Uso de fístulas arterio-venosas en situaciones especiales.

[jsantiago]

Hola. Como de todos es sabido, para la realización habitual de la dialisis, esta, se realiza a traves de una fístula arteriovenosa que se "crea" a tal efecto en los brazos de los pacientes. Bueno, siguiendo y saltandonos todas estas introducciones de todos conocidas, mi pregunta es la siguiente: ¿cual sería el uso CORRECTO de esta fístula pra la infusión intravenosa de liquidos y/o fármacos en circunstancias especiales?. Me refiero a esas circunstancias, en las que la obtención de una via periférica en el paciente es prácticamente imposible, y este necesita de un acceso vascular de manera inmediata "fuera del ámbito de la dialisis".Hoy hemos tenido un caso parecido, y la nefrologa ha insistido de manera reiterativa en que tuviesemos mucho cuidado con la fístula para evitar la trombosación y/o extravasación de la misma.

Gracias

 

[Tolosa]

Muy interesante tema.
La verdad es que nunca me he visto en la necesidad de usar la fistula, siempre he conseguido via periferica. Pero creo que se pueden usar pinchando con una palomilla en la fistula.
Lo que si que he usado alguna vez es algun reservorio venoso de enfermos en quimioterapia, y la unica precaucion que hay que tener es antes de usarlo extraer 5 ml de sangre y desecharla.

 

[seneca]

Pues yo una vez tuve que pinchar una en una emergencia en el Hospital y no tuve mayores problemas, lo unico; ir a lo seguro no "jugar" con ella y no pasarse con el grosor de los cateteres, fijarla bien y si tienes un cateter especial para fistulas (los hay) pues mejor que mejor.
Luego el Nefrologo no puso ninguna objecion al verlo.... ( y que no lo hiciera porque le acababamos de sacar de una parada )...y dijo que en el peor de los casos, si la fistula se estropea, se hace otra y ya esta....es cierto que es una put.. pero en caso de urgencia si ves que las venas no acompañan es mejor no perder el tiempo e ir a lo seguro.

 

[Tolosa]

Y como se pincha? Paralelo a la piel o en vertical? Los reservorios se pueden pinchar en vertical con una palomilla.

 

[alimadrid]

Y como se pincha? Paralelo a la piel o en vertical? Los reservorios se pueden pinchar en vertical con una palomilla.

Yo creo que el abordaje de la fistula se hace igual que el de una vena, la única precaución es escoger el calibre grande, y saber que la sangre al ser mixta va con más presión, eso es importante a la hora de la fijación.

Un cosa Tolosa, no llevais gripper en las uvis para utilizar los port-a-cath? ten mucho cuidado al pinchar palomillas en esos reservorios, ya que estos sólo estan diseñados para utilizarlos con los gripper, y siempre se pinchan con un angulo de 90º(el utilizarlo con cualquier otro dispositivo, puede dañar la membrana). De todas formas lo que comentabas de desechar cierta cantidad de sangre para su utilización, no es necesario si sólo vas a infundir, el único caso que lo veo útil es cuando realizas una extracción de sangre ya que debes retirar el sello de heparina con el que se ha dejado, y asi no interfieres en los resultados de la analitica.

De todas formas consultare lo del la fistula arterio-venosa con el servicio de hemodialisis a ver que recomendaciones me dan sobre ello

Mientras que consulto os dejo este link muy interesante sobre el manejo de las fistulas que he encontrado por la red... aunque nos expone que no hay que pincharlas para otro fin que no sea para el que estan diseñadas, me parece interesante la parte de cuidados, complicaciones y canalización.

https://www.carloshaya.net/biblioteca/contenidos/docs/nefrologia/dialisis/montseserarols.PDF

 

[Juan A. Díaz]

Y como se pincha? Paralelo a la piel o en vertical? Los reservorios se pueden pinchar en vertical con una palomilla.

Estimado Diego: ni se te ocurra. Los reservorios vasculares de implantación están diseñados para ser abordados con una aguja ESPECÍFICA llamada "de Hubber" (con diferentes nombres comerciales a uno de los cuales hace mención alimadrid) dado el enorme riesgo de cortar con el bisel y abrir literalmente en canal la membrana.
Un saludo.
Por cierto Ali: en mi servicio ni saben que eso existe...

 

[seneca]

La fistula, como ha dicho Ali, la pinchas igual que si de una vena normal se tratase solo que tienes que tener un poco mas de cuidado para dañarla lo menos posible...aunque la verdad es que son faciles de canalizar como sabreis

 

[Tolosa]

Me voy haciendo cargo. De eso que dices Ali no tenemos ni tendremos. Creo que lo mejor seria pinchar con una palomilla.
Reservorios si que he usado pinchando con palomillas en 90º, pero si tenia entendido que habia que desechar, precisamente para no meterle una primera embolada de sangre heparinizada.

 

[lapilar80]

Creo que las agujas que se utilizan para los reservorios tienen un bisel no desgarrante, lo que las diferencia del resto de las agujas que solemos utilizar.
Las agujas utilizadas para pinchar las fistulas arteriovenosas quizá estén biseladas de la misma forma.

 

[Javimen]

Estimados amigos: Las fístulas se pinchan normalmente como si fuese un vena. Normalmente, yo las he pinchado en ángulos desde 15 grados a 70 grados. Depende de como esté la fístula de desarrollada. En cuanto a que la fístula A-V se estropea, se estropea con una hipotensión severa en muchas ocasiones, por lo que en caso de emergencia y a falta de una VVP nos es útil utilizarla como acceso para meter líquidos y fármacos. De hecho, en las diálisis, se producen hipotensiones. En diálisis, los fármacos se adminisran a través de la máquina pero después del filtro con lo que la medicación va directa hacia la fístula. Con esto quiero decir que no creo que haya ningún problema en utilizarla en caso de emergencia. Otra cosa es el calibre.Tampoco hay ningún problema en el uso de un calibre grande pues las agujas de diálisis vienen a ser como un 14 G. Eso sí hay que fijarla muy bien. En cuanto a la retirada de la aguja, debéis de presionar 10 minutos o ayudaros con un compresor como los de los bancos de sangre( no recuerdo el nombre) e incluso poner espongostán entre la gasa y la piel para ayudar a la hemostasia. Os aseguro que salen unos chorros de sangre como fuentes. Espero haberos podido ayudar un poquito desde mi experiencia. Javier Méndez.

 

[alimadrid]

Os dejo esta foto, sobre las agujas especiales, para los port-a-cath, por si alguien no la conoce.



En cuanto tenga la respuesta del servicio de dialisis os la cuelgo
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[Tolosa]

Os dejo esta foto, sobre las agujas especiales, para los port-a-cath, por si alguien no la conoce.
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Pero eso viene a ser como una palomilla por lo que parece. Yo en hospital solo recuerdo haberlo usado una vez, y ya ni me acuerdo.
Muy interesante Javimen. Una duda: los sueros habria que infundirlos a mas presion de la normal? (o sea, con infusor para el que lo tenga).

 

[Javimen]

Efectivamente Tolosa, ten en cuenta, que en la diálisis la máquina ejerce esa presión hacia el organismo. De hecho, como he dicho, cuando no se hace buena hemostasia, la sangre sale como si se tratase de una arteria. Con una ligera presión manual, es suficiente pero si le ponemos un manguito, mejor que mejor. Otro tema es el tema de coagulopatías. Yo he tenido pacientes en los que si no lavaba rápidamente las agujas una vez hecha la venoclisis se coagulaba la sangre en la punta de ésta y ya no funcionaba. Otro tema también es que algunos de estos pacientes al no funcionarles la fístula portan una vía central ( no recuerdo el nombre) bien femoral o yugular, que tienen dos ramas. Una que hace de retorno y otra que hace de ida(vena-arteria).Eso también nos puede servir. Para utilizar esas vías "centrales" hay todo un protocolo dentro de la diálisis pero para nosotros en prehospitalaria nos bastaría con saber que debes primero aspirar y sacar el posible coágulo que tengan, además del anticoagulante que se ha utilizado hasta la siguiente diálisis y luego, ya podemos infundir. Si dejamos de utilizarlo lo lavamos con SF. En diálisis se pone después del lavado un anticoagulante y todo bajo máxima asepsia. Como véis nuestra actuación sería de menos acciones. Dejariamos lo del anticoagulante para los de hospitalaria.Aunque no viene mal saberlo.

 

[alimadrid]

Efectivamente Tolosa, ten en cuenta, que en la diálisis la máquina ejerce esa presión hacia el organismo. De hecho, como he dicho, cuando no se hace buena hemostasia, la sangre sale como si se tratase de una arteria. Con una ligera presión manual, es suficiente pero si le ponemos un manguito, mejor que mejor. Otro tema es el tema de coagulopatías. Yo he tenido pacientes en los que si no lavaba rápidamente las agujas una vez hecha la venoclisis se coagulaba la sangre en la punta de ésta y ya no funcionaba. Otro tema también es que algunos de estos pacientes al no funcionarles la fístula portan una vía central ( no recuerdo el nombre) bien femoral o yugular, que tienen dos ramas. Una que hace de retorno y otra que hace de ida(vena-arteria).Eso también nos puede servir. Para utilizar esas vías "centrales" hay todo un protocolo dentro de la diálisis pero para nosotros en prehospitalaria nos bastaría con saber que debes primero aspirar y sacar el posible coágulo que tengan, además del anticoagulante que se ha utilizado hasta la siguiente diálisis y luego, ya podemos infundir. Si dejamos de utilizarlo lo lavamos con SF. En diálisis se pone después del lavado un anticoagulante y todo bajo máxima asepsia. Como véis nuestra actuación sería de menos acciones. Dejariamos lo del anticoagulante para los de hospitalaria.Aunque no viene mal saberlo.

Esas vías centrales que se refiere Javimen: son los Shaldon, son cateteres que se pueden utilizar tanto para hemodialisis (estos tienen que ser de mayor tamaño) o para terapias de depuración extrarrenal veno-venosa continua (tipo hemofiltración, ultrafiltración), estas necesitan menor claibre, pero eso depende de los flujos de extraccion que manejemos y que queramos depurar. Se colocan en la vena femoral o en la yugular. Su manejo ha de ser esteril, es importante que si la vamos a usar para infundir liquidos o fármacos lo hagamos por la luz azul que es la que se utiliza como "retorno de sangre". Lo que si es importante es lavarla bien al terminar de usarla, y dejarla sellada, en esto tenemos dos opciones:

Los servicios de hemodialisis, por recomendaciones del fabricante de los cateteres lo sellan directamente con 2-3cc de heparina al 1%, la cantidad de cc vienen en la propia luz indicados
En las Uvis lo sellamos con 9cc de salino + 1cc de heparina, e introducimos la cantidad de cc que ponen en cada luz. Claro que nosotros lavamos mas continuamente las luces, y si a eso añadimos que los pacientes estan mas inestables y con coagulopatias asociadas...

Por lo demás Javimen lo ha explicado a las mil maravillas

Tolosa cielo en serio te lo digo, para tu cumple te regalo el infusor y un par de gripper

 

[alimadrid]

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Pero eso viene a ser como una palomilla por lo que parece. Yo en hospital solo recuerdo haberlo usado una vez, y ya ni me acuerdo.

Ya se parece mucho, pero la aguja esta especialmente diseñada para la membrana del reservorio, y asi evitar que se dañe.Yo creo que no es muy recomendable usar otra cosa que no sean esas agujas. En fin pero a las malas siempre es una opción.

 

[Propofol]

Creo que depende un poco de la situación. Jamas he pinchado una fistula, nunca he tenido la oportunidad, aunque supongo que si fuera una situación de emergencia y no ves otra via, yo creo que me tiraria sin pensarlo a la fistula. Como han comentado la fistula se puede reparar o hacer una nueva, sin embargo la vida solo se puede perder una vez.
En cuanto al material cuantas veces usamos las cosas para algo que los que la diseñaron ni siquiera imaginaron?

 

[Juan A. Díaz]

Creo que depende un poco de la situación. Jamas he pinchado una fistula, nunca he tenido la oportunidad, aunque supongo que si fuera una situación de emergencia y no ves otra via, yo creo que me tiraria sin pensarlo a la fistula. Como han comentado la fistula se puede reparar o hacer una nueva, sin embargo la vida solo se puede perder una vez.
En cuanto al material cuantas veces usamos las cosas para algo que los que la diseñaron ni siquiera imaginaron?

Como dije más arriba, el problema no es "adaptar" un material en determinadas circunstancias sino que, en este caso concreto, esa adaptación (o uso indebido de una aguja inadecuada) puede suponer un riesgo CIERTO de agravar las lesiones de la víctima a la que estamos atandiendo... Y eso me parece muuuy peligroso. (¿Recuerdan ustedes el significado de los conceptos de "lex artis ad hoc" y aquello del "PRIMUM, NON NOCCERE"?
Un saludo.

 

[Juan A. Díaz]

Os añado un par de enlaces (sigo siendo un poco inútil a la hora de colocar fotos y demás ...) para que se vea claro a qué me refiero.
Un saludo.
https://www.bbraun.es/index.cfm?94927A972A5AE62664D0F7C79A715999
https://www.bbraun.es/index.cfm?948A66B82A5AE6266871C808B0961683

 

[jsantiago]

Muchisimas gracias. Duda resuelta. Además se aprenden un huevo de cosas cada vez que ponemos alguna discusión a debate. De todos modos Alimadrid, espero la información que te puedan dar en el servicio de Hemodialisis de tu hospital para seguir ilustrandonos..

Gracias otra vez

 

[Tolosa]

Tolosa cielo en serio te lo digo, para tu cumple te regalo el infusor y un par de gripper