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Tos Hemoptoica - Disnea - Sudoración - Pérdida de peso

Tema en 'Casos Clínicos' comenzado por Rhesus, 1 Jun 2010.

  1. Rhesus

    Rhesus e-mergencista novel

    Varón de 53 años, hipertenso de varios años, medicado con pocos controles médicos. Tos de características irritativa de 10 días de evolución, en las últimas 24 horas tos hemoptoica y franca sensación de falta de aire. No refiere fiebre constatada pero si equivalentes febriles. Pérdida de peso de 6 Kg en 4 meses, apetito conservado, sudoración nocturna. Sin antecedentes epidemiológicos de relevancia.

    Examen físico: afebril, lúcido. En guardia de emergencia sat. O2: 88-92 % FiO2: 0,5, TA: 150/95 mmHg, FC: 110 lpm, regular, FR: 25 rpm, buena dinámica respiratoria, sin signos periféricos de insuficiencia respiratoria. A la auscultación torácica (cardíaca) R1 disminuido de intensidad, R2 normo fonético, soplo sistólico (tele y mesosistólico) de intensidad 3/6 que irradia a axila, no a cuello (el paciente lo refiere como previo), pulsos periféricos presentes y simétricos, a la auscultación respiratoria: buena entrada de aire bilateral, presenta rales en base derecha. En cuello no ingurgitación yugular, tolera el decúbito. Abdomen, génito urinario, osteoarticular, neurológico sin datos de relevancia. Se pide Rx de tórax frente y laboratorio. Les expongo la primer placa. Espero preguntas.

    El paciente con máscara de Venturi presenta buena respuesta con aumento de sat O2.

    DISCUSIÓN:

    1-CONDUCTA DE GUARDIA
    2-RX
    3-LABORATORIO (qúe pedirian y que esperan encontrar)
     

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    Última modificación: 1 Jun 2010
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  2. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Tos Hemoptoica - Disnea - Sudoración - Pérdida de peso

    Las causas de la Hemoptisis pueden ser varias:

    - Infecciosas. Bronquitis, bronquietasias y neumonías necrotizantes por microorganismos de tipo Klebsiella. Tuberculosis.
    - Neoplásicas. Bronquial, tipo adenoma; parenquimatosas, tipo carcinoma pulmonar.
    - Troboembolismo pulmonar.
    - Vasculares: Malformaciones arteriovenosas, hipertensión pulmonar primaria.
    - Congenitas: Quistes bronquiales, enfermedad de Eisenmenger.
    - Traumatismo: Penetrante; cerrado con contusión pulmonar; inhalación de gases o ácidos.
    - Otras causas: Discrasias sanguíneas o terapia anticoagulante; cuerpos extraños; hemosiderosis; sindrome de Goodpasture; fibrosis quística; vasculitis; enfermedades del colágeno; granulomatosis de Wegener; amiloidosis; catamenial.


    Creo que podemos descartar el traumatismo y las causas congénitas, por la edad del paciente. Y la pérdida de peso orienta hacía una causa infecciosa o una neoplasia.

    Ante este paciente, la aptitud sería poner O2, ¿qué le pusieron ustedes, nebulización, reservorio, gafas nasales, ...?

    Constantes vitales, ECG, ¿alguna alteración?, analitica y gasometria, a ser posible tomar la muestra antes de poner O2.

    Con respecto a la analitica:
    Hemograma, fórmula y recuento, coagulación, Dimero D. Bioquímica. Tomar muestras para hemocultivo. Mantoux y toma de esputo para analisis.
     
  3. Elier CG

    Elier CG Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Tos Hemoptoica - Disnea - Sudoración - Pérdida de peso

    Pues concuerdo con Bella....
    El Tórax impresiona de un paciente fumador....Fuma el señor....
    Para mi es neoplasico como primera opción...pero esperare resultados de laboratorios...
    Por ahora, O2, nebulizaciones, reposo y seguir estudios,…si hiciera fiebre pues lo cubriría con antibióticos….
    Y mirando bien el Rx me impresiona borrado el cardiofrencio derecho así como algo de nivel que borra el costofrenico también….
     
  4. JOHNNYMAN

    JOHNNYMAN e-mergencista experimentado

    Respuesta: Tos Hemoptoica - Disnea - Sudoración - Pérdida de peso

    Saludos foreros,
    1.
    Colocar a paciente en posicion semisentada.
    Una Vía periférica ( de preferencia catéter 18 )
    Oxigenoterapia.
    Control de Funciones Vitales.
    Control de SAturación de Oxígeno.


    2.-
    La Radiografía impresiona un patrón Intersticial difuso. Mas llama la atención esas imagenes heterogeneas radiolucidas en 1/3 medio HT izquierdo eso no parece hilio como pequeños nodular(podría ser bronquiectasia), tambien veo algo que no parece normal,la imagen heterogenea a predominio de radiopacidad en 1/3 inferior en HTderecho.(en el angulo).

    3,.
    Solicitar:
    Hemograma completo, (para descartar un SIRS algu proceso infec.)
    Hbo, Hto,
    Urea Creatinina serica valorar función renal.
    Grupo y Factor Rh. en caso esta hemoptisis se nos complique.
    Solicitar un BK en esputo( muestra para cultivo) , PPD. será TBC??
    Rx.SImple de Torax incidencia P-A.

    4. unas preguntitas:) fumará?alguien mas presenta algo similar cercano al paciente?? como esta la piel?.

    Lo encontrado en auscultación será problema valvular?

    :) es mi pequeño comentario.
    keep in touch.:grin:
     
  5. Rhesus

    Rhesus e-mergencista novel

    Respuesta: Tos Hemoptoica - Disnea - Sudoración - Pérdida de peso

    ok. Bien. Varón con los datos ya comentados. Tabaquista importante no actual, fuma hasta el año 2006 donde presentó episodios de neumonia adquirida en la comunidad que requirio internacion durante 20 dias, se desconoce porque tantos dias, no recuerda haber estado grave. No se pidio en ese momento factor ni grupo. Mi interpretacion de la Rx objetive lo mismo que nuestro amigo Jonnhymann (Y esto amigos fue una gran discusión en mi hospital)


    1-La 1er conducta fue saturación con oximetría de pulso: 88%, se le colocó máscara de Venturi con O2 humidificado con buena respuesta. Refiere sentirse mejor. Además de neumopatía en estudio el paciente cussaba un cuadro ansioso importante por el tema de la "sangre" en el esputo. Les comento que por estas latitudes hacemos la diferencia entre "hemótisis" que la típica sería la del paciente tuberculoso y "tos hemoptoica" que podría ser secundaria a otros procesos como por ejemplo la de este paciente con tos irritativa de larga data en donde ya hay inflamación de la vía aérea y ruptura de pequeños vasos que causan esa salivación sanguinolenta si se quiere.

    2-Hemograma: Hematocrito: 46%. GB: 14400 con fórmulas inmaduras (desviacion a la izquierda con 2 % de baciliformes y 85% de neutrof. segmentados. Uremia: 0,54 mg/dl (VN: 0,3-0,45), ionograma normal, coagulación normal, recuento plaquetario normal.

    Se decide internación en sala de Medicina INterna con diagnóstico de Neumonia Adquirida en la comunidad, se toman hemocultivos periféricos por dos, seriada de esputo y se realiza sedimento de orina (normal) se inicia tratamiento ATB con Ampicilina-Sulbactam + Claritromicina.

    4-El paciente prosigue con evolución tórpida, con episodios de desaturación con O2 en máscara. Se realiza nueva Rx. No presenta ingurgitación yugular, no agrega más rales que los descriptos, tolera el decúbito, diuresis conservada. Afebril en todo momento. Gases en sangre arterial: pH: 7,45, pO2: 60 mmHg, pCO2: 32 mmHg, CO3H: 18 mmol/lt. TA: 150/100 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 28 rpm.

    Definir:
    1-Pasos a seguir según paciente con tratamiento ATB con mala evolución
    2-describir nueva rx
    3-Nuevos analisis de laboratorio?? que pedirian???
    4-Que maniobras invasivas proponen???
     

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  6. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Tos Hemoptoica - Disnea - Sudoración - Pérdida de peso

    Si la evolución es tórpida y la Rx no presenta ninguna mejoria, creo que habría que replantearse el diagnóstico inicial de Neumonia.

    ¿Resultado de los hemocultivos y del analisis de esputo?
    ¿Se realizó Mantoux?

    En la nueva Rx observo, a parte del infiltrado intesticial, que parece haber empeorado con respecto a la anterior Rx, una imagen nodular en hemitórax izquierdo.

    Antes de plantear maniobras invasivas me gustaría saber el resultado de hemocultivos, esputo y Mantoux.

    ¿Se realizó TAC torácico?

    Aparte de la oxigenoterapia y los antibióticos se trató al paciente con alguna otra cosa ¿diuréticos, algún antihipertensivo?
    ¿Alguna mejoria de la tos?, ¿continua siendo hemoptóica?
     

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  7. JOHNNYMAN

    JOHNNYMAN e-mergencista experimentado

    Respuesta: Tos Hemoptoica - Disnea - Sudoración - Pérdida de peso

    UHmm... si no hay mejoría, cambiemos ATB, sugiero el PPD (mantoux) para poder guiarnos e iniciar Tratamiento Esquema 1, es una sugerencia. Si bien es cierto necesitamos el resultado de Hemocultivo pero tenemos que esperar. Por mientras dar soporte ventilatorio teniendo cuidado con no sobrepasarnos con este manejo.
     
  8. El-Tio

    El-Tio e-mergencista activo

    Respuesta: Tos Hemoptoica - Disnea - Sudoración - Pérdida de peso

    que dio el ECG? medicamentos? se descarta EAP? destrucción parenquimatosa? y no se si es de mucha importancia pero como para tener una idea, durante cuanto tiempo fumo y aproximadamente cantidad de cigarrillos por dia, si se le sube el Flujo de O2 el paciente desorienta?
     
  9. Rhesus

    Rhesus e-mergencista novel

    Respuesta: Tos Hemoptoica - Disnea - Sudoración - Pérdida de peso

    Perdon por la demora. No estoy en casa. Estamos hablando de un paciente con evolución de 12 hs aproximadamente desde el ingreso. El cuadro clínico empeora en cuestion de horas. Pienso que no hay necesidad de cambio de ATB, de hecho asi se hizo. Aca al diagnóstico de Neumonia de la comunidad le agregamos el de Neumonia de la comunidad GRAVE, por la mala evoluciòn clínica y la progresión radiologica. Hasta ese momento el cuadro que domina todo parece ser respiratorio. Sin embargo cuando el paciente prosigue mal "empiricamente" se le coloca furosemida EV (sin criterio claro), tal vez pensando en EAP. No tenia nada en esos momentos para EAP (nada de clinica). Segun refieren logran cierta mejoria, pero no completa, prosigue mal. Es evaluado por médicos de terapia intensiva, refieren que el paciente esta cursando un EAP a lo cual no estoy de acuerdo, evaluado por la unidad coronaria quienes dicen que está cursando una NAC grave y lo que se ve en la Rx es parte de un SIRS. Pero faltan varias cosas para SIRS y faltan varias cosas para EAP. Finalmente pasa al servicio de coronarias requiriendo en esos momentos Ventilación no Invasiva (C-PAP) con buena respuesta. A todo esto se le coloca Via Venosa Central sin complicaciones: PVC: 5 cmH2O, TA: 150/100 mmHg, FC: 95 lpm, regular, FR: 20 rpm, sin cambios en la semiologia antes descripta. Sat: 93 % con mascara de Venturi (con C-PAP satura mucho mejor). Debido a las características radiologicas nos planteamos el diagnostico de neumonias atipicas. Se le realiza hisopado para Influenza A H1N1, serologia para Chlamidia y Mycoplasmas. Todos negativos. Serologia HIV: negativa. ECG: sinusal, FC: 110 lpm, PQ: 0,16, QRS: 0,06, QT: 0,40, EE: +30, sobrecarga de VI.
    PPD: ???? en un agudo de que les sirve esta prueba??? aca por lo menos no la usamos más se le realiza esputo seriado en busca de Bacilos Ácido Alcohol Resistentes: Negativo. Hemocultivos: negativos. El paciente prosigue mal y aca viene lo interesante...
    Elpaciente fumó durante varios años: Packyear: 22

    Hablamos, refiere sentirse subjetivamiente bien. Hemodinamecamente compensado, PVC: 2 cmH2O, Diuresis 100 ml/hr. Expando con 300 cc solucion fisiologica. PVC: 5 cmH2O.
    2 hs luego paciente con emergencia hipertensiva, TA: 250/150 mmHg, FC: 150 lpm, FR: 35 rpm, rales audibles desde la puerta de la sala, sed de aire, sat: 75%. PVC: 11 cmH2O

    1-Interpretación clínica desde el ingreso hasta estos momentos
    2-Conducta medica ante los cambios del paciente y actuación de urgencia

    PD: no dispongo de las placas, tengo los archivos en casa. La nueva RX muestra infiltrados algodonosos bilaterales. (diferencia de 4 hs con la previa, cuando estaba hablando y bien). Nuevo ECG: taquicardia sinusal, sin cambios isquemicos agudos.
    Sigan participando que se pone cada vez más interesante y disculpen la falta de acentos. Saludos.
     

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