Sedantes y relajantes

Con tu permiso Paco (y con el de Victor ), he separado tu mensaje creando otro tema, para no mezclar uno con otro. Dejemos el otro para los lubricantes y hablemos en este de los relajantes y los sedantes.

 

Hola
Ya que nadie se anima a comenzar, voy a hacer unas cuantas puntualizaciones sobre los hipnoticos y relajantes que usamos nosotros.

HIPNOTICOS
Midazolam (Dormicum)
Uso muy habitual, hay que usarlo con precaucion por los efectos depresores que produce: depresion del SNC, apnea, ... Es el que usamos por defecto.

Etomidato (Hypnomidate, Sibul)
De uso en pacientes hemodinámicamente inestables. No se recomienda en menores de 10 años. Produce mioclonías, laringoespasmo, tos, dolor en el punto de inyección. Lo usamos pues eso, en inestables.

Propofol (Diprivan)
Uso quizás un poco restringido por sus pecualiaridades en cuanto a su mantenimiento a temperaturas óptimas. Produce hipotensión y depresión cardiorrespiratoria. Accion corta. Exclusivamente lo hemos usado en algun secundario.

Tiopental sodico (Pentothal)
Barbitúrico de uso restringido a traumatismos cráneoencefálicos con aumento de la presión intracraneal, y que se quiera producir un coma barbitúrico terapéutico. Produce hipotensión, bradicardia, ... Teóricamente, lo usamos en TCE, aunque si te digo la verdad, no le he usado nunca.

Ketamina (Ketolar)
Es un anestésico analgésico, muy útil para la sedación y analgesia de pacientes atrapados, por su facilidad de administración intramuscular. Permanecen los reflejos laringeo-faringeos. Produce alucinaciones.

RELAJANTES MUSCULARES
Succinilcolina (Anectine)
Bloqueante despolarizante. Inicio de acción en 30 segundos, vida media de 3-5 minutos, por lo que es muy útil para la intubación con medicación, ya que si no se consigue intubar en unos 5 minutos se recupera la respiración espontánea. Es conveniente premedicar con atropina para evitar la bradicardia. Aumenta la PIC, por lo que no se recomienda en TCE, y también aumenta la presión intragástrica, por lo que puede favorecer el vómito. Libera histamina. Debido a que libera potasio, hay que usarlo con precaución en quemados, insuficiencia renal, y tetrapléjicos y parapléjicos. Lo usamos casi siempre, aunque haya veces que no sea muy recomendado.

Atracurio (Tracrium)
Lo usamos para el mantenimiento de la relajacion tras el Anectine.

Vecuronio (Norcuron)
Bloqueante no despolarizante. Inicio de acción en 2-4 minutos, vida media de 25-40 minutos. No libera histamina, ni produce efectos secundarios cardiovasculares. Además, no requiere nevera para su conservación. Algún médico lo usa en vez del Atracurio, es más comodo ya que al no ir en nevera lo puedes llevar en los maletines.

Rocuronio (Esmeron)
Bloqueante no despolarizante. Inicio de acción en un minuto, vida media de unos 40 minutos. Libera histamina, por lo que puede producir laringoespasmo.

 

Tolosa!! deja algo para los demas ^^ veo tus relajantes y subo un Pancuronio (Pavulon): es un relajante no despolarizante, no tiene ninguna ventaja con respecto a los demas, es de larga duracion (60 mins), provoca takikardia e hipertension. Se administra en bolos de 0,1mg/kg. La ampolla de Pavulon es de 2ml con 2mg/ml.

 

jajaja, Veroni-k tus mensajes tan lindos
Hola a todos.
pacopenya, te recomiendo revises este manual en:
http://usuarios.vtr.net/~anestesi/rm/
a mi al menos me resultó muy instructivo.
Un abrazo..

 

Hola, pacopenya y el resto:

Intentaré ser más práctico: si tubiese que escoger...me quedaría con 2 o 3 sedantes hipnóticos (midazolam, etomidato y ketamina) y 2 relajantes neuro-musculares (succinilcolina y vecuronio).

ANSIOLSIS / SEDACION
1º - Midazlolam: gran rango terapéutico pero ojo con la variabilidad ente personas.
2º - Diacepam: bien conocido por todos

HIPNOSIS para intubación:

1º - Midazolam:
En pacientes conscientes, hemodinámicamente estables en los que no requerimos una intubación "inmediata", podemos hacer las cosas con tiempo.
Podemos asociarlo o no, a relajantes neuromusculares, tanto despolarizantes (succinilcolina) como no despolarizantes (vecuronio, atracurio, rocuronio) dependiendo de la urgencia.
Permite mantener la sedación en bolos u perfusión continua.
Por ejemplo: edemas agudos de pulmón claudicando...

2º - Etomidato:
Para pacientes traumáticos con compromiso hemodinámico, con riesgo de hipertensión intracraneal o agitación. Pacientes que requieren un aislamiento de la vía aérea y ventilación mecánica inmediata, que se benefician por su mínimo tiempo de acción, su estabilidad hemodinámica y su capacidad de disminuir la PIC.
Muy interesante en asmáticos y procesos anafilácticos por no liberar histamina.
Casi siempre asociado con Succinilcolina.
Para evitar las mioclonias (muy raras, no las he presenciado nunca en 20 años de uso frecuente) se debe administrar 3 mg de midazolam previamente.
Requiere mantener la sedación con otro hipnótico (midazolam) nunca con etomidato.

3º - Ketamina:
Para situaciones especiales donde no podemos canalizar vía venosa y lo administramos intramuscularmente, cuando no podremos mantener una vigilancia continua del paciente (atrapados en accidentes de múltiples víctimas o catástrofes) o crisis asmáticas graves (por su relajación del músculo liso bronquial)
Muy práctico en dosis bajas intramusculares en niños que no podemos canalizar vía por la agitación y llanto.
Permite una sedación profunda, sin depresión del centro respiratorio, con una potente analgesia e incluso elevación de la Tensión arterial y frecuencia cardiaca (efecto alfa) (ojo, también eleva la presión intracraneal...)
También debemos asociarlo con benzodiacepinas para minimizar las alucinaciones disociativas muy graves y molestas.
En caso de intubación, asociar a succinilcolina.

El propofol:
Es un excelente sedante/hipnótico pero, produce inestabilidad hemodinámica marcada y en el uso prehospitalario de emergencia requiere muy buen conocimiento de su manejo y efectos. Si es así, es un valioso aliado, si no, mejor dejarlo para secundarios estabilizados, el mejor.

El Tiopental:
Era la estrella de los hipnóticos hasta los primeros noventa.
Ha sido totalmente desplazado por los arriba mencionados y ya ni siquiera se utiliza para la inducción de coma barbitúrico, donde ha sido superado por el propofol.
No tiene sentido su uso, solo queda en fases muy avanzadas del manejo del status epiléptico donde también podemos usar etomidato.
Un fármaco para nostálgicos.

Respecto al pavulón...su excesiva duración para el prehospitalario desaconseja su uso, así como sus efectos adversos totalmente superados por los nuevos relajantes neuromusculares. Solo para nostálgicos no actualizados.

CONCLUSIONES:
Si tenemos tiempo (el paciente lo permite) midazolam + succinilcolina. Mantenimiento con bolos o perfusión de midazolam y bolos de vecuronio.
Si la situación no admite demora o ante pacientes inestables, etomidato + succinilcolina. Mantenimiento con bolos o perfusión de midazolam y bolos de vecuronio.
Situaciones raras con respiarción espontanea: ketamina

Bueno, espero que, si tienes paciencia de leere el rollo, te sirva para algo.

Un saludo,
Linkakadull

 

Chapeau Linkakadull

 

Gracias Uno de mis objetivos es conseguir hacer una Biblioteca Virtual de Emergencias

 

relajacion

he leido en algunas guias la premedicacion con no despolarizantes antes del uso de la succinilcolina para evitar las mioclonias producidas por esta.
habeis tenido oportunidad de usarlo de esa manera.
el rocuronio podria sustituir al anectine en cuanto a relajacion dado su perfil de accion
gracias machotes.

 

Si, se llama dosis de cebado pero, en urgencias, ralentiza la intubación y no está del todo extendido.
Es una opción cuando no hay excesiva prisa.
Un saludo,
Linkakadul

 

Después de más de 3000 intubaciones voy a dar mi opinión.

Intubación:
Propofol (2mg/kg) + Succinilcolina (1mg/kg) (combinación ideal).
Etomidato (0,2 mg/kg) + Succinilcolina (para poca práctica con el propofol).

Manutención:
Midazolam (5-10 mg/h) + Rocuronio (0,6 mg/kg/min).
+ Pentotal (125 mg) (En el TCE c/ signos de HTIC).

Casos especiales:
Contraindicación p/a Succinilcolina: Rocuronio (1,2 mg/kg).
Necesidad de ventilación espontánea: Propofol (1 mg/kg).

 

Incorrecto. La ventaja es que aumenta el débito cardíaco, lo que nos puede ayudar con la hipotensión provocada por los hipnóticos.

 

Re: relajacion

Ante una intubación no nos deberían preocupar las mioclonías ya que al fin y al cabo, sólo provocan mialgias, y en este contexto, debe ser el menor de nuestros problemas. El uso del cebado nos encarece el coste de la intubación y nos arriesgamos a un bloqueo no despolarizante residual.

El Rocuronio es útil en la intubación de secuencia rápida (intubamos en un minuto) pero perdemos la reversibilidad de la Succinilcolina porque el bloqueo dura 60 minutos (imagina que no se consigue intubar...). Está ya en ensayo clínico en fase III (en humanos) un reversor específico de los relajantes no despolarizantes tipo aminoester (vecuronio, rocuronio); cuando esté disponible, tendremos en el Rocuronio el relajante ideal: rápida inducción y reversión y sin efectos secundarios significativos.

 

He movido aqui tu cometario Slash, porque en este tema se hizo un resumen de las propiedades de los sedantes bastante bueno... podemos con tu pregunta dar otra perpestiva al tema. (espero que no te importe )Un saludo compañero

Respondiendo a tu pregunta te diré que eso depende de con quien trabajes, en mi uci depende del intensivista el uso de uno u otro, pero vamos yo uso mucho etomidato, mucho midazolam, mucho propofol, y alguna vez la ketamina...

 

No me molesta en absoluto compañera Ailamdird.
Hace poco estuve hablando con una Dra Cátedra en anestesia (seguro que muchos de ustedes la conoceis por publicaciones y demas) y me dijo que en la calle se utiliza muy poco el etomidato y dice que para la intubación es el mejor que existe (opionion personal de ella) ya que no da los problemas hemodinamicos que pueden dar otro tipo de hinopticos aunque dice que es aconsejable solo para una dosis unica en la induccion a la IOT ya que en perfusion continua disminuye mucho las defensas y a la vez se contraen muchas infecciones por esta causa (esto ultimo refiriendose al ambito hospitalario) pero que para la calle viene muy bien y no es que se vea en muchos lugares.

UN SALUDO

 

hola para todos este tema de verdad es interesante,
lo que quiero aportar es lo siguiente para intubación en cuanto a sedantes y medicamentos hay una secuencia rapida
lidocaina 0.5 mg/kg
esta previene las arritmias
atropina 1 ampoya 1mg
esta previene la bradicardias
midazolan 0.3 - 0.5 mg/kg
ayuda en la relajación de el paciente aunque se debe tener en cuenta que al poner el midazolan se debe entubar rapidamente para evitar una depresion respiratoria en el paciente.
y por ultimo suscinilcolina que es un relajante muscular.




"la conquista de el exito no consiste en no caer sino en no permanecer caido...."

 

Buenas noches:
El compañero Orcho ha dejado bastante claro cuales son las pautas a seguir en la IOT en cuanto al uso de relajantes y sedantes. Me gustaría hacer sólo una puntualización en cuanto al uso de midazolan como hipnótico en la secuencia de intubación rápida que es la que se debe seguir en la calle, urgencias o estomagos llenos: es una MALA ELECCIÓN : su efecto sedante comienza aproximadamente a los dos minutos de su administración y es máxima a los 5-10 minutos. Es típico ver al médico intentar intubar al paciente, tras la administración del midazolan, mientras este se defiende incluso cogiendo las manos del que le intenta intubar.
un saludo
jose carmona
medico samu