Un padre grita con su hijo en brazos

Estado
Cerrado para nuevas respuestas

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #1
Un padre grita con su hijo en brazos...

Dedicado a aquellos que esperaban un caso clínico pediátrico (entre ellos yo).

En la distancia un padre angustiado corre y grita desesperado con su hijo de 19 meses en brazos que se mueve como un muñeco pálido e inanimado. La madre corre junto a ellos entre sollozos.

Me gustaría que técnicos y enfermeros comentaran su actuación en caso de que ellos fueran los primeros en llegar (os puede pasar).

Normas: No penséis como el Dr. House (mejor el Dr. Ross). No se puede preguntar todo o pedir todo a la vez. Escribir lo que hacéis y yo haré lo que escribís. Utilizar los medios de que disponéis habitualmente. El caso es real pero adaptaré la evolución a vuestra actuación. No es un caso rebuscado.

Estoy seguro que aprenderemos todos, y yo el primero ;)
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#2
"Vientos Huracanados Batman..." Me parece muy bien...

Para alenearse a la dinámica planteada por Ldoc:

Se recibe al padre con el niño en brazos; se pide lo recueste en la mesa de exploración pediátrica y evalúo ABC+DE... mientras solicito al personal del área que vayan acercando el carro rojo pediátrico.

al tiempo que interrogo a padre/madre:

¿qué ha sucedido?
¿desde cuándo está mal el pequeño?

esto, de inicio...
 

m0fly

e-mergencista experimentado
#3
Una cosa que no me queda clara, se mueve o no se mueve, porque si se mueve de forma inanimada, entonces no se moveria, no? :roll:
Comprobariamos costantes vitales, via respiratoria, en definitiva el ABC
Preguntar a los padres sobre alergias, donde han encontrado al niño (si lo saben) que estaba haciendo, habia productos que pueda haber ingerido el niño por accidente (cosas mas comunes en niños)
 

katximba

e-mergencista experimentado
#4
Abrimos v.a. comprobamos respiracion y pulso actuando en consecuencia.
Así que veamos a bote pronto me interesa saber además de la actitud (de la cual extraeremos buena parte de la exploracion neurológica) la coloración de la piel. Constanteamos (TA, sat, pulso, Fr, monitor), ponemos oxígeno y vamos canalizando una VVP... en todo esto yo creo que ya va dando tiempo de que venga el médico que será el que a fin de cuentas se encarge de interrogar al padre y de explorar a fondo al niño... en cuanto a preguntas al padre antes de que venga el medico creo que me basta con preguntar que ha pasado.
Está yo creo que sería mi actuacion de DUE sola ante el peligro...



PD: en cuanto al interrogatorio pensais que como DUE y como abordaje inicial habría que hacerlo más profundamente?.. en mi caso dejaría la VVP para lo último y aprovecharía pare preguntar más a fondo (alergias, AP) mientras la voy canalizando.
 

JuanMi

Co-administrador
Miembro del equipo
#5
Bien, esperemos a que Ldoc empiece a darnos algunos datos básicos (ABCD, qué nos cuentan los padres, constantes...) para seguir con nuestra actuación, ¿os parece?;)
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#6
Bien, ya habeis mencionado más o menos la actuación a seguir.

- Coger al niño, procurar alejar a los padres de la zona de exploración y actuación y que alguien, si lo hay, realice anamnesis, es dificil explorar y tratar con padres nerviosos al lado.

- Ver constantes vitales, incluida temperatura, recordemos lo frecuentes que son, a esta edad, las convulsiones febriles.

- Por supuesto, ver que la via aérea esté permeable.

- Via venosa.

Y a esperar los datos que nos aporte Ldoc_ OGG.
 

Héctor Elzier CG

e-mergencista experimentado
#7
Bien lo mismo que los demas.

- Antes que otra cosa comprobar ABC y posterior DE.

- Sígnos Vitales.

- Preguntar a los familiares antecedentes y ¿Que fue lo que sucedio?...Ademas claro de resto de imporancia. Alergias, Alguna enfermedad (crisis convulsivas, hipoxia neonatal, etc).
 

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #8
Gracias por participar.

Prácticamente estáis todos de acuerdo. Aunque me ha llamado la atención lo de sacar a los padres fuera de la sala de exploración: mientras que uno atiende al niño, el otro realiza la anamnesis. No lo veo viable de entrada en pediatría salvo histeria o riesgo de síncope de los padres. Creo que la información que puedan dar esos padres en esos primeros minutos puede marcar la diferencia, incluso en la valoración inicial ¿Qué opináis?

Mofly, si corres con un muñeco en brazos se moverá por muy agarrado que lo tengas zarandeado de un lado para otro ;) Pero en este caso...

....me pedís y os doy:

- ¡Ayuda!¡Un médico!...¡No despierta!....¡Mi niño se muere! - grita el padre mientras se acerca.​
- ¡TRAER EL CARRO DE PARADA! (para los que tengan)​
- Uno de vosotros coge al niño en brazos y percibe información de inmediato: está pálido, frío, seco, hipotónico (como un muñeco mi querido Mofly), tiene los ojos cerrados y respira superficialmente. Lo colocas en la camilla de exploración rápido pero delicadamente.​
- Le pegas un pellizco al niño y te entreabre los ojitos para luego volver a cerrarlos (estupor). Percibes una taquipnea superficial sin tiraje con tonalidad gris pálido. Alguien le a puesto el pulsioxímetro (con adaptador para lactantes) y grita: SATURA AL 72%. Tu ordenas: PONERLE O2 A TOPE (50% es lo que tienes), con lo que sube al 98%.​
- Está palido, el pulso es rápido y el relleno capilar malo, así que sigues diciendo: QUIERO CONSTANTES, VÍA Y MONITOR, a la vez que: ¿QUÉ A PASADO!?¿ES ALERGICO A ALGO?¿PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD?​
- Mientras tanto la madre dice: ESTABA SENTADA JUGANDO CON EL CUANDO EMPEZÓ A TEMBLAR, COMO SACUDIDAS, Y PUSO LOS OJOS EN BLANCO ¡¡¡NO RESPIRABA!!! El padre añade: SE PUSO MUY RÍGIDO PERO PUDE METERLE LOS DEDOS EN LA BOCA PARA SACAR LA LENGUA. ESTUVO ASÍ POR LO MENOS 2 MINUTOS....LO METIMOS EN EL COCHE PERO DE PRONTO OTRA VEZ NO DESPERTABA NI RESPIRABA... LE VOLVÍ A METER LOS DEDOS Y VOMITÓ.​
- Añadió: NO ES ALERGICO A NADA QUE SEPAMOS. NO TOMA NINGÚN TRATAMIENTO.​
- Mientras compruebas la D: Pupilas isocóricas y reactivas. Hipotonía. No focalidad grosera salvo cierta rigidez de nuca. Glasgow: ¿Alguien me da una cifra? ¿Sirve para algo? (Recuerdo: apertura, localiza y gimotea sólo con dolor). Mientras, le quitan toda la ropa (o sea, la E).​
- Un enfermero os da las primeras constantes: Tª (termómetro digital en la axila) 37,0 ºC, PA (con manguito adaptado) 117/85 ¿Alguien sabe las cifras normales? FC 160 por taquicardia sinusal (en el monitor). A continuación intenta cogerle una vía (lo que le llevará un par de mintos)​
Creo que de momento hasta aquí puedo contar. ABCDE con alguna cosilla en el tintero que pronto me preguntaréis. Pero lo importante ya está: respira y tiene pulso.

Hasta ahora hemos usado pocos medios...Técnicos y Enfermeros ¿Algo que añadir?

Os toca de nuevo. Mañana estoy de guardia pero intentaré encontrar un hueco.

PD. En principio no hay ingerido ningún tóxico (o fármaco). ¡Muy buena pregunta!
 
Última edición:

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#9
Bueno, que lo tenemos con pulso rápido y respirando superficial...

A: Vía aérea permeable
B: Ventilación espontánea, superficial, SpO2 adecuada con O2 50%
C: Pulso rápido...

de inicio, Tomar vía IV e iniciar Hartman de mantenimiento (TKO) y solicitar BH, QS y EGO. Colocar en cama de calor hasta descartar fiebre (por toma rectal).

Preguntas a los padres:
  • después de la convulsión... ¿defecó u orinó?
  • ¿ha estado enfermo o decaido los últimos días?
  • ¿ha presentado fiebre?
  • ¿tos?
  • ¿diarrea?
  • ¿Llanto sin lágrimas?
  • ¿respiración agitada?
  • Recibió vacunación contra Rotavirus y Neumococo?
Preguntas para Ldoc:
  • el pulso es rápido.... ¿también es débil?
  • ¿como se palpan las fontanelas?
  • ¿Signos de deshidratación? ¿Signo de Lienzo húmedo?
  • Algún dato relevante en la auscultación CardioPulmonar?
  • Lesiones en lengua, labios o carrillos?
 

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #11
Permiteme Dr. Skawman que me espere a los demás para contestar a tus preguntas. No las olvido.

Pero permiteme añadir una pequeña licencia más: Al examinar la piel en el ABCDE, en busca de signos de hipoxia o mala perfusión os percatáis que además de esa palidez grisacea sin cianosis presenta:
- Equimosis frontal del tamaño de una moneda - ¿Y ESO?- pregunas. - TUVO UN LEVE TRAUMATISMO FRONTAL HACE DÓS DÍAS SIN PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO NI VÓMITOS.
- Un par de petequias faciales, por si alguien iba a preguntar por ellas.
- Una lesión eritematocostrosa y seca justo debajo del labio inferior y de borde inferior semicircular.
Ahora tenéis más en que pensar.
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#12
- Equimosis frontal del tamaño de una moneda - ¿Y ESO?- pregunas. - TUVO UN LEVE TRAUMATISMO FRONTAL HACE DÓS DÍAS SIN PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO NI VÓMITOS.
- Un par de petequias faciales, por si alguien iba a preguntar por ellas.
- Una lesión eritematocostrosa y seca justo debajo del labio inferior y de borde inferior semicircular
¿Hubo consulta médica por ese traumatismo, tenia esa equimosis desde el principio del traumatismo, o es de reciente aparición?

Esas petequias pueden ser un signo de alarma, sepsis menicocócica.

La lesión eritematocostrosa podria ser un impétigo.

¿Aún no sabemos si hay fiebre?
 

vicente roca

e-mergencista experimentado
#13
Permiteme Dr. Skawman que me espere a los demás para contestar a tus preguntas. No las olvido.


Pero permiteme añadir una pequeña licencia más: Al examinar la piel en el ABCDE, en busca de signos de hipoxia o mala perfusión os percatáis que además de esa palidez grisacea sin cianosis presenta:
- Equimosis frontal del tamaño de una moneda - ¿Y ESO?- pregunas. - TUVO UN LEVE TRAUMATISMO FRONTAL HACE DÓS DÍAS SIN PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO NI VÓMITOS.​

- Un par de petequias faciales, por si alguien iba a preguntar por ellas.​

- Una lesión eritematocostrosa y seca justo debajo del labio inferior y de borde inferior semicircular.​
Ahora tenéis más en que pensar.
Ldoc_OGG también te preguntaron por los antecedentes neonatales: anoxia, parto prematuro, etc etc
Un trauma frontal leve sin pérdida de conocimiento, en principio es de observación domiciliaria....
La sepsis meningocócica es una opción, aun con pocas petequias, pero creo recordar que no hay fiebre....
Yo que de natural soy mal pensado: antecedentes traumáticos (ingresos por lesiones o fracturas previas, quemaduras, "accidentes" domésticos....
¿tiene hermanos? (ingresos similares en otros hermanos,...)... Aspecto de los padres -aunque no quiere decir nada-...
 

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #14
Hola a todos, ahora que hemos superado el ABCDE podemos gastar un poco de tiempo en completar la anamnesis, la exploración e incluso mandar alguna prueba ¿Pero cuál o cuáles? ¿Algún tratamiento o medida?





Me preguntáis y os contesto:
- Se le cuelga un "pitufo" (100cc de suero salino 0,9%) a pasar rápido ¿Qué cantidad y en cuánto tiempo sería lo correcto?​
- Se sacan 4 tubos: hemograma, bioquímica, coagulación y gases ¿Pero qué casillas marcáis en la petición de analítica? ¿O hay que pedir algo más?​
- La Tª rectal con el mismo aparato digital marca 39,1ºC.​
- No hubo relajación de esfínteres.​
- No cuadro catarral ni fiebre ni otros síntomas previos.​
- Frecuencia respiratoria 40.​
- ¿Alguien pidió una glucemia capilar? 134 mg/dl​
- Correctamente vacunado para su edad + neumococo.​
- Pulso rápido y saltón.​
- Piel y mucosas secas.​
- ¿Qué es el signo del lienzo húmedo?​
- Tonos rítmicos sin soplos.​
- Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos.​
- Orofaringe normal ¿No preguntas por oidos y/o adenopatías? Normales​
- Fontanelas cerradas.​
- Kerning y Brudzinski negativos, aunque persiste cierta rigidez de nuca.​
- No fueron al médico por el golpe; fue un golpe pequeño. La equimosis apareció con el traumatismo. No tuvo nauseas ni pérdida de conocimiento.​
- Embarazo bien tolerado y controlado. Parto vaginal eutócico.​
- No ingresos previos. No antecedentes de fractura. No sé si tiene hermanos. Padres de clase media "normalitos".​
Os vuelve a tocar. A ver si participáis más profesionales No médicos (puede que os toque un caso así).
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#15
ya nos cayó el examen sorpresa.....
- Se le cuelga un "pitufo" (100cc de suero salino 0,9%) a pasar rápido ¿Qué cantidad y en cuánto tiempo sería lo correcto?

R= En el lactante (mayor y menor) en estado de choque se suelen usar cargas de 50 cc por kg. de peso, en 30-60 min. y según respuesta clínica. En el paciente sin estado de choque, hay que calcular los requerimientos basales (4 cc por kilo/hora, para los primeros 10 kg de peso; 2 cc por kilo/hora, para los siguientes 10 kg de peso; 1 cc por kilo/hora, después de los 21 kg.) + pérdidas insensibles + pérdidas en orina y/o caca.
- Se sacan 4 tubos: hemograma, bioquímica, coagulación y gases ¿Pero qué casillas marcáis en la petición de analítica? ¿O hay que pedir algo más?

R= yo pediria BH completa (con diferencial), Química de 7 (Glucosa, Creatinina, Urea, BUN, Na, K, Ca), EGO, Coagulación (de inicio TP, TPT, INR) y Gasometría Arterial.
- La Tª rectal con el mismo aparato digital marca 39,1ºC.

R= Esto era más que obvio; la Temperatura axilar NO es la técnica de elección para un lactante.
- Piel y mucosas secas. - ¿Qué es el signo del lienzo húmedo?

R= Das un pequeño pellizco a la piel de abdomen o extremidades... si la piel permanece plegada (como un lienzo húmedo) se considera presente, y es dato de deshidratación severa.
- Fontanelas cerradas.

R= las fontanelas (Bregma y Lambda) no se cierran antes de la edad escolar (deben estar presentes en este paciente). Mi pregunta va relacionada a si se palpan estas abombadas, planas o deprimidas.
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#16
¿Cómo estaba el abdomen?

Bueno, parece que estamos ante un niño deshidratado y con un cuadro febril ¿ de corta evolución? sin focalidad aparente.

A pesar de que la auscultación cardiorespiratoria sea normal, yo pediria una Rx de tórax.

En la analitica: Hemograma, coagulación, bioquímica y analitica de orina. Y en función de los resultados , punción lumbar.

y sigo pensando en una sepsis.
 

vicente roca

e-mergencista experimentado
#17
Febril + hiporreactivo (¿post ictal?),...
si no localizamos el foco rápido (urinario, pulmonar, etc) el foco meníngeo no puede descartarse....
Si sospechamos crisis: ¿febril o no?....

Si, como parece, orientamos hacia la cabeza,... ¿punción lumbar sin pruebas de imagen previas?
 

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #18
:mrgreen: SEPARAD LOS PUPITRES Y TODOS LOS LIBROS AL SUELO QUE ESTO EN UN EXAMEN SORPRESA :mrgreen:
- Mi "reglilla" es similar: Fluidoterapia de 10-20 ml/kg/10-20 min de SSF para situaciones de urgencia. Cálculo de la necesidades básicas diarias para lactantes <10kg: 120-140 cc/kg/día y para >10kg: primeros 10kg 100cc/kg, segundos 10kg (10-20kg) 50cc/kg y >20kg 20cc/kg. Añadir 3-4 mEq/kg/día de NaCl 20% + 2mEq/kg/día de ClK 2M.... Vienen a ser lo mismo si no me fallan los cálculos..
- ¿De verdad crees que está en estado de shock? Regla de andar por casa para la PAS normal: (EDADx2)+80 y siendo más estricto:
<30 días: Normal >60 PAS límite 50
1-12 meses: Normal >80 PAS límite 70
1-10 años: Normal (EDADx2)+90 PAS límite (EDADx2)+70
>10 años: Normal 120 PAS límite 90
¿Y la FC de 160 o la FR de 40 con un nivel de conciencia bajo?¿Será por la fiebre?¿Será shock? ¿Será post ictal? Yo no digo nada... vosotros diréis.
- ¿Incluirías un PCR?¿Es fiable en este caso?¿Alguien sabe para que se pide el amonio?¿Algún cultivo?¿Serologías?¿Detección de antígenos? ¿Es todo esto necesario? creedme, estoy aprendiendo mientras escribo.​
- Gracias por explicar lo del lienzo húmedo... Efectivamente está un poco deshidratado pero No tanto como para explicar la clínica (Singo del pliege negativo)​
- Menos mal que alguien pidió la Tª rectal... No es ninguna tontería... nosotros tardamos unos minutos en darnos cuenta. Bien hecho.
- Cierre de las fontanelas: 9-18 meses (a mi me pareció cerrada) En la meningitis del lactante (que no digo que la tenga este panxito) en ocasiones hay rigidez de nuca y rara vez los signos de Kerning o Brudzinisky (ausentes todos antes de los 8-10 meses).
- Se solicita una Rx de tórax. OK (tendrás que esperar un poquitín) y un Análisis Sedimento de Orina (Normal con pH=7)
- ¿Nadie le pregunta el peso a la señora para calcular dosis? PESO 12,38 kg. Creo que de vicio lo pregunto después de "¿Es alergico a algo?"
- ¿Nos olvidamos de la equimosis frontal?
- Alguien pregunta ¿Punción lumbar sin pruebas de imagen?​
- Algún técnico o enfermero hubiera actuado de otra manera?¿Tenéis medios para atender a un lactante: ambú, guedel, mascarillas, pulsioxímetro, manguito de tensión, vías ... pediátricas?
Ahora tenéis más dato... para liaros un poco más...pero hay que sacar el niño para adelante.

Más información en la siguiente entrega... o a más preguntas.8)
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#19
- ¿De verdad crees que está en estado de shock? Regla de andar por casa para la PAS normal: (EDADx2)+80
Si bien el estado de choque no se diagnostíca exclusivamente con las cifras de TA, NO CREO que exista choque por el momento... Solo apuntaba los esquemas de manejo de líquidos que conozco para el paciente en edad lactante...

Gracias por la fórmula y la tabla de referencia edad/TAS

- Cierre de las fontanelas: 9-18 meses (a mi me pareció cerrada) En la meningitis del lactante (que no digo que la tenga este panxito) en ocasiones hay rigidez de nuca y rara vez los signos de Kerning o Brudzinisky (ausentes todos antes de los 8-10 meses).
y con esto de los meses.... ¿que edad tiene el peque?
 

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #20
...y con esto de los meses.... ¿que edad tiene el peque?
La edad la dije en mi primer post:

En la distancia un padre angustiado corre y grita desesperado con su hijo de 19 meses en brazos que se mueve como un muñeco pálido e inanimado. La madre corre junto a ellos entre sollozos.

Seguro que es el exceso de trabajo ;)

¡ANIMO! ¡A MOJARSE! Sé que no es un caso raro tipo capítulo de Dr. House, pero me gustaría que la gente opinara sin miedo, independientemente de su titulación. Este caso está a la orden del día en la urgencia pediátrica. Te puede pasar en casa, en la calle, en la piscina, en la ambulancia, ... o en el centro de salud. ¿Alguien quiere comentar algo de la actuación inicial?¿Cómo lo trasladarían? No se juzgan actuaciones, se discuten entre todos basándose en la razón, la experiencia y la evidencia científica actual (que a veces no la hay).
 
Estado
Cerrado para nuevas respuestas
Arriba