explicarla con detalle a los técnicos en los cursos ya que no es conveniente someter una y otra vez al paciente a una exploración desagradable, cuando al fin y al cabo se va a requerir una valoración médica.
Lo más importante en un abdomen agudo para los técnicos es valorar la estabilidad hemodinámica del paciente para poder decidir el medio de traslado más adecuado.

Espero haber sido de ayuda

Saludos
 
Arriba