Uso del oxigeno en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas

[ifr76]

Estimados compañeros. Llevo bastante tiempo en este mundillo y hay una cuestion que no tengo muy clara aun. ¿Como usar el oxigeno en pacientes asmaticos y con EPOC?
Se que a estos pacientes hay que ponerles Oxigeno a bajo flujo y baja concentracion y con gafas nasales, pero mi duda surge con el uso del ventimask, dado que la baja concentracion de oxigeno en sangre le sirve de estimulo para que el paciente respire y si le damos mas concentracion se anula este estimulo emporando la situacion de paciente. ¿Es esto asi? por favor informarme y dejarmelo claro. Cuando, como, concentraciones, caudales, etc. Gracias

 

[César Martínez]

En mi opinión el problema de la concentración de Oxígeno no lo tienes para nada con los asmáticos puros (no estos Epoc-asmáticos dudosos) ya que eso son cuadros agudos y no tienen porque ser retenedores crónicos de carbónico . Ahi utilizarias la la concentración de oxígeno que la situacion clinica precise(incluso mascarilla- reservorio). El principal problema seria en los Epoc ya que la hipoxemia es su estimulo respiratoria. Ahi es donde viene la duda, ya que el problema es si su cuadro clinico es una agudización o otro cuadro que no tenga que ver con su enfermedad. El problema es que el carbónico alto provocara coma pero la hipoxemia severa mata. Se podria empezar por ventimask al 24-28% si la situacion es mala y luego modificar segun gasometria en el hospital. Si el carbónico sigue aumentando y no queda mas remedio pues habra que intubar al paciente. Lo que esta claro es que por no aumentar el carbónico vamos a dejar que el paciente se muera hipoxémico. ¿Alguna otra opinión para aclarar el tema? Saludos y espero que te haya aclarado algo

 

[Víctor]

Hemos de tener en cuenta que el "Centro Respiratorio Central" (locus cerebral desde donde se origina el impulso respiratorio automático y no voluntario) obedece a dos estímulos fundamentales; La Hipoxemia y la Hipercapnia. Tiene la particularidad de crear tolerancia (acostumbrarse) a la hipercapnia, por lo que en los paciente EPOC retenedores de carbónico éste estímulo deja de ser efectivo con el tiempo, quedándoles exclusivamente la hipoxia para "activarlo". Si tenemos uno de estos pacientes con Insuf. respiratoria hipercápnica o mixta (global) y de forma brusca aplicamos Oxígeno a alto flujo corremos el riesgo de que al suprimir el estímulo hipoxémico nos haga una parada respiratoria, por lo que se recomienda aplicarles flujos bajos y concentraciones no superiores al 28%. En realidad hay que decir que éste fenómeno también se ha exagerado algo, dado que el peligro auténtico es si el nivel de consciencia del paciente está disminuído, ya que de no ser así puede respirar de forma voluntaria. También es verdad que la retención de carbónico podrá ir aumentando de forma paulatina (independientemente del O2 que le suministremos) y con ella disminuirá el nivel de consciencia progesivamente, por lo que tendremos que reducir el aporte de O2 para matener una hipoxia permisiva que garantice que el paciente no entre en parada respiratoria.


Saludos.

 

[Víctor]

Aunque los estudios realizados con retenedores de carbónico indican que la respiración de O2 a concentraciones elevadas (alrededor del 100%) suele acompañarse de un pequeño incremento de la PaCO2 (3-5 mmHg) secundario a cierto aumento en el deterioro Va/Q. Es muy difícil atribuir éste incremento a la administración de O2, dado que en las situaciones más graves los pacientes ya presentan hipoventilación alveolar por la fatiga muscular respiratoria.

 

[Raul Armando]

Asma Bronquial

ifr76 Escribió.
¿Como usar el oxigeno en pacientes asmáticos y con EPOC?

Para el uso de Oxigeno, en el asma hay que tener en cuenta los criterios de agravamiento de esta que son:

Hemogasometricos:
PO2 < 45
PCO2 > 55
HCO3 < 20
PH < 7,30

Clínicos:

• Taquipnea Una frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto.)

• Taquicardia: (Frecuencias superiores de 110 por minuto en ausencia de medicación. Estudios de casos fatales reportan frecuencias de 135 o más.)

• Pulso paradójico Normalmente hay una disminución de la presión sistólica con la inspiración, hasta unos 10 mm/Hg. La exageración de esta caída es el llamado pulso paradójico. Se describen casos con 20 mm/Hg. o más. )

• Uso de los músculos accesorios En particular el esternocleidomastoideo y la musculatura abdominal son un marcador de severidad.)


• Diaforesis y rechazo al decúbito supino.


• Silencio auscultatorio.

• Cianosis.


• Alteración del estado menta.( En el asma grave indican hipercapnia e hipoxemia .)

• Agotamiento físico Expresión de cambios importantes en los gases sanguíneos y la fatiga muscular.)


• Hipotensión arterial Expresa no solo hipovolemia sino también atrapamiento aéreo severo pulmonar.)

Tratamiento:

Ventilación mecánica

• CPAP (presión positiva continua en las vías aéreas).
• BiPAP (ventilación con presión positiva inspiratoria y espiratoria bifásica)

 

[Raul Armando]

EPOC

El Tratamiento con Oxigeno Complementario en la EPOC hoy es de primera línea,
Continuamente (24 hrs) o 15 hrs como mínimo.
El Tratamiento con Oxigeno continuo disminuye la presión de la arteria pulmonar
Y disminuye además la progresión de la hipertensión Pulmonar.
Estudios:
Gasometría Arterial
Oximetría de pulso (ayuda a dosificar el flujo de oxigeno)
Clínica:
• Aumento del esfuerzo respiratorio(utilización de los músculos accesorios de la respiración)
• Cianosis
También debe tenerse en cuenta
• Hematocrito >= 55
• P pulmonar(ecg)
• Clínica de Cor Pulmonar
Valores
PO2 <= 55mmhg o SO2 88% (con o sin hipercapnia)
PO2 entre 55 – 60mmhg o SO2 89% si
• Evidencia de Hipertensión Pulmonar y/o edema periférico(ICC)
• Policitemia(Hematocrito > 55%)
• Hipoxia Nocturna
• Distrritmias
• Repercusión Intelectual

Por ultimo el estadio III de la clasificación de GOLD lleva tratamiento con oxigeno
(FEV1<30%, o <50% Insuficiencia Respiratoria, PaO2<55mmhg con o sin PaCO2>50mmhg)

 

[Alvert]

... dado que el peligro auténtico es si el nivel de consciencia del paciente está disminuído, ya que de no ser así puede respirar de forma voluntaria. También es verdad que la retención de carbónico podrá ir aumentando de forma paulatina (independientemente del O2 que le suministremos) y con ella disminuirá el nivel de consciencia progesivamente, por lo que tendremos que reducir el aporte de O2 para matener una hipoxia permisiva que garantice que el paciente no entre en parada respiratoria.


Saludos.

Muy Buenas a todos:

En primer lugar gracias a Víctor por explicarse tan bien, la verdad es que me he enterado bastante en su observacion. Sin embargo me vas a perdonar pero todavia me quedan varias dudas y estaria muy agradecido si pudieras resolvermelas.

La primera es, a un paciente con EPOC se le puede administrar Oxigeno a bajo flujo 2-3 Litros 24-28% en gafas nasales. ¿Solo en gafas nasales? ¿Se podria utilizar tambien mascararilla tipo Ventury?

¿Se puede aplicar siempre oxigeno de esta manera o solo cuando el paciente este consciente?

Si estoy trasladando a un paciente con EPOC administrandole oxigeno tal y como hemos dicho y observo que disminuye el nivel de consciencia ¿deberia entonces dejar de administrarle el oxigeno? ¿Cuales serian las medidas a aplicar entonces en una SVB?

Lo dicho Muchas Gracias por todo y un saludo

Buena Guardia a todos

Alex B.

 

[Tolosa]

Muevo este tema a Soporte Vital Basico

 

[Víctor]

Vamos por partes.

- Presupongo que hablamos de un EPOC reagudizado, en estos casos es primordial el conocer exáctamente el % de O2 que administras (FiO2) y esto no es posible usando gafas nasales (te dan aproximadamente de entre un 21 a un 28%), u otro sistema de bajo flujo. Lo indicado sería el uso de mascarrillas tipo Venturi.

- Se puede y se debe aplicar con paciente consciente e inconsciente, siempre y cuando no nos pasemos de los flujos y concentraciones adecuadas, en éste último sobre todo.

- Si disminuye el nivel de consciencia durante el traslado manteniendo una hipoxia permisiva, normalmente (pueden coexistir otras causas) es debido al aumento de CO2 (hipercapnia) y no puedes indicir sobre esta causa. Sigue manteniendo la hipoxia permisiva y vigila la persistencia de respiración espontánea.

Quizás este enlace te sirva:
https://www.fisterra.com/material/tecnicas/oxigenoterapia/oxi.asp


Saludos.

 

[JJ-VT1]

[...]
- Si disminuye el nivel de consciencia durante el traslado manteniendo una hipoxia permisiva, normalmente (pueden coexistir otras causas) es debido al aumento de CO2 (hipercapnia) y no puedes indicir sobre esta causa. Sigue manteniendo la hipoxia permisiva y vigila la persistencia de respiración espontánea.

Víctor, siempre claro en tus explicaciones.

Para completar, sería bueno que nos dieras un valor orientativo de la hipóxia permisiva, para poder controlar en nuestro SVB mediante pulsioxímetro (p. ejemplo, algo del estilo de "si se mantiene una saturación de "x" % es corrrecto. En caso de superarse "y" % se debe reducir el flujo levemente...")

Saludos

 

[Víctor]

Mantener una saturación de Oxígeno en un rango de 90-93% en un EPOC reagudizado es una hipoxemia permisiva aceptable. El flujo y la FiO2 los reduces para mantenerte en este rango de saturación.

 

[JJ-VT1]

Mantener una saturación de Oxígeno en un rango de 90-93% en un EPOC reagudizado es una hipoxemia permisiva aceptable. El flujo y la FiO2 los reduces para mantenerte en este rango de saturación.

OK. Muchas gracias por la celeridad.

Saludos

 

[davorín]

¿Así pues si no disponemos de pulsi? o2 a 3-5litros al 24-28%,no?

 

[Tolosa]

Lo que mata, en primera instancia y mientras no se demuestre lo contrario, es la falta de oxígeno, no su exceso...

Pero en un EPOC reagudizado, esto esta contraindicado....

Hablando de mascarillas, tambien comentar que las de alto flujo pueden ser con recirculación parcial o sin recirculación parcial, las segundas son las que proporcionan el 100% de O2 al paciente.

Lo que mata, en primera instancia y mientras no se demuestre lo contrario, es la falta de oxígeno, no su exceso...

Bueno el ejemplo de EPOC, como ya se ha comentado por ahi, sería uno de los casos que no se aconseja O2 a altas dosis, por diferentes motivos pero hay que recordar tambien que en pacientes con EPOC, exéresis pulmonar, y otro tipo de patologia que cursa con limitación crónica del flujo aéreo, al administrar O2 en cantidades altas podriamos producir una alcalosis respiratoria y creo que un cambio de pH no es una cosita buena del todo y que se puede evitar dando % mas bajo.

UN SALUDO

Usando unas gafas antes que otro tipo de mascarillas, no?

Si. Los EPOC suelen tolerar niveles altos de CO2 en sangre. El aporte excesivo de oxigeno puede deprimir su centro respiratorio y acumular aun mas CO2. Por lo tanto, hay que suministrar oxigeno pero a bajo flujo.

segun tengo entendido los problemas de retina en los neonatos efectivamente se dan pero en ingresos hospitalarios cuando tienen que estar durante mucho tiempo intubados, (por eso las gasitas en los ojos). Al parecer por un rato no pasa nada, de todas maneras, no tenemos mascarillas para neonatos habitualmente en las ambulancias.

Ante paciente con EPOC o Asma, gafas nasales.

Ante todo politraumatizado, sobredosis, intoxicaciones graves de cualquier etiología, etc. mascarilla con reservorio y/o ventilación con ambú si es necesario.

Un médico me solía decir que el oxígeno es la droga del técnico.

Ante paciente con EPOC o Asma, gafas nasales.

Recordemos que bajo flujo no la dan solo las gafas nasales, tambien podemos utilizar mascarillas venturi a 24% 26% a 3 y 4 litros respectivamente.

UN SALUDO

hombre, claro que podemos utilizarlas, pero agobian menos al paciente, y de hecho son las que se les coloca usualmente a nivel hospitalario.

Contando además con que son más baratas.

Pero estamos hablando de pacientes con limitaciones crónicas de flujo aéreo y demás y no de personas con otras patologías que le afecten directamente la sensación de confinamiento que producen las mascarillas (crisis de histeria...) por lo que prefiero poner una venturi antes que gafas nasales, ya que la segunda me proporciona un 24% a 3 litros/minuto mientras que la venturi puede dar un 24-26-28% a 3-4-5 litros/minuto respectivamente, considerándose tambien concentraciones bajas y con la otra ventaja de ir jugando con la FiO2 empezando con 24% e ir subiendo si es necesario, cosa que con las gafas no podría teniendo que coger luego una venturi y haciendo doble gasto (gafas + mascarilla).

UN SALUDO

el problema es que como técnicos no deberíamos ir subiendo.

es decir, si vemos que la situación de un paciente con un epoc o un asma no mejora con oxígeno, lo que no podemos hacer es meterle más caña, habrá que valorar la necesidad médica de administrarle ventolín nebulizado, corticoides, ... vamos entraríamos ya en terapia farmacológica.

Porque, y si ese paciente nos hace una parada respiratoria (que ya he visto el caso) por ponerle una mascarilla a 6 litros al 35% por ejemplo? quien se hace responsable?

tampoco voy a negar que he utilizado mascarillas tipo venturi, pero por supuesto manteniendo los litros y la concentración en los mismo niveles prácticamente que las gafas nasales, con lo cual, poco nuevo me puede aportar salvo que nos "entre" la tentación de incrementarlo.

Repito, no reniego porque las he puesto, las pongo y las pondré, pero quizá no sean lo más adecuado a mi parecer, que es lo que estamos intentando entre otras cosas comentar en este post.

el problema es que como técnicos no deberíamos ir subiendo.

Tampoco he dicho que tengas que ir subiendo, simplemente que para poner un 24% en este caso prefiero una venturi porque en un momento dado puede aparecer un médico y decirle que lo suba, y bueno... ya está ahi.

por ponerle una mascarilla a 6 litros al 35%

Bueno si hablamos de un 35% serian unos 10 litros/minuto y no es lo mismo 10 que 5.

poco nuevo me puede aportar salvo que nos "entre" la tentación de incrementarlo.

Hay que controlarse eh

UN SALUDO

 

[Tolosa]

segun tengo entendido los problemas de retina en los neonatos efectivamente se dan pero en ingresos hospitalarios cuando tienen que estar durante mucho tiempo intubados, (por eso las gasitas en los ojos). Al parecer por un rato no pasa nada, de todas maneras, no tenemos mascarillas para neonatos habitualmente en las ambulancias.

Los problemas en neonatos se dan cuando usas campanas de oxigeno con alta concentracion de este. Lo de las gasas es para que no se les reseque cornea, y tambien se hace en adultos.

Ante paciente con EPOC o Asma, gafas nasales.

No hay que confundir estas patologias. El EPOC es una enfermedad obstructiva. Digamos que hay dificultad en la expulsion de aire, reteniendose CO2. A estos pacientes hay que administrarles bajas dosis de oxigeno a ser posible. El asma es una enfermedad restrictiva, la dificultad esta en la entrada de aire. A estos generalmente hay que administrarles oxigeno a alto flujo segun su estado.

 

[Ramón M.]

Esta vez si que he encontrado unos apuntes que recomendaban aplicar oxígeno a los pacientes con EPOC regulando el flujo para intentar que no se superen los niveles de saturación que figuren como habituales en sus informes (si se dispone de pulsioxímetro e informes claro).

La parte más interesante está en que recomienda una atenta vigilancia del paciente. La somnolencia sería un signo preocupante que debía conllevar la reducción de la aportación de oxígeno sin que la saturación baje del 85% como valor orientativo, y la bradipnea sería un signo de alarma que debía tratarse retirando el oxígeno y ventilando al paciente con bolsa autoinflable (ambú), de forma acompasada a sus movimientos respiratorios espontáneos hasta recuperar una frecuencia respiratoria normal o llegar al hospital.

Seguro que alguien nos explicará más.

Saludos.

 

[María]

Pues sí, eso sí que me suena...por cierto ¿teneis experiencia con la ventilación mecánica no invasiva? dicen que va muy bien para los EPOC...

 

[Oscar Garzon Hernandez]

Como apunta Ramon M., se debe tener estrecha vigilancia a este tipo de pacientes con respecto a su oximetria, ya que la bradipnea te daría un punto importante para retirarle el implemento que otorga la oxigenoterapia y comenzar las ventilaciones con BVM hasta retomar la respiración dentro de los parametros normales.

 

[spb]

Pero la ventilación con Ambú en este caso se haría sin aporte extra de oxígeno o con? En el caso de que el paciente entre en parada respiratoria tengo entendido que se ventila con Ambú conectado al oxígeno al 100%, estoy en lo cierto?

6 Litros al 24 - 26 % estaría bien? O mejor bajar un poco el flujo?

Muchas gracias y un saludo!

 

[Belladonna]

Respuesta: Uso del oxigeno en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas

Aunque el post es antiguo y trata sobre el uso del oxigeno domiciliario, me ha parecido interesante el resumen.

Resúmenes Cochrane

Oxígeno ambulatorio para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Ram FSF, Wedzicha JA
El tratamiento con oxígeno suplementario (portátil o ambulatorio) (añadido a tratamiento fijo o domiciliario) es una necesidad para los pacientes activos que viven en sus casas y para las actividades diarias. Aunque el tratamiento con oxígeno ambulatorio está prescrito para estos pacientes, se conoce poco acerca de la efectividad del tratamiento a largo plazo con oxígeno ambulatorio en tales situaciones. Se realizó una revisión para determinar la efectividad del tratamiento a largo plazo con oxígeno ambulatorio. Solamente se encontraron dos ensayos y uno de ellos informó mejorías significativas en la ventilación y en la saturación de oxígeno. Con las pruebas existentes hasta la fecha no es posible determinar si a los pacientes con tratamiento a largo plazo con oxígeno debe suministrársele oxígeno ambulatorio durante el ejercicio y para las actividades de la vida diaria. Se necesitan estudios adicionales para entender el rol del oxígeno ambulatorio en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Show Resumen (haga clic para leer)Antecedentes:
La efectividad del tratamiento con oxígeno administrado de forma ambulatoria en el domicilio es poco conocida. Actualmente en el Reino Unido el oxígeno de forma ambulatoria es suministrado con cilindros de oxígeno pequeños, pero en otros países, como en los EE.UU. y en Italia, se utilizan ampliamente sistemas de oxígeno líquido, que cuentan con un mayor contenido de oxígeno. Ambos sistemas son usados sin que existan pruebas adecuadas de su efectividad.

Objetivos:
Determinar la efectividad del tratamiento de larga duración con oxígeno de forma ambulatoria en el domicilio en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Métodos de búsqueda:
Se revisó el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group). Además, se revisaron las listas de referencias de cada uno de los ensayos recuperados, en busca de publicaciones adicionales que pudieran contener otros estudios. Se contactó con los autores de los ensayos identificados en busca de otros estudios publicados y no publicados.

Criterios de selección:
Solamente se tuvieron en cuenta para su inclusión los ensayos controlados aleatorios en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los ensayos debían tener asignados al azar a pacientes en tratamiento con oxígeno ambulatorio de larga duración o placebo, en el domicilio. El oxígeno ambulatorio podía ser ofrecido por medio de cilindros de oxígeno portátiles o con recipientes de oxígeno líquido y el grupo placebo debía usar aire comprimido o aire líquido.

Obtención y análisis de los datos:
Dos revisores independientemente evaluaron todos los ensayos potenciales. La obtención de los datos se completó por un revisor y se chequeó por el segundo revisor.
Resultados principalesSolamente dos estudios cumplieron los criterios de inclusión. Estos aportaron datos de 70 pacientes. Solamente en un estudio se encontraron efectos estadísticamente significativos del uso del oxígeno, un ensayo cruzado (cross over trial ) que incluyó 9 pacientes con hipoxia grave en reposo. Este estudio informó una reducción en la ventilación al minuto con ejercicio máximo (DPP -11.00 L/min; IC del 95% -17.53, - 4.47) y un incremento en PaO2 en reposo (DPP 17.00 mmHg; IC del 95% 9.13, 24.87) con tratamiento con oxígeno comparado con placebo. El otro estudio incluyó pacientes sin hipoxemia en reposo.
Conclusiones de los autoresLas pruebas disponibles hasta la fecha no permiten hacer conclusiones firmes sobre la efectividad del tratamiento ambulatorio con oxígeno, administrado en el domicilio a los pacientes con EPOC. Se necesitan estudios adicionales para esclarecer el papel de la administración ambulatoria de oxígeno en la atención a largo plazo de pacientes con EPOC. Estos estudios deben distinguir entre los pacientes con diferente nivel de saturación de oxigeno.
Esta revisión debería citarse como:Ram FSF, Wedzicha JALa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library

Resultados principales:
Solamente dos estudios cumplieron los criterios de inclusión. Estos aportaron datos de 70 pacientes. Solamente en un estudio se encontraron efectos estadísticamente significativos del uso del oxígeno, un ensayo cruzado (cross over trial ) que incluyó 9 pacientes con hipoxia grave en reposo. Este estudio informó una reducción en la ventilación al minuto con ejercicio máximo (DPP -11.00 L/min; IC del 95% -17.53, - 4.47) y un incremento en PaO2 en reposo (DPP 17.00 mmHg; IC del 95% 9.13, 24.87) con tratamiento con oxígeno comparado con placebo. El otro estudio incluyó pacientes sin hipoxemia en reposo.

Conclusiones de los autores:
Las pruebas disponibles hasta la fecha no permiten hacer conclusiones firmes sobre la efectividad del tratamiento ambulatorio con oxígeno, administrado en el domicilio a los pacientes con EPOC. Se necesitan estudios adicionales para esclarecer el papel de la administración ambulatoria de oxígeno en la atención a largo plazo de pacientes con EPOC. Estos estudios deben distinguir entre los pacientes con diferente nivel de saturación de oxigeno.

Este documento debe ser citado como:
Ram FSF, Wedzicha JA. Oxígeno ambulatorio para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: Update Software Ltd - Delivering information for healthcare decision making. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Temas de salud:
Pulmones &amp; vías respiratorias > Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (estable) > Ventilación &amp; oxígeno

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