Trauma penetrante de abdomen

Pedro Julio

e-mergencista experimentado
Paciente masculino de 45 años de edad que se encontraba trabajando en su casa cuando se le parte el disco de la pulidora y un fragmento se le introduce en el abdomen, se recibe el aviso para nuestra USVA par realizar el traslado al hospital desde un centro de atencion primaria, al llegar al lugar encontramos al paciente algo inquieto, aquejado de dolor, piel fria y con ligera palidez, su relleno capilar está normal, pulso fuerte 90 lpm, TA 130/80, se observa objeto cortante en la cavidad abdominal unos cuantos centimetros hacia dentro, con un poco de sangrado no muy abundante........Demás datos me los piden, aunque no hay muchos, vean la foto y comentan el manejo prehospitalario de emergencia, posibles lesiones de órganos etc. y traslado al hospital.
 

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Valoración primaria: ABCDE

_Administración de oxigenoterapia a alto flujo.

_ Garantizar al menos una vía venosa o de ser difícil acceso IO.

Tener en cuenta el uso de la analgesia y sedación si procede

_Monitorización de constantes y valorar el relleno capilar de modo reiterativo.

_Valorar la realización de tacto rectal (tono y sangre) Tener en cuenta la colocación de una SNG para aspirar el contenido gástrico y así minimizar el riesgo de broncoaspiración.

_Valoraría la colocación de sonda vesical para observar las características de la orina (detección de sangrado), descomprimir la vejiga y medir la diuresis. Contraindicada por la presencia de sangre en el meato.

_Seria objetivo la postura antiálgica del paciente (ej. posición de Fowler para disminuir la presión abdominal).

_En caso de objeto enclavado, como bien sucede en este caso: no intentar extraerlo, evitando su movilización, durante el traslado, mediante fijación externa. ¡

_ Evitar la hipotermia.

Traslado en USVA con preaviso hospitalario. Al tratarse de un paciente posiblemente quirúrgico, no demorar el traslado, aunque el paciente se encuentre hemodinámicamente estable., por los parámetros brindados .

Saludos
 
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El paciente está hemodinámicamente estable, y necesita ser intervenido quirúrgicamente. No hay que perder tiempo haciendo una exploración meticulosa. Sin embargo, se debería canalizar una vía venosa períferica y administrar analgesia previo al traslado.
 
Respuesta: Trauma penetrante de abdomen

_Valorar la realización de tacto rectal (tono y sangre) Tener en cuenta la colocación de una SNG para aspirar el contenido gástrico y así minimizar el riesgo de broncoaspiración.

_Valoraría la colocación de sonda vesical para observar las características de la orina (detección de sangrado), descomprimir la vejiga y medir la diuresis. Contraindicada por la presencia de sangre en el meato.


No creo que sean prioritarias esas maniobras, ni nos van a aportar nada, a nivel prehospitalario tan solo pérdida de tiempo, es más el intento de colocar una SNG solo puede conllevar que el paciente sufra nauseas durante el proceso de su colocación y se mueva el objeto enclavado.

Lo prioritario en este caso, es colocación de una vía venosa con analgesia, inmovilizar el objeto enclavado, y traslado inmediato, con monitorización de constantes vitales, a hospital con servicio de cirugía con preaviso.

Un saludo.
 
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Me parece bien evitar la colocacion de la SNG, y el tacto rectal, ahora propongo analgesia con Ketamina a dosis bajas 0,5mg/kg de peso para alivio de dolor y calmar la ansiedad del paciente.
 
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Es cierto que la Ketamina produce disociacion talamo cortical o lo que tambien suelen llamar anestesia disociativa y que se debe administrar posterior a la adm de una benzodiacepina en este caso como usted comenta midazolam para evitar los efectos desagradables para el pte que produce esta.
 
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La ketamina estaría indicada en caso de que el paciente estuviera hemodinámicamente inestable, ya que libera catecolaminas endógenas, y eleva la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Debe asociarse con midazolan para evitar alucinaciones. En este caso, ya que el paciente está estable podríamos valorar otras opciones con menos efectos disfóricos, como por ejemplo, fentanilo.
 
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Pues caso que asusta, pero si habla y está consciente, así que vía aérea permeable, examino respiración enfatizando en observación y auscultación descartar lesiones pulmonares o de diafragma, ya que como mismo tenemos un cuerpo grande podemos pudo haberse fragmentado dentro. Circulación no la veo muy comprometida pero no me confió, fijar disco de esmeril que casi está completamente dentro del abdomen, pero con algo de gasa, apósitos y adhesivo intentaría mantenerlo lo más fijo a la pared abdominal. Canalizar venas periféricas y comienzo infusión de líquidos de manera moderada. Inmovilizo en bloque a la tabla y trato de evitar las vibraciones bruscas en el traslado.
Como lo veo, es posible que tenga algún app, esa TA de 130 /80 pedirá ser indicativo de stress o ansiedad también pero indagaría en los APP, así estaría consiente si las constantes son fiables y no están influenciada por alguna medicación como BB.
Analgesia como comentan con algún opiáceo morfina 3-5 mg o fentanilo 1-3 ug/kg y si se nos pone más ansioso algo de midazolan, aunque lo preferiría a dosis de 0,15 mg/kg y mantener una sedación lo más consciente posible.
No soy un experto en sedo analgesia, y además acá lo usamos escasamente, más en hospitalaria y servicios de urgencias que en la EMM.
 
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Hola teniendo en cuenta las características vitales del caso y apuntando claro el manejo anterior, no afirmo de que sea una prioridad de tener en cuenta estos métodos en la fase secundaria, pero tampoco sería obsoleto usarlas en prehospitalaria siempre y cuando la complejidad del caso ya que el sondaje nasogástrico es tanto diagnóstico como terapéutico. Permite la descompresión de la cámara gástrica, al mismo tiempo que se comprueba la presencia de sangre en el estómago. En caso de que exista traumatismo en el macizo facial, la sonda deberá ser orogástrica. Y la utilización de la sonda vesical radica en la posibilidad de diagnóstico de una hematuria que oriente hacia traumatismo vesical o renal, al mismo tiempo que permite realizar el control de la diuresis. Resulta imprescindible si se va a realizar punción-lavado peritoneal.

Contraindicaciones:
• Sangre en meato uretral.
• Desplazamiento de la próstata.
• Hematoma en el escroto.

Mis saludos
 
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. Resulta imprescindible si se va a realizar punción-lavado peritoneal.

La punción lavado peritoneal, en la actualidad sólo se indica en pacientes inestables o ante la presencia de líquido libre en TAC abdominal por sospecha de rotura de víscera hueca.

Con respecto al sondaje nasogástrico y urinario, exactamente, sus fines son los que enumeras, pero en el caso que nos atañe no son prioritarios ni creo que nos aportaran mucha información, aparte de que creo que son maniobras que incluso pueden perjudicar la estabilidad del paciente y retrasar su atención por el equipo de cirugía.

Un saludo.
 
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Pues caso que asusta, pero si habla y está consciente, así que vía aérea permeable, examino respiración enfatizando en observación y auscultación descartar lesiones pulmonares o de diafragma, ya que como mismo tenemos un cuerpo grande podemos pudo haberse fragmentado dentro. Circulación no la veo muy comprometida pero no me confió, fijar disco de esmeril que casi está completamente dentro del abdomen, pero con algo de gasa, apósitos y adhesivo intentaría mantenerlo lo más fijo a la pared abdominal. Canalizar venas periféricas y comienzo infusión de líquidos de manera moderada. Inmovilizo en bloque a la tabla y trato de evitar las vibraciones bruscas en el traslado.
Como lo veo, es posible que tenga algún app, esa TA de 130 /80 pedirá ser indicativo de stress o ansiedad también pero indagaría en los APP, así estaría consiente si las constantes son fiables y no están influenciada por alguna medicación como BB.
Analgesia como comentan con algún opiáceo morfina 3-5 mg o fentanilo 1-3 ug/kg y si se nos pone más ansioso algo de midazolan, aunque lo preferiría a dosis de 0,15 mg/kg y mantener una sedación lo más consciente posible.
No soy un experto en sedo analgesia, y además acá lo usamos escasamente, más en hospitalaria y servicios de urgencias que en la EMM.
La dosis que citas de midazolam (0,15 mg/kg)son de inducción anestésica, por lo que el paciente no va a ser capaz de mantener la vía aérea permeable...se deberían administrar dosis entre 1 y 2 mg para un adulto. Hay que tener en cuenta que el midazolam con el fentanilo se potencian mucho por lo que su administración conjunta debe hacerse con precaución, si no se plantea intubar al paciente.
 
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La dosis que citas de midazolam (0,15 mg/kg)son de inducción anestésica, por lo que el paciente no va a ser capaz de mantener la vía aérea permeable...se deberían administrar dosis entre 1 y 2 mg para un adulto. Hay que tener en cuenta que el midazolam con el fentanilo se potencian mucho por lo que su administración conjunta debe hacerse con precaución, si no se plantea intubar al paciente.

Gracias Palas, siempre es bueno la opinión de un experto, como comente no tengo mucha practica en sedo analgesia en prehospitalario. Pero creo importante la analgesia y la sedación en este paciente ¿cuál sería tu estrategia si tendrías que sedar además de analgesia? ¿Solo con fentanilo?
 
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Según veo que se pide es indicar Tratamiento a seguir, lo primero a hacer es verificar estado neurológico y administrar O2 ya que si esta herida lleva tiempo la hemorragia puede comprometer su estado general, la instauración de via E/V para administrar fluidos y evitar el Shock, tener en cuenta que no queremos alterar su coagulación así que un goteo tranquilo para asegurar vía. Fijar el objeto para que durante el traslado el mismo no se mueva y aumente las lesiones, y Inmovilizacion en tabla larga para tener el cuerpo estable, avisar al centro receptor el tipo de paciente que trasladamos " al lugar adecuado en el tiempo adecuado" nunca mas valida esta frase muy conocida por nosotros, ya que el tiempo y la demora en recibir una exploración abdominal es importantisima. NO PERDER MAS TIEMPO TRASLADO URGENTE (Con todas las precauciones en el transito y manejo defensivo)Teniendo en cuenta la hemorragia presente y la segura depresión neurológica, diría que deberíamos valorar la victima para Intubarla y así ver el tema sedacion. Ya que una vez asegurada sus vias respiratorias se hace mucho mas simple el tema sedacion y control. "ACLARO, En nuestro Pais esta desicion debe ser tomada por Medico del Movil pero podemos dar la idea"
 
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Pero creo importante la analgesia y la sedación en este paciente ¿cuál sería tu estrategia si tendrías que sedar además de analgesia? ¿Solo con fentanilo?

Totalmente de acuerdo considero que lo requiere la posibilidad de realizar una analgesia o sedación en prehospitalaria es una de las particularidades del sistema de urgencia. La intervención de médicos, y frecuentemente de anestesistas-reanimadores, permite la utilización de técnicas y productos que, en numerosos países no tienen ninguna posibilidad de “salir” del hospital. Existen dos grandes situaciones, durante las cuales puede recurrirse a una anestesia general prehospitalaria, sabiendo que todos los intermedios entre estos dos extremos son posibles. La primera es la necesidad de practicar una acción dolorosa para el lesionado pero necesaria en terreno. El alineamiento de una extremidad fracturada, la extracción de un cuerpo extraño vulnerante, por último el rescate de un accidentado atrapado son indicaciones de una sedación, una analgesia y a veces una anestesia general. La indicación se hace más evidente cuando el rescate puede requerir varias horas y a veces un verdadero acto quirúrgico como la amputación de una extremidad.
La segunda situación corresponde a un lesionado (frecuentemente politraumatizado) que
necesita una reanimación o una sedación,como en este caso requiere la analgesia tienen un lugar específico.En escasas situaciones, se necesita una sedación pero el acceso a la vía aérea, o por lo menos un acceso mínimo indispensable para la intubación endotraqueal, es imposible. La ketamina en dosis baja es entonces la droga de elección, más aún si el paciente puede presentar una acentuación de problemas hemodinámicos durante su rescate, que hasta este tiempo de discusión este caso no lo ha presentado inestabilidad .
 
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-APP Asma bronquial que refiere breves periodos de intercrisis y Tto con Salbutamol Spray.

Intervenido quirúrgicamente con anterioridad por Apendicitis en el 2007,sin complicaciones.

Este paciente al subirlo a la ambulancia se aquejo de un fuerte dolor en el abdomen,ya en el traslado aproximadamente 7 min después su FC 107 lpm,su FR 25 rpm y su TA 89/60 y continua con piel fría y sudorosa.
 
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Totalmente de acuerdo considero que lo requiere la posibilidad de realizar una analgesia o sedación en prehospitalaria es una de las particularidades del sistema de urgencia. La intervención de médicos, y frecuentemente de anestesistas-reanimadores, permite la utilización de técnicas y productos que, en numerosos países no tienen ninguna posibilidad de “salir” del hospital. Existen dos grandes situaciones, durante las cuales puede recurrirse a una anestesia general prehospitalaria, sabiendo que todos los intermedios entre estos dos extremos son posibles. La primera es la necesidad de practicar una acción dolorosa para el lesionado pero necesaria en terreno. El alineamiento de una extremidad fracturada, la extracción de un cuerpo extraño vulnerante, por último el rescate de un accidentado atrapado son indicaciones de una sedación, una analgesia y a veces una anestesia general. La indicación se hace más evidente cuando el rescate puede requerir varias horas y a veces un verdadero acto quirúrgico como la amputación de una extremidad.
La segunda situación corresponde a un lesionado (frecuentemente politraumatizado) que
necesita una reanimación o una sedación,como en este caso requiere la analgesia tienen un lugar específico.En escasas situaciones, se necesita una sedación pero el acceso a la vía aérea, o por lo menos un acceso mínimo indispensable para la intubación endotraqueal, es imposible. La ketamina en dosis baja es entonces la droga de elección, más aún si el paciente puede presentar una acentuación de problemas hemodinámicos durante su rescate, que hasta este tiempo de discusión este caso no lo ha presentado inestabilidad .

Hay que tener en cuenta que realizar una anestesia e intubación orotraqueal va a provocar una pérdida del tono simpático y una descompensación del estado de shock en el que probablemente se encuentra ( está pálido y frío). No se vé hemorragia abundante, pero es posible que exista una hemorragia interna y que el paciente esté hemodinámicamente estable a costa de la activación de los mecanismos de compensación que se se ponen en marcha en estas situaciones y que dependen del sistema nervioso simpático. En el medio extrahospitalario no disponemos de vía central, ( la noradrenalina por vía periférica mal), ni de sangre, ni hemoderivados, ni monitorización invasiva de la presión arterial, ni un quirófano en el que controlar la hemorragia)
Es importante valorar cuidadosamente la indicación de intubación orotraqueal, y realizar esta técnica sólo si es estrictamente necesario (incapacidad de proteger la vía aérea por disminución del nivel de consciencia y presencia de insuficiencia respiratoria)

Si no hay indicación de intubación orotraqueal , yo administraría fentanilo y trasladaría rápidamente al hospital y no perder el tiempo sondando ni explorando minuciosamente. Ante todo hay que ser prácticos...
 
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Este paciente al subirlo a la ambulancia se aquejo de un fuerte dolor en el abdomen,ya en el traslado aproximadamente 7 min después su FC 107 lpm,su FR 25 rpm y su TA 89/60 y continua con piel fría y sudorosa.

Recordar en el manejo inicial del traumatismo abdominal es de gran importancia el reconocimiento clínico de los signos de shock aquí dichos signos se presentaron en la 2da fase de reevaluación ya después de evacuación para salir en marcha, aumento de la frecuencia del pulso, pulso débil y filiforme, piel pálida, fría y sudorosa, retardo en el relleno capilar y alteraciones de la conciencia, ya que la hemorragia intraabdominal es la causa más frecuente de shock hipovolémico del paciente politraumatizado.

¿Pedrito cuál es el tiempo estimado de traslado hacia el centro de Trauma?
 
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Este paciente al subirlo a la ambulancia se aquejó de un fuerte dolor en el abdomen, ya en el traslado aproximadamente 7 min después su FC 107 lpm, su FR 25 rpm y su TA 89/60 y continua con piel fría y sudorosa.

Bueno, que le duela el abdomen es normal ¿no? :roll:

¿Podemos saber en que condiciones se hace el traslado?, me refiero a sí lleva vía venosa, ¿qué tipo de líquido se le están infundiendo, O2, algún tipo de inmovilización, tipo de analgesia, distancia al hospital util, sangra durante el traslado, se mantiene consciente, ....?
 
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El traslado demoro unos 25 o 30 min aprox,se le realizaron 2 vías venosas periféricas a la llegada nuestra tenia una sola como se ve en la foto y canalizamos otra, se le adm Ringer Lactato desde un inicio además de Solución Salina 0,9%,O2 suplementario por mascara facial a 8 L/min, el objeto penetrante se fijo a la pared abdominal con apósitos y esparadrapo, fue inmovilizado en la tabla espinal larga y cubierto con una manta térmica, sangró un poco externamente durante el traslado al Hospital, se mantuvo consciente todo el tiempo salvo su alteración psicológica y la distancia al Hospital de unos 16 o 17 km pero con un trafico bastante complejo, el traslado se realizo a velocidad constante sin mecanismos de aceleración ni desaceleraciones bruscas de 40 a 50 km/h.
Saludos
 
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