Segundo caso EKG para opinar

[Daddy]

Paciente de 62 años que sufre sincope del que se recupera espontáneamente. Tras despertar refiere que ha tenido episodios similares, TA=90/60, sudoración, resto de exploraciones normales. ¿Qué debemos hacer? ¿Qué sospecha diagnostica?
Saludos daddykiller
PD: espero que la imagen la suba correctamente el administrador[/img]

 

[alimadrid]

Buenas daddy!que alegria me has dado al ver que has puesto otro caso para aprender de EKg, lo malo es que todavia no lo han colgado. Pero vamos seguramente deberiamos descartar una arritmia (bradicardia, bloqueo...)si el electro es normal (ya lo vere cuando se pueda) le haria un estudio cardiologico tipo Holter, para relacionar actividades diarias con arritmias si es que tiene (muy probablemente). A lo mejor este paciente es HTA y con la TA actual que presenta ha sido causa suficiente para provocar el sincope...esperare a ver el EKG.
Un besote

 

[Daddy]

Xd, k adelantao eres, vamos a esperar que cuelguen la imagen, que yo no lo puedo hacer. Pero es bueno que antes de ver nada pienses en la clinica del enfermo.

 

[Maya 82]

Amigos,
que gran interés por este tipo de foros...
Bueno, veo que no tenemos el trazado.. sin embargo la clínica nos puede guiar... sería importante saber algunos datos:

• * ¿qué estaba haciendo cuando le ocurrió? una maniobra de Valsalva, haciendo deporte, recibiendo una mala noticia, etc..
  * ¿siente palpitaciones normalmente o relacionado con los síncopes? Si es así ¿regulares o irregulares? ¿empiezan y terminan abrupta o paulatinamente?
  * Sobre el examen físico, podríamos encontrar pulso irregularmente irregular, extrasístoles, bradicardia, soplos, evidencias de crecimiento de cavidades cardiacas, etc.

En fin, creo que la clínica nos puede ayudar mucho.. sin embargo, un buen ECG sin duda que sería de mucha ayuda.
Saludos,

Sebastian Mayanz S.
Interno de Medicina
Bombero Voluntario

 

[Daddy]

En la presentacion se dice que es un sincope, que habia tenido episodios similares.
Estaba en un banco esperando en una fila para sacar dinero.
No disponiamos de otros datos tan solo los aportados.
Espero que el admin del foro suba el ekg rapido para opinar en condiciones.

 

[Belladonna]

Con sólo esos datos, parece un síncope vasovagal, esperaremos ese ECG.

 

[Maya 82]

A esperar amigos....

Una sugerencia, porque no lo subes al foro de ECG en:
http://www.e-mergencia.com/ecg/thumbnails.php?album=5
sabes como hacerlo ?
Saludos,

Sebastian

 

[alimadrid]

Jajajaja, no me estraña que le haya dado un sincope en el banco... a mi a veces tambien me han estado apunto de dar cuando veo el extracto de mi cuenta jajaja.
Seguire esperando el EKG Daddy, dicen que el que espera desespera...
Un besote y feliz fin de semana

 

[emrcia]

juro que lo había subido...
Debe estar perdido en el limbo de los EKGs digitales... vuelvo a subirlo ahora mismo.

 

[emrcia]

Yastá... http://www.e-mergencia.com/ecg/displayimage.php?pos=-41

 

[alimadrid]

bonito EKG

Buenas emrcia, gracias por volvernos a subir el EKG, oye buenisimo lo del "limbo de los EKG", me parto...

Bueno la imagen del EKG me parece (he de confesar que el tema de los bloqueos A-V no lo repaso desde antaño) creo que se trata de un bloqueo A-V de 2ºgrado tipo 2 que esta evolucionando a un bloqueo A-V tipo 3 o completo. Ademas la sintomatologia que presenta este señor es de bajo gasto cardiaco (sincope, con dolor toracico, hTA, sudoración...)

Como tratamiento sugiero:
canalizacion de vvp, monitorizacion EKG continua, oxigenoterapia, cargar atropina (por si disminucion de FC), Colocacion de marcapasos trascutaneo (por si la bradiarritmia progresara a asiatolia o bradicardia extrema),cargar dopamina (para subida de TA), si la hTA no remontara como apoyo utilizaria epinefrina, y como ultima opcion isoproterenol.

Traslado a UCI hospitalaria para implantacion de marcapasos intracavitario hasta la implantacion de uno definitivo. Y vigilancia de estado hemodinamico del pte y arritmias.

Creo que para empezar el debate esta bien no?
Un saludo y besos a todos.

 

[Víctor]

Bloqueo A-V completo (3º grado), posiblemente en ritmo de la unión. Si nos fijamos hay una disociación completa entre la conducción auricular y la ventricular.

Saludos.

 

[alimadrid]

Cierto es que yo veo esa disociacion, pero lo que pasa es que los QRS son alguno estrechos, ¿en un bloqueo completo se puede dar QRS estrecho?, o es porque ha coincidido con una contraccion auricular y ha seguido el curso normal de despolarizacion? el trtamiento no obstante que he propuesto es adecuado?
Gracias.

 

[Maya 82]

Victor, Ali y amigos:

Los 4 primeros QRS corresponden a un BLOQUEO AV DE 2º GRADO MOVITZ II CON CONDUCCION FIJA 2:1. Se conduce una P por medio, formando QRS supraventriculares (de duración límite diría yo); no me parece que tenga alteraciones de la conducción infranodal.

Los últimos 2 QRS me parecen un ritmo de ESCAPE NODAL. Son complejos angostos que pierden toda relación con las ondas P y de morfología completamente diferente a los anteriores.
Están de acuerdo ???

Sobre el manejo, creo que debemos tratar la causa. En este caso, se trata de una bradicardia sintomática, para cuyo tratamiento inmediato podemos usar atropina, marcapasos transcutáneo, epinefrina en infusión continua o dopamina en infusión continua. Todo esto mientras preparamos al paciente para la colocación de un marcapasos percutáneo.
Qué tal ?? les parece bien ??

Saludos de Chile

Sebastian Mayanz S.
Interno de Medicina
Bombero Voluntario

 

[Maya 82]

Ali,
en un Bloqueo AV completo o grado III se pueden dar QRS de distinto ancho y frecuencia, dependiendo de donde se origine el impluso.

• * Si el origen es el nodo AV o la primera porción del haz de His, los QRS serán angostos y muy similares a los supraventriculares (impulsos normales). Su frecuencia será un poco menor a la normal.
  * Si el origen es una porción distal del haz de His, los QRS serán anchos y con morfología de bloqueo de rama, a una frecuencia mucho menor que la normal.

Sin embargo, puede ocurrir que el bloqueo no sea completo y algunos implusos pasen por el nodo AV. En ese caso, tendrás algunas ondas P seguidas de un QRS angosto (si la conducción bajo el nodo o infranodal) está intacta. Este es el caso del ECG que estamos analizando, donde no se trata de un bloqueo completo, sino de uno donde uno de cada dos impulsos auriculares es bolqueado.

Se entiende ?? espero q sí... si no, por favor avísame.
Saludos de Chile,

Sebastian Mayanz S.
Interno de Medicina
Bombero Voluntario

 

[alimadrid]

ok muy bien explicado. mil gracias .
entonces bloqueo completo.

 

[Víctor]

Si, completo pero desde el inicio. No estoy de acuerdo en el Mobitz II.
Me he permitido ampliarlo para hacer un pequeño estudio sobre el mismo:

Como se puede apreciar la frecuencia en las ondas P es siempre constante e igual desde el inicio del EKG (sobre 90x'), mientras que la frecuencia de los QRS varía en los dos últimos complejos, así como su morfología (de aproximadamente 45x' a 37x', y los QRS se hacen algo más anchos y de mayor voltaje).

En mi opinión se trata de un bloqueo completo desde su inicio; primero con un ritmo de la unión A-V, y posteriormente inferior a la misma.

Si hubiese un Mobitz II en los primeros complejos, la segunda onda P de los mismos no saltaría inmediatamente después de la onda T. Además el PR de estos complejos, aunque muy similar, no parece ser el mismo siempre, he medido alguno de 0,16 y otros de 0,2 ms. No tenemos tampoco el espacio que debería dejar el QRS que falta.

Mirar la diferencia:

Un saludo.

 

[Maya 82]

Victor,
estoy un poco confundido porque efectivamente la posición de la P va cambiando con respecto al QRS-T en los primeros 4 complejos. Sin embargo, me parece que es muy claro que estos comlejos van después de una onda P por medio.
Sobre la pequeña diferencia en los PR, ¿no te parece que podría explicarse por un nodo AV que está enfermo y no conduce de manera uniforme?
Saludos,

Sebastian Mayanz S.
Interno de Medicina
Bombero Voluntario

PD: no es por ser peleador, pero estoy aprendiendo mucho con esto..

 

[alimadrid]

Gracias por tu explicacion Maya82 te explicas como un libro abierto jeje.
Un saludo fuerte

 

[Maya 82]

gracias ali.. me gusta esto de los ecg.. y también me gusta enseñar.
saludos !!

sebastian