Traslado de paciente con TCE grave

[ARTURO]

Esta descrito que en un paciente que ha sufrido un traumatismo encefalo craneano severo , el traslado deberia realizarse idealmente con la cabeza elevada en 30º,lo cual favoreceria el retorno venoso disminuyendo el edema cerebral y por ende la presion intracraneana, ahora bien, si estamos en presencia de una paciente con inmovilizacion cervical, con intubacion oro o nasotraqueal, monitorizado y en fin, con todas las medidas de soporte avanzado y considerando que ademas el tiempo del traslado a un centro hospitalario pudiera ser breve ¿ Seria conveniente idear un mecanismo de elevacion de la cabeza de este paciente completamente inmovilizado?

Saludos.

 

[ARTURO]

Al decir completamente inmovilizado me refiero a colchon al vacio o tabla larga rigida.

Saludos.

 

[Víctor]

Hola Arturo. Verás nuestras bancadas ofrecen la posibilidad de bascular para conseguir posiciones de Trendelenburg y antitrendelenburg, lo cual solventa el problema. El traslado en posición de antitrendelenburg a 30º es el indicado en TCE, independientemente de la distancia.

Saludos.

 

[emilio]

Arturo, en el caso de que no lleveis bancada podeis colocar cualquier objeto voluminoso, como un botiquín grande que no vayamos a usar durante el traslado, entre la camilla y el colchón de vacío/tablero espinal a la altura de la cabeza, lo que conseguirá la misma posición AntiTrendelemburg que comentaba Víctor.

El tiempo que se tarda en hacer esto es muy corto, por lo que da lo mismo la duración del traslado. Ah, y perdona que utilice la terminología de aquí pero es a la que estoy acostumbrado, creo que nos entendemos .

 

[ARTURO]

Ok Emilio, se entiende perfectamente, gracias por tus comentarios.

Saludos.

 

[Jesus David Hernandez]

No sabia de este tema en el foro!!!!

Hola Arturo!!! la verdad no sabia de este tema en el foro, pero sabes algo, ya que estoy tratando de este tema en la clase de mi universidad, quiero opinar al respecto.. la prioridad principal para pacientes con TEC, es la ventilacion u oxigenacion, y de eso depende mucho la posicion que la facilite, por eso pienso que de 30º deberia aunmentar unos 5º mas, pues veo que a la mayoria de pacientes con TEC, se les realiza la intubacion orotraqueal.
Si me equivoco, acepto los regaños, pero creo que favoreceria mucho a bajar la presion intra craneana.

Exitos a todos!

DAVID

 

[ARTURO]

Claro que tienes razon, ahora lo de 30 o 35 grados es muy dificil de evaluar en el trabajo pre-hospitalario, me refiero a como hacerlo en la practica, mas alla de las justificaciones fisiopatologicas.

Saludos.

 

[JuanMi]

Re: No sabia de este tema en el foro!!!!

la prioridad principal para pacientes con TEC, es la ventilacion u oxigenacion

Yo diría que la principal prioridad, además de elevar 30º la cabecera, es optimizar el ABC: vía aérea permeable (OJO: una intubación endotraqueal y ventilación asistida sin una correcta sedación-relajación puede aumentar la PIC en caso de TCE), correcta ventilación con aporte suplementario de oxígeno a alto flujo y mantener tensiones sistólicas entre 90 y 100 mmHg para asegurar una correcta presión de perfusión cerebral sin aumentar el posible sangrado intracraneal. Por supuesto, hay que vigilar la aparición de signos de herniación (focalidad, anisocoria, bradicardia, extensión anormal de extremidades) para instaurar medidas más agresivas (manitol 20%, suero salino hipertónico, hiperventilación).

 

[Jesus David Hernandez]

Voy de nuevo, ...

El mensaje anterior no esta claro,... este si!!!

Creo que en estos casos una intubacion seria casi que riesgosa por que puede que el paciente vomite, se podria utilizar un combitubo que elimina el riesgo de broncoaspiracion y dá un via aerea permeable y permite buena ventilacion. en cuanto a medicamentos utilizaria benzodiacepinas y barbituricos de accion ultracorta.

Y sigo pensando que un aumento en la elevacion del paciente en practicas y en la accion, seria de conveniente.

Gracias por atender mi respuesta!!!

 

[ARTURO]

No esta en discucion la elevacion de la cabeza en relacion al resto del cuerpo, es mas, creo que a lo largo del foro nunca lo ha estado.
Quiero destacar lo que se dice en relacion a lo importante de la sedacion en un paciente con tec si se va a proceder a realizar intubacion endotraqueal.

Saludos.

 

[Jesus David Hernandez]

Es cierto!

Si, la posicion no esta en discución y la sedación estamos en acuerdo, ahora, como tecnicos o tecnologos en la atencion prehospitalaria, debemos priorisar de cualquier forma una atencion segura e inmediata al paciente.
Pero me gustaria saber algo? la administracion de medicamentos tambien es trabajo del medico? y si no lo hay?

Graciass!

 

[JuanMi]

Re: Es cierto!

Pero me gustaria saber algo? la administracion de medicamentos tambien es trabajo del medico? y si no lo hay?

Si no hay médico no se debería intubar en caso de TCE. Recalco que, para evitar un aumento de la PIC en el paciente con TCE, es indispensable una buena sedación y relajación muscular previa a la intubación endotraqueal.

 

[JuanMi]

Re: Voy de nuevo, ...

El mensaje anterior no esta claro,... este si!!!

He borrado el mensaje tuyo que decías que no estaba claro pero te recuerdo que puedes modificar tus mensajes pinchando con el ratón en "editar", que aparece en el ángulo superior derecho de cada mensaje.

 

[Víctor]

Las funciones (médico, paramédico/TEM) tienen mucho que ver con el país donde desarrolles tu labor y de la legislación en vigor en los mismos. Recordar que los Sistemas de Atención a la Emergencia suelen diferir bastante entre America y Europa.

En cuanto a los grados de antitren, 30 son los recomendados habitualmente en la literatura médica. Están determinados en función de la necesidad de evitar el aumento de la PIC, pero a la vez asegurar una correcta perfusión cerebral.

Saludos.

 

[JuanMi]

Las funciones (médico, paramédico/TEM) tienen mucho que ver con el país donde desarrolles tu labor y de la legislación en vigor en los mismos. Recordar que los Sistemas de Atención a la Emergencia suelen diferir bastante entre America y Europa.

Es verdad que un paramédico sí está autorizado para intubar a un paciente pero no lo está para sedarlo y relajarlo. En esto es en lo que me baso para decir que no deberían intubar a un paciente con TCE ya que podrían aumentar la PIC si no existe una buena sedación y relajación muscular previa a la intubación.

 

[Víctor]

Bueno ELFO, quizás ellos nos lo puedan aclarar mejor, yo tengo entendido que en algunos países pueden administrar medicación bajo la indicación de un "médico de sala" o del Servicio de Urgencia del Hospital, vía telefónica o radio. Y en USA las unidades aéreas, en muchos estados, llevan enfermer@s expertos en cuidados críticos, que creo si están autorizados.

Un saludo.

 

[Jesus David Hernandez]

Es completamente cierto!!!

HOLA !!
Es muy racional lo que dicen, pues de que sirve tratar de intubar a un paciente con TEC si no se le seda con relajantes musculares como la benzodiacepina o manitol, si sabemos bien que este acto "irresponsable" le genera daños severos al paciente (daños secundarios), lo estariamos empeorado en vez de mejorarlo.
Creo que en ese caso, es mejor esperar orden medica para proceder.
Ayer con un compañero de la carrera, debatiamos este tema, deciamos que en caso de que estemos solos con un paciente con TEC en el cual sea prioritario la intubacion, para servirlo de oxigeno, pero no tenemos orden medica, y el paciente empeora rapidamente.... entonces haciamos las siguientes preguntas, ¿le suministramos o no de oxigeno sin orden medica?
espero no me desvie del tema del foro, pero creo que es importante!

GRACIAS!! SALUDOS A TODOS!

 

[JuanMi]

Re: Es completamente cierto!!!

HOLA !!
Es muy racional lo que dicen, pues de que sirve tratar de intubar a un paciente con TEC si no se le seda con relajantes musculares como la benzodiacepina o manitol,

OJO: una cosa es la sedación, realizada con benzodiacepinas, y otra cosa es la relajación muscular, realizada con succinilcolina (durante la intubación) y mantenida con vecuronio una vez intubado. Primero se realiza la sedación y luego la relajación muscular.
El manitol 20% es un potente diurético osmótico que se administra cuando aparecen signos de herniación cerebral (anisocoria, focalidad, bradicardia, extensión de extremidades, etc)

 

[JuanMi]

Re: Es completamente cierto!!!

en caso de que estemos solos con un paciente con TEC en el cual sea prioritario la intubacion, para servirlo de oxigeno, pero no tenemos orden medica, y el paciente empeora rapidamente.... entonces haciamos las siguientes preguntas, ¿le suministramos o no de oxigeno sin orden medica?

La primera prioridad es la vía aérea y, si no se puede mantener permeable con medios como la cánula orofaríngea o la nasofaríngea, pues naturalmente que habrá de intubar, si se domina la técnica (recuerdo que existen otras alternativas como el combitubo o la mascarilla laríngea). Una vez solucionado el problema de la vía aérea, el segundo paso será administrar oxígeno suplementario y valorar si existe ventilación efectiva. Si no es así, habrá que realizar ventilación asistida manual (bolsa hinchable-mascarilla, bolsa hinchable-tubo ET) o con respirador mecánico. Pero, vulevo a recordar aunque sea pesado , la intubación y ventilación artificial pueden aumentar la PIC si no se seda y relaja al paciente con TCE.

 

[Orcho]

Vamos por partes:

Tenemos varios grados de TCE (recordemos que un simple chichón también es considerado un TCE), por lo que no es mandatorio intubar a todos los que nos encontremos. No hay discusión en meterle el tubo a un ECG <8 y entre 8-10 dudoso, pero pocas veces tendremos que intubar a alguien con ECG mayor (ECG=Escala de Coma de Glasgow).

Para intubar, es evidente que tenemos que sedar al paciente; el relajamiento muscular no es obligatorio, pero siempre facilita la labor. Y tenemos que sedar a todos los que vayamos a intubar (a no ser PCR), no sólo los TCE.

No hay ningún medio de manejo de la vía aérea que evite la aspiración de contenido gástrico 100%, pero la intubación OT es el método que más la protege; no así el Combitubo.

Para sedar y relajar a un paciente, tenemos muchas posibilidades, no sólo los barbitúricos, succinilcolina y vecuronio de que hablaba Elfo. Además, en el caso del trauma (en la inestabilidad hemodinámica en general) no deberíamos usar los barbitúricos pues provocan vasodilatación y depresión miocárdica directa.

Para el transporte de un paciente ventilado, debemos continuar con la sedación profunda (con riesgo de hipotensión) o sedación más superficial con relajamiento muscular. En estas condiciones no aparecerán signos de focalidad.

Las TAs de un TCE, beneficio (de perfusión) / riesgo (de sangrado), deberían alcanzar una TAM (media) de 90-100 mmHg, lo que a veces nos lleva a una TAS (sistólica) de 130-140 mmHg.

Por último, a un TCE no se le mete nada por la nariz. (Buscad en la página Trauma.org un TC de una SNG en medio encéfalo.)