SÍNCOPE+DOLOR ABDOMINAL

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Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #1
Hola a todos

Es la primera vez que escribo un caso clínico en este foro; bueno... la primera vez que escribo algo... Algún día hay que empezar ¿no? Supongo que después de leer el caso del "Paciente Estupefacto" decidí animarme. Así que ahí va:

Digamos que uno se encuentra de guardia en un Servicio de Urgencias de un Hospital cualquiera (comarcal) y te avisan de que tienes un nuevo paciente para ver.

Se trata de un señor de 65 años de edad remitido desde un Punto de Urgencias Extrahospitalario con JC: Síncope+Dolor Abdominal

El señor, que está consciente, refiere breve pérdida de conocimiento, de aprox. 1 minuto, con sudoración y palidez, sin movimientos tónico-clónicos, ni relajación de esfínteres, ni confusión posterior; solo breve sensación de mareo (había testigos).

Previamente, y estando en decúbito, presentó dolor epigástrico con sensación de distensión abdominal, nauseas y meteorismo. Lleva unos días con síntomas similares de distensión, meteorismo y pirosis que alivian con la expulsión de gases. De hecho, recientemente ha empezado a tomar un protector gástrico y otro fármaco (para no dar nombres) para los gases, sin mejoría. No refiere alteración de las deposiciones ni disuria.

En este momento se encuantra mirándote y asintomático.

¿Y ahora qué?.
 

maria luisa A. M.

e-mergencista experimentado
#2
Ingesta de alimentos normal ? , relación del cuadro con la ingesta de alimentos ?
Exploracion abdominal ?.
ECG , constantes .
Antecedentes personales .
Profesión .
 

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #3
Me alegro de que te animes.

AP: No AMC. EPOC. HTA mal controlada. Dislipemia mixta. No C. Isquémica. Enolismo 1/2 L vino día. Fumador 10c/d. Insuficiencia venosa crónica. No IQ
A tto con: diltiazem 240mg (1-0-0), sinvastatina (0-0-1), AAS 150mg (0-1-0) y desde hace unos días el protector y el "antigases"​
•​

EF: FC: 100x', PA: 110/70 Tª 36,2 FR: 16 x'
CyO, BEG, Normohidratado y Normocoloreado, Eupneico, IVY a 45º, Ac: rítmico sin soplos
ni extratono. AR: mvc con crepitantes finos basales. Abd: blando, depresible, doloroso a palpación en epigastrio sin defensa ni rebote.
No palpo masas ni megalias, pero sí algunos borgborismos y presenta peristaltismo aumentado. Pulsos simétricos en extremidades y leve edema en miembros inferiores.

Vi que había otro caso clínico similar.. pero Dios no nos hizo a todos iguales. Suerte
 

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #4
Ah! La dieta inapropiada, claro y no hay clara relación entre síntomas e ingesta.

El ECG me excede de tamaño para poder enviarlo, pero se describiría así:
Taquicardia sinusal a 104 lpm con rectificación del ST y T plana en I, aVL, V5-V6, QS en V1 y una EV aislada (Cambios que no estaban en su último ECG 3-4 años atrás)
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#5
De hecho, recientemente ha empezado a tomar un protector gástrico y otro fármac(para no dar nombres) para los gases.
Mejor sí dinos cual es el otro fármaco y que protector está tomando... Si no quieres decir márca, danos los activos, por favor...

Ya toma una farmacia completa por su problema de HTA y sus lípidos... Tal vez los fármacos que tomó le estan causando el cuadro por interacción medicamentosa...
 
Última edición:

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #6
Las interacciones medicamentosas "existen" como muy bien dices y me alegro de que alguien piense en ellas, pues muchas veces si no son la única causa si pueden modificar el cuadro. Pero en este caso, nuestro señor tomaba Pantoprazol y Aero Red (éste me niego a buscarlo).

Os doy un dato más: En el P10 aparecía una PA de 95/70 (en esa primera exploración) y como consecuencia venía con un suero salino de 500 ml a medio pasar. No había más datos de interés en el P10 ni en la hoja de traslado.

El señor que seguía asintomático, decía que lo habían traído por precaución, aunque él se encontraba bien.

Más!
 

Elier CG

Super Moderator
Miembro del equipo
#7
bueno es claro que la HTA ya ha hecho sus extragos en lo que describes del ECG notamos sobrecarga ventricular y signos de insuficiencia Cardiaca. tambien esos gases quizas producian dolores intensos y en alagun momento el hombre sobrepaso el umbral y no lo soporto....pero creo que la causa sigue siendo el corazoncito....bajo gasto...
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#8
Aero Red (éste me niego a buscarlo)
Mejor no te niegues a buscar... recuerda que el que busca, encuentra.

ahora bien, presentó toda la sintomatología de una Lipotimia (SVV) y ahí podríamos dejarlo, pero ¿y el diferencial con síncope cardiogénico?

¿Hay forma de analizar el ECG? Nos ayudaría a diferenciar entre un Seno Enfermo (ayuda mas el Holter, creo), Stokes-Addams o un WPW. Todos producen síncope.

Obvio la HTA de larga evol. produce crecimiento de ventrículos y pb. fallas valvulares y aórticas, que también son causa de síncope en el paciente hipertenso. Hagámosle un Eco... Eco... Eco...
 

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #9
Simeticona, eso es lo que lleva el Aero Red. De todas formas, mirar es de de sabios (los libros claro).

¿ECO? Me encantaría complaceros, pero estáis en un Servicio de Urgencias donde salvo emergencia no se realizan ecocardios (los haría el ucista al carecer de cardiólogo); quizás durante el ingreso (si es que necesita ingresar). ¿Holter? De momento imposible. Pero antes aún disponéis de algunas herramientas más básicas para afinar un poco más en el diagnóstico de presunción o lista de ellos. Os doy las habituales con derecho a ampliar:

Bioquímica: gluc 130, urea 39, crea 1.3, amilasa 25, Na 135 y K 4.7.

Hemograma: leuc 11.050 Neu 83.0% (9170), Hb 14.3, Hcto 41.5, CHCM 34.5 y Plaq 269000

Coagulación: TP ratio 1.19 y TPTA ratio 0.88

Rx torax: cardiomegalia sin signos de fallo agudo. No hay previas para comparar.

Rx abdomen: patrón gaseoso inespecífico no obstructivo.

¿Pediríais algo más? ¿Os arriesgais a poner algo de tratamiento?¿Ampliaríais el diagnóstico diferencial?¿O se podría concretar un poco más?

¡Animo!
 
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jenar

Super Moderator
Miembro del equipo
#10
...Taquicardia sinusal a 104 lpm con rectificación del ST y T plana en I, aVL, V5-V6, QS en V1 y una EV aislada...
Una pregunta, ¿cuando comentas lo de rectificación del ST, a que te refieres exáctamente?.

Por otra parte, ¿sería posible tener una enzimas cardíacas?.

Un saludo.

PD: Si finalmente deseas colgar la imágen del ECG o cualquier otra, en el siguiente enlace encontrarás un foro que te explica como hacerlo fácilmente:

http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=16365&highlight=colgar+im%E1genes
 

Slash

e-mergencista experimentado
#11
Perdonad si digo algo inapropiado, pero teniendo en cuenta los antecedentes de insuficiencia venosa no podríamos valorar algun tipo de embolo desprendido hacia una zona que no le corresponde? Vamos los gases puede ser otra cosa que no guarda relación al principio con el síncope principal. Se podría pedir un Dímero D, que aunque todos sabemos que es muy inespecifico, nos serviría para descartar embolias si no está elevado.

Perdonad de nuevo por mi intrusión. :roll:

UN SALUDO
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#12
A simple vista, podria tratarse de un síncope vaso vagal, después de esa TA inicial que se le toma en el servicio sanitario extrahospitalario, pero por la edad y los antecedentes, no hay que fiarse, y hay que descartar patologia cardiaca, a ver esas troponinas y esa alteración del ST ¿cómo es? . No estaria de más un TAC craneal, ya sabeis, los abuelos dan muchas sorpresas.
 
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Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #13
Hola de nuevo

Cuando escribí "rectificación del ST", quise decir que pasó de tener cierto desnivel ascendente con concavidad superior en un ECG previo a ser totalmente horizontal en I y aVL y V5-V6. Lo cierto es que además se puede apreciarse un mínimo descenso en V5-V6 de < 1 mm. El resto os lo recuerdo: T aplanadas en esas mismas derivaciones, QS en V1, una Extrasístole ventricular aislada y taquicardia a 104 lmp.

El Dimero D no se pidió, pero a juzgar por "el final" del asunto estaría elevado, pero no muy elevado.

¿TAC? No llegó a golpearse con el suelo, la pérdida de conocimiento fue breve y única y no existen datos de focalidad neurológica a la exploración ni signos meningeos... no se le hizo de urgencia... aunque ¿Quién sabe en un adulto de su edad?

Lo siento pero aunque he reducido el tamaño los archivos del ECG y los Rx
dentro de los máximos permitidos, sigue dandome problemas. Otra vez será.


Enzimas: MB 173 TpI <0.04, que se repiten a las 6 horas del evento: Mb 172 TpI <0.04.

¿A alguien se le ocurre que me faltó en la exploración? ¿Os animáis a mojaros un poco más? Os aseguro que merece la pena.

¡Animo!
 
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Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #14
Hola de nuevo!

Esperaba que alguien me dijera "qué huele mal en este señor" (y no son los pies), aunque estoy agradecido por el diagnóstico diferencial que habéis ido haciendo.

Para los que se acaban de incorporar, quizás les resulte útil un resumen (a mi me sirve de repaso). Habéis escrito:

- Neuromediado: síncope vasovagal?
- Farmacológico?
- Cardiorespiratorio: C. isquémica, valvulopatías, miocardiopatía HTA, TEP?
- Neurológico?

Los tiros van bien, pero hay algo que no encaja; o mejor dicho, hay incongruencias entre clínica, exploración y pruebas. De hecho, hay una exploración que se le debería haber hecho. No es facil y menos cuando el tiempo va pasando en esas frías y oscuras guardias.


¡Mucho ánimo!
 

frank E Mora Oliva

e-mergencista experimentado
#15
Mira, me llama la atención que no se haya realizado Ultrasonograma abdominal,recuerda que los pacientes seniles con fenómenos esclerosantes vasculares deben evaluarse siempre el estado de la vascularización abdominal siendo más específicos ::((:: isquemia mesentérica o ::((:: aneurisma fisurado de la aorta abdominal, porque no se le da importancia a la hemodinamia y a la medición de la presión intrabdominal. existe en este caso hipotensión oróstática?
Frank E.
::((:: Mientras más s sabe más se sufre
 

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #16
Gracias por tu aportación.

Tienes toda la razón para pedir una ecografía de abdomen: síncope + dolor abdominal = descartar aneurisma disecante de aorta, embarazo ectópico (que va a ser que no) y demás causas de abdomen agudo. Y la ecografía es el goldstandar en la mayoría de casos.



Pero... este señor tenía un abdomen blando, depresible, sin masas, con peristaltismo (incluso algo elevado), pulsos ilíacos llenos y simétricos, piel caliente y seca (sin fiebre), ausencia de melenas/rectorragia, no clara relación del dolor con ingesta... Únicamente dolor a palpación en epigastrio pero sin defensa ni rebote. Por tanto no se le hizo "de entrada", aunque se la hubiera pedido junto con el ecocardio y el holter para el día siguiente. Un tilt test como Dios manda en general también se hubiera hecho durante el ingreso; en Urgencias no parecía hipotensión ortostática.


Pero... cuando dije que faltaba una exploración, quería decir una "exploración física"; algo que se puede hacer a la cabecera de la cama y que hubiera salido "patológico"

¡Más!
 
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Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #17
A estas horas intempestivas... sí, estoy de guardia. Cómo si no?

Como veo que sois algo "prudentes" con mi pobre señor sincopado, voy a daros un empujoncito, para ver si os animais: El señor evoluciona mal!!


De repente te llaman porque el señor se quja de dolor abdominal y se ha puesto muy pálido, sudoroso y con frialdad y cianosis acras.


A la exploración detectáis hipotensión (86/60), taquicardia 140, hipoventilación en base derecha y distensión abdominal con dolor en epigastrio/hipocondrio derecho a palpación sin defensa ni rebote. Mantiene mínimos edemas y se palpan ambos pulsos femorales.


En realidad el señor se ingresó antes de ponerse así, con diagnóstico de Síncope de Alto Riesgo de probable etiología.... :twisted: y aunque dio un buen susto, sólo tuvimos que adelantar de prisa y corriendo las pruebas que ya tenía pedidas para el día siguiente.

Pero HOY es vuestro turno. Creo que merece la pena el esfuerzo, pues la recompensa es el propio entrenamiento mental.

Ánimo!!!
 

Slash

e-mergencista experimentado
#18
Pedisteis transaminasas?? Esto es un poco "quien es quien". Y como veras yo tambien sigo por aqui pero no estoy de guardia :roll: .

UN SALUDO
 

Slash

e-mergencista experimentado
#19
Y otra cosita mas... ya puestos a preguntar... se le realizó percusión abdominal?? Esas hipotensiones y demas mecanismos de compensación, tiene que ser producido por algo, a priori se puede pensar en hemorragia... digo yo.

UN SALUDO
 

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
Autor #20
A la exploración detectáis hipotensión (86/60), taquicardia 140, hipoventilación en base derecha y distensión abdominal con dolor en epigastrio/hipocondrio derecho a palpación sin defensa ni rebote. Mantiene mínimos edemas y se palpan ambos pulsos femorales.
Añado algo que ya estaba en la primera exploración y se mantiene: el señor sigue con SatO2 100%, Ingurgitación yugular y no tiene soplos cardiacos (Se me olvidó repetirlo antes)

¿Transaminasas? Pues en la primera analítica no recuerdo haberlas pedido, pero te aseguro que hubieran sido casi normales; descartando la hepatitis y colestasis aguda.

Cada vez que repaso el caso, aprendo a valorar pequeños detalles que inicialmente pasé por alto o que no les di suficiente importancia. Detalles que luego dices ¡Coño, todo encaja!


Creo que hay dos opciones: o seguir, o empezar de nuevo y replantearse todo lo anterior.

Os dejo que penséis un poco más, aunque estoy seguro de que más de uno ya huviera "entrado al toro" sin capote ni muleta.
 
Estado
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