Trauma de craneo, coma y anisocoria.

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NitoCba

e-mergencista experimentado
Autor #1
Caso N° 7

Nos llaman de un domicilio en código rojo (01 o como quieran llamarle) niño de 9 añitos cae del techo de la casa, perdida de conocimiento sin recuperar. Al arribo del móvil, el niño seguía inconsciente con un glasgow de 8, presentaba midriasis no reactiva en el ojo derecho.

Medidas a tomar en el móvil y posible diagnóstico.

Sin tiempo, sin pistas. A participar y no hay que tenerles miedo a los peque, a animarse. :grin:
 

Yosisnel Consuegra

e-mergencista experimentado
#2
Re: Trauma de craneo, coma y midriasis.

Hola NitoCba,¿ pudieras dar más datos como por ej?: FR,FC,sí signos de focalización.Fractura abierta y /o hundimiento craneal.
Todo apunta a un politarumatizado con TCE, pero bueno tratare de dar mis aportes:

Seguridad de la escena

Valoración Primaria: ABCDE.

Examine la escena del suceso para evaluar el mecanismo lesional.
·Valore la postura en la que se encuentra el paciente.
Realice apertura de la vía aérea (en niño inconsciente), mediante tracción de mandíbula, con cuidado de no comprimir los tejidos blandos del cuello.

· Realice aspiración si precisa.hágalo con mucho cuidado para no provocar maniobras de Valsalva que provoquen aumento de la PIC.

. Ventile y oxigene adecuadamente.
· Valore intubación endotraqueal
· Mantenga volemia adecuada (Valore coloración, FC, TA, FR, nivel de conciencia. Recuerde que los valores de TA normales en el niño en función de la edad )
Explorar y prestar atención sí existencia de fracturas costales, que deben hacer sospechar lesiones multisistémicas.Inmovilización en tabla espinal , collarín cervical, si no existe contraindicación y ferulización de miembros sí farcturas.
. Detecte y controle las hemorragias externas que puedan comprometer la vida.
· Canalice vías venosas. Si no lo consigue, y necesita urgentemente infundir volumen o medicación, intente vía intraóseo.
· Analgesie y sede, según pauta previa.

Valore diámetro y reacción pupilar y el GCS
· Coloque la cabeza mirando al frente a 30º de anti-Trendelemburg con control cervical, si no hay shock.
· Ante signos de HTIC progresiva, administre Manitol iv (Manitol 20%, 50 g/ 250 ml) a dosis de 0.25 - 0.5 g / kg (1.25 - 2.5 ml / kg de Manitol 20%) en 20 min.

Vigile hipotensión secundaria.
Controle la diuresis por sondaje vesical

· Corrija alteraciones hidroelectrolíticas.
Abríguele, después, para evitar pérdidas de calor.

VALORACIÓN SECUNDARIA
Aplique la misma sistemática que en adulto.
Peculiaridades de los traumatismos en niños
Es más habitual el daño interno importante, sin apenas lesiones externas (en pared torácica, abdominal ni fracturas).;)

· Traslade en USVA con preaviso hospitalario a Centro hospitalario pediátrico de Trauma.:lol:

Un cordial saludo.;)
 

NitoCba

e-mergencista experimentado
Autor #3
Re: Trauma de craneo, coma y midriasis.

Hola Yosisnel, empiezo con signo vitales, TA 90/50; FC 90 FR 25 o sea normal, examen físico no presenta en el cuerpo ni moretones, ni derrames, ni signos de fractura tanto abierta como cerrada, o sea por ahora in situ se podría descartar otro trauma, ni hemorragia externas.
El niño no reacciona al llegar el movil y esta con un glasgow de 8, o sea coma.
Pupilas, güeno la derecha no reacciona, y la izquierda si.
Bien las pautas de protocolo, siempre es mejor que sobre y no que falte seguridad.
 

Elier CG

Super Moderator
Miembro del equipo
#4
Re: Trauma de craneo, coma y midriasis.

Bueno creo que debo tener claro algunas cosas, pero antes que nada actuar por lo dicho por Nito.....
Seguridad de la Escena, Evaluar la posición del niño y posibles lesiones....A con control de columna cervical...ya le pongo su collarín....B entubo con ese Glasgow a pesar de la FR lo lleva....si vía aérea difícil Secuencia de Entubación con sedación y relajación...y viendo con reaccionan las pupilas ya lo ventilo...ya que debe tener un TCE severo (Hematoma EPI, SUB o INTRA)....Valoro la hemodinamia que ya veo que no está muy mal...para ser un NENE....venas periférica y comienzo con líquidos IV…terapia hiperosmolar…y como está de moda el NACL 7 %....Valoro el GLASGOW ( ya que no nos dices a claras porque 8.....y expongo para evaluar otras lesiones, fracturas, hematomas, Inmovilización con férulas, si es necesario que no lo parece… etc. evitando la hipotermia....y creo que está listo para traslado y evaluación secundaria en el móvil....todo esto con inmovilización con tabla corta....
y ya en camino coordinando un TAC..y neurocirugía...

que conste que no soy de PREHOSPITALARIA...Ji, ji....
 

Yosisnel Consuegra

e-mergencista experimentado
#5
Re: Trauma de craneo, coma y midriasis.

lesiones....A con control de columna cervical...ya le pongo su collarín....B entubo con ese Glasgow a pesar de la FR lo lleva....si vía aérea difícil Secuencia de Entubación con sedación y relajación...y viendo con reaccionan las pupilas ya lo ventilo...ya que debe tener un TCE severo (Hematoma EPI, SUB o INTRA)....
, sí hermano como bién dices esas pupilas tienen mucho de que hablar.:cejas: :cejas:
· TCE Severo :Se caracteriza por una o varias de las siguientes características:

GCS entre 3 y 8 puntos , esta es la artenativa que le juega al caso jajajajajajajajajajaj
aunque no precente :
Fractura abierta y /o hundimiento craneal.
bradicardia, depresión respiratoria, hipertensión (Triada de Cushing),ni signos de focalidad
.

Valoro la hemodinamia que ya veo que no está muy mal...para ser un NENE....venas periférica y comienzo con líquidos IV…terapia hiperosmolar…
Es importante retomar que Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión
De elección cristaloides (SSF).
GLASGOW ( ya que no nos dices a claras porque 8.....
No se porque aquí hay algo que ¿.........? mejor dejarlo así
todo esto con inmovilización con tabla corta....
Le toca hermano, nosotros no diagnosticamos en Prehospitalaria , descartamos y tratamos "No somos un Tomografo"
que conste que no soy de PREHOSPITALARIA...Ji, ji....
Pero estas realizando la Maestria en Urgencias , y debes tener buenos vecino de ese campo jajajajajajajaj.;)

Un cordial saludo ;)
 

Hector Ochoa

e-mergencista novel
#6
Re: Trauma de craneo, coma y midriasis.

Hola!!! Bueno vamos a ver como me va, la verdad aun estoy aprendiendo pero yo primero aseguraría la escena establecería estado de conciencia q es Glasgow 8 abriría vías aéreas con tracción mandibular y pulso. Buscaría hemorragias no visibles pondría collarín y oxigeno bueno chequearía otoragia signo de battel y deformidades óseas en cabeza y cuello buscaría fracturas no visibles, priapismo o si tubo micción o se defeco, y preguntaría ala familia si es alérgico algún medicamento. Inmovilizaría completamente al paciente ala tabla, pondría una vía intravenosa y lo cubriría con una manta para prevenir el shock y lo llevaría de urgencias al hospital. bueno la verdad estoy aprendiendo si alguien tiene mas q agregar gracias se les agradece mucho sus comentarios GRACIAS :)
 

Yosisnel Consuegra

e-mergencista experimentado
#7
Re: Trauma de craneo, coma y midriasis.

Dejamos bién las cosas
Realice intubación endotraqueal con control cervical, extreme el cuidado en el manejo posicional y de movimiento en la realización de esta técnica. Evite hiperextensión.
Se pudiera tener en cuenta que si la intubación no se consigue, valore la utilización de cánula esofágica traqueal (Combitube),cricotiroidotomía ó lo trasladamos con MVB conectado a una fiO2 al 100% recoldemos que el tiempo es oro ( creo yo que NitoCba no comenta que tiempo de respuesta fue el que se estabecio) :cejas: :cejas: y en este campo no existen tantos especto .


Nota:Las técnicas de inmovilización tienen como objetivo disminuir la lesión primaria y evitar el progreso o aparición de la lesión secundaria.
Sospeche lesión méduloespinal en todo paciente traumatizado, por el mecanismo lesional (vuelcos,
precipitaciones este es el caso que tratamos ¿no?, accidentes de gran impacto con proyección, alcances posteriores…) o por los signos y síntomas encontrados.


Muchas gracias.;)
 

vicente roca

e-mergencista experimentado
#8
TCE grave con anisocoria y pupila arreactiva. Por partes,
¿podemos desglosar el Glasgow?
Precipitado: inmovilizacion raquídea y cervical....
IOT...
Con respecto a la sueroterapia, hasta lo que se el salino hipertónico no ha demostrado ser más efectivo que el manitol; en mi unidad no va preparado, con lo que hay que hacerlo (con la consabida pérdida de tiempo), ¿como lo veís?
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#10
El Glasgow apunta a un TCE severo.


Por lo que aparte de la correcta inmovilización, el niño debe ser intubado con monitorización de la pulsioximetría, y de CO2 espirado si disponemos de capnografía.


El objetivo está en mantener al paciente bien oxigenado, normoventilado, en situación de normovolemia, normotenso, con una PIC por debajo de 20 mm de Hg, a nivel prehospitalario, indudablemente no podemos medirla.


A lo anterior se suma una correcta analgesia y control de las convulsiones, pues el dolor y las convulsiones son dos factores potenciadores de la HIC.

Si hay HIC usar manitol, furosemida y/o suero salino hipertónico para disminuir la PIC, recurriendo a la hiperventilación sólo con carácter puntual y controlado (pCO2 entre 25-30 mm de Hg).
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#11
Pues como ya han dicho,
  • ABCD con vía aérea avanzada
    • Evitar elevación de PIC secundaria a maniobras de vía aérea
      • Intubación Secuencia Rápida con analgesia e inducción anestésica SUFICIENTE
      • ó LMA/King LT-D/combitubo
    • Oxigenar al 100%
    • Mantener normocapnia (entre 30 y 35) con monitoreo ETCO2
    • Si no hay monitor de CO2, NORMOVENTILAR.
  • Inmovilización completa con el medio MÁS RÁPIDO.
  • Comenzar con volúmenes de líquido I.V. en carga con solución fisiológica (NaCl 0.9%) suficiente para:
    • Mantener PAM "de normal a ligeramente elevada", o sea... sobre 80 mmHg (en este caso está en 63.33)
    • En caso de datos de herniación uncal, Manitol (1g/kg en bolo).
  • Terapia anticonvulsivante inicial y prehospitalaria con benzodiacepinas, que además reducen el metabolismo cerebral y por lo tanto su consumo de O2.
  • Transládo URGENTE Y SIN ESCALAS a centro útil con TAC y Neurocirujano.
  • SOBRE LA MARCHA Y EN RUTA, evaluación secundaria en busca de posibles causas de hemorragia interna o futura hipovolemia (Truma abdominal, torásico, cadera y fémur).
También apoyo a Roca en el Glasgow... ¿nos lo pueden desglosar? En estos casos siermpre es importante documentar la escala de coma (E.C.Gw) periódicamente... y no olvidar que requerimos de la ECGw PEDIÁTRICA...
 

Yosisnel Consuegra

e-mergencista experimentado
#14
Con respecto a la sueroterapia, hasta lo que se el salino hipertónico no ha demostrado ser más efectivo que el manitol; en mi unidad no va preparado, con lo que hay que hacerlo (con la consabida pérdida de tiempo), ¿como lo veís?
enlaces de interes para todos:

http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=15279

http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=12643

http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=21845

Un saludo a todos.
 
Última edición:

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#15
Escala de Glasgow en pediatria

ACTIVIDAD​
Apertura de Ojos:
  • Espontánea: ........................4
  • Al hablarle: .........................3
  • Al dolor: .............................2
  • Ausencia: ........................... 1
Verbal:
  • Orientado: ..........................5
  • Confuso: ............................ 4
  • Palabras inadecuadas: ..........3
  • Sonidos inespecíficos: ..........2
  • Ausencia:............................1
Motora:
  • Obedece órdenes: ...............6
  • Localiza dolor: ....................5
  • Retirada al dolor: ................4
  • Flexión al dolor: ..................3
  • Extensión anormal: ..............2
  • Ausencia: ...........................1
 

NitoCba

e-mergencista experimentado
Autor #16
Bien voy a constestar lo que pueda, la respuesta tiempo de demora, estuvimos en 10', desde la llamada de la madre, calcula 15' a lo sumo. (en mis anotaciones tengo 10' pero güeno uno se trata bien)
Detallo Glasgow, por qué 8
así:
2 ojo
2 oral
4 motora

Lo que se hizo, se aseguro escena, cayo de 2,40 mtrs. y el niño estaba donde cayó, se puso collarin, se revisó y se pusó en tabla, se fijó, se subió a la ambulancia, se entubó y se le hizo una vía con ringer lactato, a goteo libre, en el camino se llamó al hospital que ibamos con un paciente de esas caractéristicas y se avisó para que preparen el tomografo, en previsión por la anisocoria.
 

Elier CG

Super Moderator
Miembro del equipo
#17
Pues pestañea al estimulo doloroso, produce gemidos y retira el miembro....está bien , creo que va en picada...pero RINGER...a un TCE.....
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#20
Nito, Elier comenta lo del Ringer, porque en los TCE se tiende a no utilizarlo, porque aumenta el riesgo de edema cerebral, como podrás leer en el enlace que he dejado.
 
Estado
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