Traumatismo penetrante torácico por arma blanca

onan lagos rescatista

e-mergencista experimentado
hola arturo volviendo atras entendi que al ventilar al pcte. a presion positiva habia salida del aire a nivel cervical, me gustaria saber si habia enfisema subcutaneo o desviacion traqueal para luego pensar en un pneumotorax a tension,por que a mi me queda la sensacion de que el pacte. tenia una lesion de la traquea y no un pneumo, de todas formas todo lo dicho esta muy bien, referente a lo que decia nuestro amigo ricardo sobre la reanimacion con fluidos,si tenemos accesos vasculares debemos aportar volumen,recordemos que con un trocar 14 podemos aportar 330 ml/minuto y con un troc. 16, 220 ml/min. imaginemonos un pacte. con dos vias gruesas,y que nuestro traslado no sea tan cerca nuestro aporte de volumen es considerable,esto tomando en cuenta la distancia y las habilidades de quien punciona y trata al pcte. saludos y abrazos.
 

fabian

e-mergencista activo
bueno en primer lugar me gustaria saber con ritmo se encontraba al monitor pero si me tocara a mi haria lo siguiente
masaje cardiaco externo y monitorizacion inmediata
tot con ventilacion asistida o2 al 100%
2 vvp de grueso calibre
lo mas probable es que tenga una disociacion electromecanica por lo que aparte de las maniobras antes señaladas agregaria adrenalina y atropina
y buscaria la causa de la disociacion. taponamiento cardiaco? neumotorax a tension? y priviligiaria el traslado rapido
 

JuanMi

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Fabián: si lees todos los comentarios verás que el paciente entró en asistolia :wink: pero, de todas formas, no entiendo la administración de atropina en caso de disociación electromecánica antes de saber la causa de dicha disociación. :roll:
 

fabian

e-mergencista activo
por que atropina

bueno en primer lugar se refieren a que el paciente se encontro con bradicardia no me queda claro con o sin pulso , pero el hecho es que la mayoria de los problemas de disociacion electromecanica son de resorte quirurgico en nuestro medio es desir el chileno el neumotorax a tension y la hipopvolemia dos de las causas de DEM importantes que pueden ser resueltos por los medios prehospitalarios asi que si no encuentro la causa del la DEM no me queda mas que tratar la frecuencia , masaje cardiaco, manejo avanzada de la via aerea y traslado rapido
 

JuanMi

Co-administrador
Miembro del equipo
Re: por que atropina

fabian dijo:
el neumotorax a tension y la hipopvolemia son dos de las causas de DEM importantes que pueden ser resueltos por los medios prehospitalarios asi que si no encuentro la causa del la DEM no me queda mas que tratar la frecuencia , masaje cardiaco, manejo avanzada de la via aerea y traslado rapido
Tanto en neumotórax a tensión como en hipovolemia, la frecuencia suele estar aumentada para compensar la disminución del gasto cardíaco que se produce, por tanto, sigo sin comprender la administración de atropina en este caso.
 

fabian

e-mergencista activo
me refiero a los estados tardios

si en la hipovolemia la frecuencia cardiaca esta aumentada pero en estados tardios de de esta , es desir en shock grado 4 segun la clasificacion de la asociacion americana de cirujanos esta tiende a caer es desir aparece bradicardia , esto es consecuencia de una disminucion del flujo sanguineo coronario que provoca hipoperfusion con bajo aporte de oxigeno a las celulas cardiacas las que disminuyen la produccion de ATP perdiendo por lo tanto capacidad contractil que se traduce en un inotropismo negativo y capacidad de generacion y conduccion electrica que se traduce en cronotropismo negativo este es la justificacio n para usar atropina en bradicardia en pacientes en shok
 

JuanMi

Co-administrador
Miembro del equipo
El shock hipovolémico tipo 4 suele cursa con una FC superior a 140 lpm. pero, efectivamente, en estados tardíos se produce la bradicardia. El problema está en que, en esta fase, usar la atropina para acelerar la FC de un corazón hipoperfundido puede ser fatal si no se lleva a cabo una expansión de volúmen inmediatamente.
 

fabian

e-mergencista activo
tienes toda la razon

tienes razon, pero te formulo la siguiente pregunta
¿ como lograras aumentar el gasto cardiaco con solo volumen si estas frente a un corazon bradicardico?
en efecto la reposiocion de volumen te ayudara pero recuerda que el gato cardico esta determinado por factores que son
1.- volumen circulante
2.- frecuencia cardiaca
es por eso que el tra6tamiento de pacientes que cursan con disociacion electromecanica o mejor dicho actividad electrica sin pulso con frecuencia lenta se basa en tres pilares fundamentales
1.-corregir la causa de la disociacio . en el caso que nos intereza la infusion de volumen
2.- aumentar la resistencia vascular , es desir aumentar la presion arterial y permitoir una mejor perfusion esto atraves de la adrenalina
3.- aumentar la frecuencia cardica atraves de la adrenalina y de la atropina
creo que con esto complemento mi respuesta anterior
con mi mas sincera estimacion me despido
 

JuanMi

Co-administrador
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Re: tienes toda la razon

fabian dijo:
¿ como lograras aumentar el gasto cardiaco con solo volumen si estas frente a un corazon bradicardico?
No olvides que la causa de esta bradicardia es la hipovolemia.
Al igual que en una bradicardia por hipoxemia, el tratamiento principal se basa en corregir dicha hipoxemia, en una bradicardia por hipovolemia, el pilar básico del tratamiento es el aumento de la volemia.
 

Jesus David Hernandez

e-mergencista experimentado
HOLA A TODOS!!

La verdad es que el caso de ste paciente es bastante relativo y mas cuando no tenemos un medico en la ambulancia, de algun modo comprendo a mi amigo chileno en la actuacion de su caso, pero debemos recordar algo que ya han nombrado aqui en el foro varios compañeros y es que debemos priorisar la A, luego la B, y aqui encontramos que el aire se nos escapa, y debemos por cualquien medio encontrar solucion a este problema antes de llegar a la C, todos fueron muy creativos al nombrar alguno metodos, como el parche de gasa con vaselina y otros con un plastico, dedemos como guerreros de la vida, buscar y agotar cualquier medio para mejorar la ventilacion de ese paciente, no olvidando que debemos revisar cualquier anomalia en el cuello y en el torax, que no permita que el aire entre, asi mismo manejar al paciente y mas con un neotorax de esta magnitud con oxigeno al 100% pues sabesmo todos que asi disminuiriamos la bradicardia por hipoxemia o hipoxia , asi que al llegar a la C, encontramos un volumen circulante bajo, lo PIMERO que debemos hacer es Reponer liquidos, y aqui le doy la razon a ELFO, y despues reponer liquidos para el manejo Principal del paciente, si queremos le damos adrenalina y atropina, hasta aqui queria llegar..... espero me entiendan y si no.... simplemente respondan!!!
Un Abrazo!!! INMENSO DE COLOMBIA!
 

JESUS SANCHEZ

e-mergencista experimentado
caso clinico de Arturo

Hola a todos.
En este caso clínico creo que la situación no tenía muchas salidas pues existía un daño cardiaco (o de grandes vasos), exanguinación y neumotórax o rotura de vía aérea. Estpy de acuerdo con todas las medidas comentadas: Masaje, taponamiento valvular, reposición de líquidos, monitorización y administración de adrenalina. No obstante me da la impresión que ante este paciente no hay nada que hacer ni aunque las lesiones se las haga a la puesta de un quirófano pues la evolución es mortal es minutos. Es un buen caso para recordarnos que hemos de ser humildes y que sólo contribuimos, un poquito, a mejorar las cosas. Un abrazo.
 

Allen

e-mergencista nuevo
Respuesta al caso

Hola arturo y saludos a todos, soy nuevo en el area de la atencion en emergencia, pero quisiera comentarles mi apreciacion.
Se trata de un p(x) con herida en el torax a nivel medio claviculalar y otra con entrada posterior con salida por debajo de la clavicula lo que a simple apreciacion nos lleva a sospechar de un neumotorax y al ver salida de aire a traves de una herida lo confirmarmos, creo que el procedimiento fue lo humanamente y pre - hosppitalariamente posible, colocar taponamiento en la herida, colocar vias gruesas y suministrar en bolo solucion compensadores (ringer Lactato), en caso de paro cardiaco proceder a masaje cardiaco y proceder a trasladar lo mas rapidamente posible el P(x).

Allen Acosta
Tecnico de Emergencia
Venezuela
 

ARTURO

e-mergencista experimentado
Se esta llegando a un concenso referente a la actuacion en este caso en particular....¿Algun otro aporte?

Saludos.
 

jose moncada

e-mergencista activo
frente a lo que dijo allen me gustaria saber que tipo de suero se utilizo
si fue ringer lactato, o NACL arturo me gustaria que respondieras mi pregunta ya que tengo una duda de cual de los 2 es mas efectivo en un caso de una panetrante toraxica.

saludo compatriota y a todos ,los foristas
 

ricardo flores

e-mergencista experimentado
...pues retomando lo de la terapia iv, y la bradicardia, creo que nos estamos basando mucho en la infusiòn a "chorroclisis" como si eso nos fuera a revertir por completo el shock descompensado; cuando en realidad, humildemente creo que se debería administrar solo lo adecuado (200 cc/ kg de peso de sol Ht., es lo que yo haría) de lo contrario estaríamos "barriendo" la poca sangre que le queda y por ende el aporte de O2. Si inundamos al Px con agua nada más estamos contribuyendo a la mala perfusión y a posteriori al edema pulmonar.
Por otro lado respecto a la confusión de medicamentos creo que primero se usa adrenalina y luego, si está indicado la atropina.
De cualquier forma creo que el paciente caminó hacia la luz... :(
 

ARTURO

e-mergencista experimentado
Por ahi hay un foro abierto que lleva por titulo coloides versus cristaloides, a manera de resumen puedo decir que hay varias tendencias al respecto, estaria acepatado administrar en un primer termino coloides ya que debido a su mayor peso molecular, se mantienen en el espacio intravascular que es el qiue nos interesa expandir en un primer momento.

Saludos.
 

Jesus David Hernandez

e-mergencista experimentado
Compañeros...

Me dà algo de risa el hecho de que todos somos del servicio sanitario, y sin embargo hay palabritas que no nos entendemos :D ... pero continuo...
Muy bueno el procedimiento que todos harian compañeros.. desde la llegada a la escena, hasta la recepcion del paciente, nosotros sabemos que debemos agotar cualquier medida posible para salvar una vida, es notable tambien que este paciente tenia un compromiso severo en sistema circulatorio y respiratorio, algo que fue provocado por las heridas en torax, (rompimiento de arteria subclavia, neumotorax, neumotorax a tension), que bien sabemos por como evoluciono el paciente podemos decir... en fin, lo principal, como el ACLS, BLS, ATLS Y PHTLS concluyen en primero A,BC,D yE, en estos casos avanzados, ya que tenemos una vida que se nos va poniendo mas del otro lado que de este... asi quenunca olvidemos esto, siempre lo primero, asi el paciente este en medio de un charco de sangre, primero A, pues mata mas rapido, despues B Y C en fin, ya me entienden, los felicito a todos, muy buena imaginacion y excelentes procedimientos!
BYE!
 

ricardo flores

e-mergencista experimentado
ARTURO dijo:
estaria acepatado administrar en un primer termino coloides ya que debido a su mayor peso molecular, se mantienen en el espacio intravascular que es el qiue nos interesa expandir en un primer momento.

Saludos.
No sería mejor, Arturo, iniciar terapia IV con cristaloides antes de administrar coloides. Es decir, en este caso, si el tiempo lo amerita, iniciar infusión de por lomenos, 500 cc de cristaloides para meter luego Haemacell o gelatina polimerizada, no lo sé. Pero insisto, es difícil que el tiempo de traslado lo permita.... me equivoco? ¡¿uh?!
 
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