Trauma penetrante por arma blanca.

[Yosisnel Consuegra]

Hola amigos, les cuelgo un caso que me muestra un amigo, al parecer, el mismo fue agredido con un arma blanca de una hoja de filo +/- de 12 a 15 cm de largo, penetrando en su rostro. Lo podrán presenciar detalladamente a través de una imagen. El paciente se encontró con alteración del estado de conciencia, mucho sangramiento y gran compromiso hemodinámico. No tengo más datos de esta situación.
¿Me gustaría que todos aportáramos, un criterio sobre como manejar este paciente desde la asistencia prehospitalaria?

Saludos y muchas gracias.

 

[m0fly]

Pues creo que por parte de los tecnicos, poco podemos hacer.... inmovilizacion del objeto, oxigeno y trasladar rezando, haciendo un pre-aviso al centro hospitalario.

 

[Neiraf]

La verdad es que no pinta muy bien, desde mi punto de vista y prehospitalariamente hay que ser rápidos.
Lo primero evaluación primaria con A, control cervical para evitar flexión y extensión de cuello que se traduciría a movimiento secundario del arma blanca. Antes de intubar ya que es primordial fijaría bien al rostro el arma blanca para evitar mayores lesiones y movimientos de la misma durante el traslado. Tabla espinal con dama de elche para evitar lateralización. Aspiración de contenido hemorragico en cavidad oral para...
En B claramente IOT con maniobra de tracción mandibular aunque en este caso por la posibilidad de ocupación de via aerea alta debido a trayectoria del arma yo optaría por cricotomía. Con O2 a al 100% y control de saturación y PCo2.
En lo que a Circulación se refiere canalizaría 2 vias venosas cortas y gruesas con infusión bilateral de fisiologico 0,9cc bajo respuesta de tensión.Sacar para pruebas cruzadas. Administra analgesia menor en principio.
El deterioro neurológico es inminente, en primer lugar por problemas en via aerea, hemorragia y características y trayectoria de arma blanca. Así que parar para evaluarla se traduce a pérdida de tiempo. A partir de aqui salir corriendo y avisar a centro util, para alertar a equipo de neurocirugía, trauma y maxilofacial, y preveer preparado de 2 bolsas como mínimo de 0 negativo, limpiar bien el quirofano y vamos que nos vamos.
No lo tengo muy claro pero pruebas diagnosticas que resulten en pérdida de tiempo son creo que son innecesarias ya que el paciente esta en estado muy grave según se describe. Control radiografico intraquirofano. Mal pronostico en mi opinión.

 

[Belladonna]

- Fijación del arma blanca, para evitar que se mueva y provoque mayores daños.

- Intubación orotraqueal.

- Monitorización de costantes vitales.

- Vía venosa periférica, 1ó 2 de grueso calibre con suero fisiológico.

- Sonda NSG.

- Sonda vesical.

- Traslado a hospital con unidad de neurocirugia.

- Vía venosa central.

- RMN, para ver estructuras afectadas.

- Y a quirófano.

 

[maria luisa A. M.]

En B claramente IOT con maniobra de tracción mandibular aunque en este caso por la posibilidad de ocupación de via aerea alta debido a trayectoria del arma yo optaría por cricotomía. Con O2 a al 100% y control de saturación y PCo2.

La verdad es que en este caso la IOT ..... ,movilizar esa cabeza me dá miedo , no se si lo haría , esto es lo crudo ya que indicación tendría pero dadas las circunstancias .....

 

[Rafa EG]

Hola amigos, les cuelgo un caso que me muestra un amigo, al parecer el mismo fue agredido con un arma blanca de una hoja de filo +/- de 12 a 15 cm de largo, penetrando en su rostro podrán precensiar detalladamente a través de una imagen.

Si tu amigo es el agredido y el que lo cuenta suponemos que salió vivo de esta.... que no es poco.

Estoy de acuerdo en no intubar.

 

[Neiraf]

- Fijación del arma blanca, para evitar que se mueva y provoque mayores daños.

- Intubación orotraqueal.

- Monitorización de costantes vitales.

- Vía venosa periférica, 1ó 2 de grueso calibre con suero fisiológico.

- Sonda NSG.

- Sonda vesical.

- Traslado a hospital con unidad de neurocirugia.

- Vía venosa central.

- RMN, para ver estructuras afectadas.

- Y a quirófano.

En mi opinión no realizaría sondaje nasogastrico, posible riesgo de fractura de lamina cribosa del etmoides con riesgo de canalización involuntaria de dicha sonda a nivel intracraneano. Opto definitivamente por cricotomía.
La sonda vesical para mi gusto nos haría perder tiempo, que lo sonden ya hospitalariamente, aunque es mi opinión, no digo que esté mal.

 

[Yosisnel Consuegra]

En mi opinión no realizaría sondaje nasogastrico, posible riesgo de fractura de lamina cribosa del etmoides con riesgo de canalización involuntaria de dicha sonda a nivel intracraneano. Opto definitivamente por cricotomía.
La sonda vesical para mi gusto nos haría perder tiempo, que lo sonden ya hospitalariamente, aunque es mi opinión, no digo que esté mal.

Saludos amigos pues en este paciente parece ser que hay existencia de hepistasis, otorragia.Se puede asociar un gran daño de la bese posterior del cráneo.

Mucho cuidadito con SNG.

La verdad es que en este caso la IOT ..... .-uh-. ,movilizar esa cabeza me dá miedo , no se si lo haría , esto es lo crudo ya que indicación tendría pero dadas las circunstancias ...../CODE]
 

Hola [B]maria luisa[/B], creo que nuestro amigo toma esa conducta, pudiendo sospechar de otros daños asociados ha este paciente , ya que el mismo pudo sufrir una caída por sus pies y pensaríamos en daño servicial.

muchas gracias.;)

 

[Neiraf]

Saludos amigos pues en este paciente parece ser que hay existencia de hepistasis, otorragia.Se puede asociar un gran daño de la bese posterior del cráneo.

Mucho cuidadito con SNG.

La verdad es que en este caso la IOT ..... .-uh-. ,movilizar esa cabeza me dá miedo , no se si lo haría , esto es lo crudo ya que indicación tendría pero dadas las circunstancias ...../CODE]
 
 
Hola [B]maria luisa[/B], creo que nuestro amigo toma esa conducta, pudiendo sospechar de otros daños asociados ha este paciente , ya que el mismo pudo sufrir una caída por sus pies y pensaríamos en daño servicial.
 
muchas gracias.;)[/quote]
 
Si os referiis a la "inmovilización cervical" y dama de elche para impedir lateralización es para evitar movimientos durante el traslado que supongar aumentar el daño producido. Es poco probable el daño cervical desde su propia altura, aunque nadie sabe, además antes de esta puñalada quien sabe si no ha habido una paliza. Es complicado pero creo que es primodial la inmovilización cervical para el traslado y movilizaciones futuras: rayos X, TAC, resonancia, si procedieran por supuesto.

 

[Juan A. Díaz]

- Fijación del arma blanca, para evitar que se mueva y provoque mayores daños.

- Intubación orotraqueal.

- Monitorización de costantes vitales.

- Vía venosa periférica, 1 ó 2 de grueso calibre con suero fisiológico.

- Sonda NSG.

- Sonda vesical.

- Traslado a hospital con unidad de neurocirugia.(...)

Hasta aquí, casi de acuerdo:

• Fijación de la herrramienta... y de la cabeza entera con dispositivo tipo Dama de Elche.
• IOT con fijación bimanual, valorando el empleo de Airtraq o similares (incluso un Combitube podría servir, paso de mascarillas laríngeas que no sirvan para realizar una IOT inmediatamente después )
• ¿DOS VVP de grueso calibre?: me conformo con una y ya veremos si hay tiempo para otra (no parece que el hemorrágico sea problema principal frente al gasto de tiempo de canalizar- fijar- asegurar dos vías venosas)
• SNG, ni de coña: Si acaso, y en un segundo tiempo, una orogástrica...
• Sonda vesical: cuando sea cuestión prioritaria, vale... pero no lo es.
• Traslado a centro con neurocirugía... si está hemodinámicamente estable, de acuerdo. Si no lo está, rotundamente NO: mejor un traslado rápido a Centro traumatológico-quirúrgico para estabilizar y luego ya veremos.

(...)
- Vía venosa central.

- RMN, para ver estructuras afectadas.

- Y a quirófano.

Dejemos esto otro al personal del hospital, que si no les dejamos algo se aburren... Por cierto ¿RMN con ese pedazo de puñal metálico enterizo metido ahí, no es mejor y más segura una TAC?

La verdad es que en este caso la IOT ..... ,movilizar esa cabeza me dá miedo , no se si lo haría , esto es lo crudo ya que indicación tendría pero dadas las circunstancias .....

Se puede realizar una IOT sin movilizar apenas nada la cabeza del individuo, como puse más arriba. Estamos ante un caso donde la precaución con la movilización no es por sospecha de lesión cervical, sino para evitar la movilización de un cuerpo extraño enclavado. Con una inmovilización bimanual correcta y empleando:

• otros cacharros como el Airtraq o el Glide Scope Ranger (que evitan la alineación de los tres ejes dado que no usamos laringoscopia directa),
• cuando no el Combitube, o
• mascarillas larígeas del tipo Fastraq o I-Gel seguidas inmediatamente de TOT, o
• en última instancia un procedimiento quirúrgico como la IT retrógrada con técnica Seldinger (oro o nasotraqueal) o la cricotirotomía...

Claro está que para ello es imprescindible:
Disponer de esos cacharros
Formación adecuada, y habilidad suficiente, en su empleo para evitar males mayores

(...)
Estoy de acuerdo en no intubar.

Evidentemente la opción de no intubar está directamente relacionada con:

• Necesidad de hacerlo: si la víctima no es capaz de mantener parámetros ventilatorios correctos de forma espontánea y/o la vía aérea no se puede mantener expedita de secreciones/vómito/sangre/etc de otra forma menos invasiva, no estaremos hablando de opciones...
• Capacidad para hacerlo (incluyendo la capacidad legal en relación a la titulación académica y la capacidad relacionada con los medios disponibles y la formación recibida)

(...)Opto definitivamente por cricotomía.(...)

Esta posibilidad, como ya he expuesto anteriormente y se refleja en todos los manuales al respecto (incluyendo el PHTLS y demás), queda en prehospitalaria como última opción... sin descartarla nunca
Un saludo
PD: entre mi respuesta y su subida han habido dos aportaciones más, pero no cambio el asunto más que para estar de acuerdo en lo que coincide con lo exouesto. Un saludo.

 

[ABUELEITOR]

Una pregunta tonta Yosisnel Consuegra, ¿tenemos la preceptiva autorización del paciente para hacer publica esa fotografía?
De no ser así, te ruego modifiques la imagen.

 

[Juan A. Díaz]

Una pregunta tonta Yosisnel Consuegra, ¿tenemos la preceptiva autorización del paciente para hacer publica esa fotografía?
De no ser así, te ruego modifiques la imagen.

ups, qué "detalle" más tonto, oyes ...

 

[ABUELEITOR]

ups, qué "detalle" más tonto, oyes ...

Ya ves amigo, que cosas tiene la moderación, de todos modos es gracias a una forista de pro que nos aviso.

 

[Neiraf]

Estoy de acuerdo con J.A Diaz en evitar resonancia. En relación a la IOT sea con el material que sea, ya sea, tubo endotraqueal, combi, etc, estamos hablando de un puñal de 12 a 15 cm que observando la dirección hay altas posibilidades de haber seccinado parcialmente via aerea alta, además con la precaución de no movilizar mucho a paciente no podemos evidenciarlo. Imagino un sangrado masivo en cavidad bucal que dificlta aun más inspeccíón e IOT, no me parece oportuno meter tubo a ciegas. Este caso contraindicado intubación orotraqueal, solo me queda crico o traqueostomía. En este caso e realizó IOT y salió bien, pero en mi caso no hubiera tomado esa decisión.

 

[Juan A. Díaz]

Y ahora, ¿qué más...?

 

[Belladonna]

• SNG, ni de coña: Si acaso, y en un segundo tiempo, una orogástrica...

Ha sido un lapsus lingue, exacto, una sonda orogástrica, tras la intubación.

Por cierto ¿RMN con ese pedazo de puñal metálico enterizo metido ahí, no es mejor y más segura una TAC?,

Cierto, TAC, estaba pensando en otra cosa cuando he puesto RMN

Con respecto a todas las técnicas aplicables al herido, lo he hecho de modo global, pensando tanto en prehospitalaria, como a nivel intrahospitalario, lo siento, lo último es deformación profesional, y yo me veia con ese tipo de enfermo en hemodinámica.

Ah, importante, trasladar con preaviso al hospital destinatario.

 

[daikiri]

Hasta aquí, casi de acuerdo:

• Fijación de la herrramienta... y de la cabeza entera con dispositivo tipo Dama de Elche.
• IOT con fijación bimanual, valorando el empleo de Airtraq o similares (incluso un Combitube podría servir, paso de mascarillas laríngeas que no sirvan para realizar una IOT inmediatamente después )

.....
Esta posibilidad, como ya he expuesto anteriormente y se refleja en todos los manuales al respecto (incluyendo el PHTLS y demás), queda en prehospitalaria como última opción... sin descartarla nunca

Cito solamente parte pero de acuerdo en todo. La IOT es importante porque hay que sedar y relajar al paciente y dada la posición del arma es difícil ventilar bien con ambú en caso de necesidad sin mover el objeto. La sedación y relajación son importantes para que no se mueve el arma además de para asegurar vía aérea.
Con esos 12-15 cm que se le suponen de longitud, no creo que afecte a vía aérea más allá de la base de la lengua (y se vería con laringoscopia directa). Importante traslado INMEDIATO solamente en base a datos de perfusión (si la hemorragia no es importante y el paciente está estable, no es preciso correr, además el correr con un vehículo empeora el pronóstico ¿imaginais los movimientos del aceleración y desaceleración del encéfalo con una cuchilla en medio? sería como hacer rayitas en una papilla solo que cada rayita se cargaría miles de neuronas). Una vez estabilizada vía aérea y posibles hemorragias controladas, "tranquilamente" al hospital ÚTIL más cercano (Con neurocirugía, oftalmología y maxilofacial).
Respecto a la RMN, no la veo indicada hasta retirar el arma por los artefactos que se verían además del peligro que se mueva con los potentes imanes de la RMN. De entrada un TAC y unas RX de cráneo (se vería perfectamente el trayecto del arma para evaluar su extracción). Pero como dice Juan Antonio, dejémos eso para el hospital (o para Vicente Roca cuando se incorpore al caso) y pensemos en nuestra actuación que bastante "marrón" tenemos.

 

[Belladonna]

Este caso contraindicado intubación orotraqueal, solo me queda crico o traqueostomía. En este caso e realizó IOT y salió bien, pero en mi caso no hubiera tomado esa decisión.

Lo siento, pero yo seguiria optando por la intubación, técnica que manejo mucho mejor que las otras que propones, la crico o la traqueostomia, que a no ser que se tenga mucha experiencia, no las veo como alternativa a nivel extrahospitalario.

 

[JuanMi]

De no ser así, te ruego modifiques la imagen.

Bien, creo que ahora el paciente es irreconocible, ya que el poco rostro que se le ve está bastante deformado.
Podemos seguir pues.

 

[Rocieroenfermero]

Re: Traumamanía 15: Trauma penetrante por arma blanca.

Sras. y Sres. algunos ya rectificaron sobre la RMN, pero algunos dudan todavía, NO se puede realizar RMN, no esta indicada ya que se trata de un objeto metálico y al realizar RMN lo unico que conseguiriamos es hacer más daño al paciente y agravar su situación. Creo que no hay duda alguna.

Un saludo.