Síndrome de aplastamiento.

El motivo de esta discusión, mediante la presentación, de un caso clínico real es el de evaluar la atención prehospitalaria para prevenir el síndrome de aplastamiento. ¡AHÍ VA!.

Mujer de 22 años que sufre accidente de tráfico por salida de vía por el lado derecho, caer el coche a un terraplen y empotrarse contra una pared de hormigón. La paciente es la copiloto, con cinturón de seguridad por lo que recibe la mayor energía del impacto. Nos llega a nuestro hospital en helitransporte primario ( el accidente sucede a 158 kms de nuestro hospital y a unos 20 kms de la base del helicópetro sanitario), con dos vías perifericas (16G) con fisiológico, monitorización ECG, mascarilla de alto flujo con O2 al 50% a 15 l/min, vendaje craneal tipo capelina que rezuma sangre, fèrula cruropédica de poliexpán en MID, ferula corta en MII y férula en antebrazo dcho. La dotación sanitaria nos informa que la paciente ha estado atrapada por las piernas unas dos horas, con el bloque motor encima de las mismas. En la evaluación inicial la paciente está consciente con sedoanalgesia (fentanilo) en respiración espontánea con ctes vitales de:
1.- TA: 110/60. FC: 87. Sat O2: 97%.
2.- auscultación CP normal, sin ruidos sobreañadidos.
3.- Abdomen dolorido sin defensa, con sufusión hemorrágica en trayecto del cinturón.
4.- maniobras pelvianas dolorosas sin clara inestabilidad.
5.- herida cuero cabelludo de unos 15 cms que afecta a todos los planos y expone cráneo sin apreciarse, a simple vista , Fx craneal
y..... hasta aquí puedo decir. Empecemos con el caso (valoración, p. complementarias, etc) saludos CALATA
 

JuanMi

Co-administrador
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Analítica de sangre(hemograma, glucemia, creatinina, urea, sodio, potasio), orina, ECG, eco abdominal y Rx cervical, tórax, pelvis y miembros.
¿Me he pasao?:mrgreen:
 
Ahí es a lo que voy al nivel prehospitalario. todo lo que tú solicitas es correcto amén de añdirle toda la línea media (craneo, col. cervical, dorsal, lumbar y pelvis) unTAC craneal y torácico..
Te cuento: haciendo la valoración secundaria y con la paciente estable (por supuesto prvio al paso a Rx) exploramos bien la herida craneal y se practicó sutura por planos y cierre de piel cona graffes para hacer hemostasia ( el c. cabelludo sangra mucho y contribuye a la inestabilidad hemodinámica del paciente) procedimos a la valoración de las extremidades. Par ello retiramos las férulas semirrígidas que traía puesta y, en los miembros inferiores apreciamos:
- En pierna izquierda quemaduras de 2º grado y un foco de 3º que abarcaba la cara anterointerna desde rodilla a tobillo sin afectar articulaciones, más quemaduras de 2º grado por el aceite caliente derramado en ambas piernas. Pero lo más llamativo fue un aumento de volúmen (circunferencia) de ambos MMII, de consistencia dura-elástica que abarcaba desde antepies hasta por encima de ambas rodillas ( lo atrapado). Contactamos, a trvés de 112, con la dotación del helicóptero y nos comentaron que lo habían ido notando desde la excarcelación y durante el transporte, pero qu lo achacaron a posibles lesiones fracturarias aunque no se apreciaban deformidades evidentes.
-Con Rx normales y TAC solo con línea de fractura frontal sin compromiso parenquimatoso, pasó a observación a la espera del resto de resultados y organizar traslado a se3rvicio de C.Plastica (90 Km de mi hospital).Por precaución colocamos vendajes elásticos con vendas de crepé tipo vascular (mas compresión distal y menor en proximal) y esperamos evolución y procedimos a hiperhidratar a la paciente con el fin de forzar la diuresis ( 1ª micción espontánea y sin problemas).
- Al poco rato avisan de la sala de observación de deterioro brusco de la paciente con caída de TA, aumento de FC, deterioro cognitivo y agitación psicomotriz............Saludos CALATA
- A los
-
 

Aiacos

e-mergencista experimentado
A lo que dice ELFO le agrego CPK y LDH.

Ademas durante la liberacion y el traslado al hospital debe infundirse solucion salina a la velocidad de 1.5 l/hora para estabilizar la situacion hemodinamica pudiendo asociarse bicarbonato para l control de la hiperpotasemia y de la acidosis sistemica y urinaria (si no hay contraindicaciones)

Un saludo.
 

JuanMi

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Ademas durante la liberacion y el traslado al hospital debe infundirse solucion salina a la velocidad de 1.5 l/hora para estabilizar la situacion hemodinamica
No olvidemos que esto, por el efecto de dilución de tóxicos y aumento de diuresis, previene de cierta forma el sind. de aplstamiento

pudiendo asociarse bicarbonato para l control de la hiperpotasemia y de la acidosis sistemica y urinaria (si no hay contraindicaciones)
Yo esto no lo haría sin control analítico. Ahora, si llevamos analizador portátil en la ambulancia, estupendo.
 

Aiacos

e-mergencista experimentado
[SIZE=-1]Se comienda la aplicación de torniquetes y la administración de sedantes y analgésicos previos a la descompresión de las extremidades aplastadas. Estas medidas las consideran necesarias para prevenir el llamado "síndrome del rescatado de la muerte" cuando los lesionados se agravan inmediatamente después de ser sacados de los escombros y que se relaciona con la súbita irrupción a la circulación sistémica de sustancias tóxicas que liberan los tejidos dañados, acumuladas hasta entonces localmente por el compromiso circulatorio que la compresión determinó. El síndrome se caracteriza por agitación mental, acidosis e hiperpotasemia. Los norteamericanos recomiendan por el contrario, evitar la aplicación de torniquetes con el objetivo de mejorar la oportunidad de preservar las extremidades aplastadas y también evitar la analgesia y sedación, por las complicaciones que puedan aparecer con la utilización de narcoanalgesia en medio del caos de un gran desastre.[/SIZE] [SIZE=-1]Se aconseja el lento y progresivo restablecimiento de la circulación sanguínea de la región comprimida una vez liberada, particularmente si ello se prolongó por varias horas. Para tratar de evitar el paso brusco a la circulación general de las sustancias tóxicas localmente liberadas, se recomienda un vendaje compresivo sobre la extremidad o región afectada y un torniquete proximal, que se aflojaría frecuentemente[/SIZE]

Tienes razon ELFO.
 

JuanMi

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[SIZE=-1] El síndrome se caracteriza por agitación mental, acidosis e hiperpotasemia. [/SIZE]
Por eso es aconsejable la administración de líquidos previa y durante la desincarceración:
ELFO dijo:
No olvidemos que esto, por el efecto de dilución de tóxicos y aumento de diuresis, previene de cierta forma el sind. de aplstamiento
Por supuesto, durante la liberación, el paciente deberá estar monitorizado para tratar precozmente posibles arritmias, debidas fundamentalmente a la hiperpotasemia que se produce tras la liberación.

De todas formas, recuerdo que el sínd.de aplastamiento como tal se trata en el siguiente enlace:
http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=11633&highlight=sindrome+aplastamiento
Tratemos aquí el caso clínico presentado.;)
 

Aiacos

e-mergencista experimentado
[SIZE=-1]Se recomienda la aplicación de torniquetes y la administración de sedantes y analgésicos previos a la descompresión de las extremidades aplastadas. . [/SIZE]

[SIZE=-1] [/SIZE] [SIZE=-1]Se aconseja el lento y progresivo restablecimiento de la circulación sanguínea de la región comprimida una vez liberada, particularmente si ello se prolongó por varias horas. Para tratar de evitar el paso brusco a la circulación general de las sustancias tóxicas localmente liberadas, se recomienda un vendaje compresivo sobre la extremidad o región afectada y un torniquete proximal, que se aflojaría frecuentemente [/SIZE]

Vemos dos modalidades diferentes, cual es la mas recomendable??
 
Seguimos: ante el deterioro brusco llevamos a la paciente a nuestra sala de críticos y apreciamos:
-Taquipnea, deterioro del nivel de conciencia (¿hipoxemia?), hipotensión arterial, palidez cutaneo mucosa,rachas de extrasístoles aisladas en monitorización y hematuria franca. En analíticas aparecieron:
Hematimetría: Serie roja normal. serie blanca normal salvo leucocitosis sin desviación izquierda (probablemente por el trauma). plaquetas normales. En bioquímica : glucemia 197., urea: 9,2 creatinina 4,2; Na:127; K: 8,2; Calcio:1,7; CPK: 2.354..
Estudio de coagulación: tiempo de hemorragia 9,5 min.; tiempode protrombina 4seg en paciente por encima de control; actividad de protrombina 47%; dímero D 658 ng/ml. En orina: ph: 3,9; densidad: 1.054,resto no valorable segun laboratorio por la presencia de múltiples filamentos de mioglobina..
Con el diagnóstico de sindrome de aplastamiento en evolución se procedió a la IOT de la paciente, a la reperfusión vigorosa para corregir la hiperkaliemia y asegurar la diuresis a base de manitol y se procedió al ingreso de la paciente en UCI donde hizo un cuadro de IRA y posteriormente de CID, evolucionando favorablemente saliendo a planta en los diez días de su ingreso.
 
Par finalizar, en cuanto a la atención prehospitalaria practicada todo se hizo de forma correcta salvo el tratamiento básico de los miembros atrapados. En estos casos se recomienda ( salvo en rescates de emergencia) el liberar de forma pausada los miembros atrapados y evitar el edema brusco que se produce posteriormente. Para ello hay varias teorias, desde el torniquete ( personalemente no me gusta, porque hace perdurar la isquemia venos a en el tiempo y agrvar más el cuadro) a los vendajes elasticos compresivos en disminución desde distal a proximal ( a nivel hospitalario lo hacemos así por ser rápido cómodo y fácil de poner), pasando por un medio que se utilizó con profusión en la década de los 60-70 y hasta los 80 como es el Pantalón Antishock.
El cuadro planteado se inicia por la opresión mantenida en el tiempo en una zona del cuerpo, que lleva a una compresión der tejidos blandos (crush injury) con isquemia venosa y cierto aporte arterial ( disminución del retorno). Esto provoca edema y destrucción celular. El cuadro clínico (crush sindrom) se produce en los minutos siguientes a una liberación rápida, por citolisis, paso de tóxicos a torrente sanguíneo, acidosis metabólica y edema intersticial tras una reperfusión rápida con liberación de mioglobina, IRA sintomas de hipovolemia y en los peores casos C.I.D. y fracaso multiorgánico. Por ello creo, en modesta opinión, que todos sabemos el tratamiento del cuadro clínico instaurado, por lo que me parece muy importante que en los primeros minutos a partir de la liberación se debe contaner esa reperfusión con el medio que tengamos a nuestro alcance y cre que las vendas elásticas de crepé son sencillas y faciles de colocar. ¿ no creeis?. Saludos . CALATA
 

persefore

e-mergencista activo
jose Luis Calatayud Rodríguez dijo:

Para ello hay varias teorias, desde el torniquete ( personalemente no me gusta, porque hace perdurar la isquemia venos a en el tiempo y agrvar más el cuadro) a los vendajes elasticos compresivos en disminución desde distal a proximal

Seguro que es una burrada pero no me quiero quedar con la duda: si se supone que los vendajes compresivos de distal a proximal favorecen la circulacion sanguínea y lo que nosotros queremos es que la menor cantidad posible de sustancias nefrotoxicas llegue a los riñones tendría algun sentido realizar el vendaje de proximal a distal en lugar de al reves???
 

onan lagos rescatista

e-mergencista experimentado
hola a todos el caso es interesante de partida esta es una paciente politraumatizada critica analizando la cinematica aunque los signos vitales que se informan son estables , me llama la atencion el tiempo que duro el rescate creo que dos horas es demasiado tiempo para una extricacion aunque por lo visto la situacion hera compleja, lo otro que me gustaria saber es la perfusion de las extremidades inferiores, pulso pedio, llenado capilar, temperatura, movilidad etc. lo otro que me llama la atencion es que uno de los compañeros que opino anteriormente hablo de torniquetes pero en el caso no se habla de lesiones vasculares de extremidades con sangramiento activo y es esta la indicacion para los torniquetes, el resto me parece bien la pacte, estaen chock compensado, el resto a nivel intrahospitalario debe ser siguiendo las normas del A.T.L.S , saludos a todos.
 

Aiacos

e-mergencista experimentado
No es mi rama pero, creo que los torniquetes son para impedir de alguna manera el ingreso brusco de sustancias toxicas, en caso de que se haga una mala liberacion de los miembros aplastados, (me equivoco??), la paciente presenta liberacion brusca de miembros inferiores, los cuales empiezan a inflamarse durante el traslado. Claro ademas los torniquetes son recomendados en casos de desangramiento y hemorragias pero creo que no es lo unico para lo que sirve o me equivoco si es asi corrijanme.

Saludos.:mrgreen:
 

JuanMi

Co-administrador
Miembro del equipo
lo otro que me llama la atencion es que uno de los compañeros que opino anteriormente hablo de torniquetes pero en el caso no se habla de lesiones vasculares de extremidades con sangramiento activo y es esta la indicacion para los torniquetes,
Creo que un tipo de torniquete al que se ha hecho referencia es al torniquete venoso para impedir el retorno de sangre con sustancias tóxicas a la circulación central.
Aiacos dijo:
Para tratar de evitar el paso brusco a la circulación general de las sustancias tóxicas localmente liberadas, se recomienda un vendaje compresivo sobre la extremidad o región afectada y un torniquete proximal, que se aflojaría frecuentemente
 
Cualquier tipo de vendaje debe ser realizado de distal a proximal para disminuir el edema gravídico de cualquier lesión. Recordar que es un vendaje funcional es decir, un vendaje que no sustituye a la función pero que sí colabora con ella sea la que sea (vascular, ligamentosa, etc.). También aclarar que la reperfusión brusaca se produce en el momento de la descompresión de la zona atrapada si ésta se realiza de forma rápida por lo que aunque uses torniquete ( no me parece indicado) la liberación y paso de sustancias nefrotóxicas se produce en ese momento y se instaura el síndrome. Según lo consultado, se aconseja descomprimir de forma suave y progresiva y la colocación del vendaje lo que pretende es LIMITAR el edema brusco de las partes blandas ( fundamentalmente músculos) que mantenga el círculo vicioso de Edema + compresión + citolisis+ nefrotoxicidad. Por ello eltratamiento específico del síndrome es el ya comentado y con esta discusión solo pretendemos limitar los efectos del cuadro. Por cierto dicen en distintos estudios que los medios neumáticos en los que no se controla la presión de inflado (ferulas neumáticas) no se deben usar por el riesgo de mantener en el traslado la compresión excesiva. Saludos. CALATA
 
L

leon

Usuario invitado
Hola a todos
Mi pregunta es el tiempo que debe pasar el miembro atrapado para que se considere que existe riesgo de que empieze a segregar sustancias toxicas
 
No hay un tiempo determinado para sospechar la posibilidad del sídrome, aunque se puede tomar como referencia unos 45 minutos que es el tiempo máximo de isquemia para determinado tipo de cirugia de miembros ( se utilizan las vendas de Smart y el manguito de isquemia), a partir de ese tiempo hay altas probabilidades de que se produzca. Saludos CALATA
 

S4 SEAMUR

e-mergencista activo
Como técnica tras la liberación en el medio extrahospitalario, ¿podría ser efectiva?:
Férulas semirigidas sobre los miembros afectados y neumáticas sobre la parte proximal para evitar la liberación repentina de las nefrotoxinas
Con la compresión de la férula al no ser excesiva, la liberación seria mas pausada, ¿o seria demasiado liviana como para que fuese efectiva? (Digamos que pondríamos un pantalón antishok casero, con la opción de poder liberar la presión de la férula paulatinamente)

Pregunto ante la ignorancia.
 

persefore

e-mergencista activo
Muchas gracias por la respuesta, ya decía yo que sería una burrada :oops:. Aun asi prefiero preguntar mil burradas a quedarme con la duda. Gracias de nuevo !!
 
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