Secuencias y Medicación para la Intubación Orotraqueal (IOT)

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
Autor #1
Buenas noches:
El compañero Orcho ha dejado bastante claro cuales son las pautas a seguir en la IOT en cuanto al uso de relajantes y sedantes. Me gustaría hacer sólo una puntualización en cuanto al uso de midazolan como hipnótico en la secuencia de intubación rápida que es la que se debe seguir en la calle, urgencias o estomagos llenos: es una MALA ELECCIÓN : su efecto sedante comienza aproximadamente a los dos minutos de su administración y es máxima a los 5-10 minutos. Es típico ver al médico intentar intubar al paciente, tras la administración del midazolan, mientras este se defiende incluso cogiendo las manos del que le intenta intubar.
un saludo
jose carmona
medico samu
Una puntualización, según dicen los libros, los tiempos de inicio de los fármacos inductores anestésicos son:

- etomidato --- 60 segundos
- ketamina --- 30-60 segundos
- midazolam--- 2 minutos
- propofol--- 40 segundos
- tiopental-- 20-40 segundos.

En la práctica clínica, muchas veces , estos tiempos no se corresponden con la realidad, son mayores, sobre todo en pacientes hemodinámicamente comprometidos, me explico, el fármaco necesita un tiempo para alcanzar el sistema nervioso central una vez administrado por la vía venosa, este tiempo algunos lo han denominado tiempo brazo-cerebro, si el paciente está en un estado de shock, o de insuficiencia cardiaca, vamos a tener problemas para que este fármaco sea vehiculizado por la circulación hacia el sistema nervioso central.

Una última puntualización, si un paciente se mueve al intentar intubar puede ser debido a dos causas:

1- AL INDUCTOR ANESTÉSICO . A su vez nos encontramos tres situaciones:

- El paciente está despierto porque no hemos esperado el tiempo preciso.
- El paciente está inconsciente, pero presenta movimientos musculares por desinhibición cortical
- El paciente presenta mioclonos , como efecto secundario de la administración de etomidato.

2- No hemos administrado BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES . Esta opción es muy manejada en servicios de urgencias tanto pre como hospitalarios, y suele ser muy poco elegida en los quirófanos ( esta opción tiene unas indicaciones muy precisas que si quereis podemos comentar en otro hilo). Deciros también que yo he visto transformarse una intubación dificil ( grado III Cormack-lehane), en una fácil ( grado I Cormack-lehane), por el simple hecho de administrar un bloqueador neuromuscular. La ausencia de tono muscular faringo-laringeo facilita, en gran medida, la visión laringoscópica de la glotis.
Si decidimos , intubar sin bloqueo neuromuscular ( opción que repito tiene unas indicaciones muy restringidas), el único inductor válido es el propofol, ya que produce cierto grado de relajación muscular, que no observamos con el resto de inductores. Es muy mala elección el etomidato, ya que tras su administración se observan movimientos mioclónicos, que nos van a dificultar la laringoscopia e intubación.

Y para terminar, el intento de intubar a un paciente, gravemente hipóxico, y que encima está sin una profundidad anestésica adecuada, puede facilmente producir una estimulación vagal, con una bradicardia peligrosa para la vida del paciente.
 

Pedro Julio

e-mergencista experimentado
#2
Palas Atenea dijo:
Una última puntualización, el intento de intubar a un paciente, gravemente hipóxico, y que encima está sin una profundidad anestésica adecuada, puede facilmente producir una estimulación vagal, con una bradicardia peligrosa para la vida del paciente
Debemos usar simpre en estos pacientes inestables:
1 -atropina para prevenir la bradicardia 1mg ev bolo
2-lidocaina para prevenir arritmias 0,5mg ev en bolo
3-induccion:de hecho el uso de midazolam casi simpre en el nivel prehospitalario 0,1 a 0,3mg por kg
4-bloqueante muscular:mayormente usamos succinilcolina.
Saludos
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
Autor #3
Debemos usar simpre en estos pacientes inestables:
1 -atropina para prevenir la bradicardia 1mg ev bolo
2-lidocaina para prevenir arritmias 0,5mg ev en bolo
3-induccion:de hecho el uso de midazolam casi simpre en el nivel prehospitalario 0,1 a 0,3mg por kg
4-bloqueante muscular:mayormente usamos succinilcolina.
Saludos
Me gustaría señalar, que la administración de atropina en un paciente que padece bradicardia por hipoxia , puede desencadenar un aumento del consumo miocárdico de oxígeno tan importante que desencadene un fallo cardiaco. El tratamiento de la bradicardia por hipoxia es la oxigenación del enfermo, ya que dicha disminución de la frecuencia cardiaca es en parte motivada por un intento del organismo de disminuir el consumo miocárdico de oxígeno.

Es obligatorio administrar atropina como premedicación previo a la intubación orotraqueal en los siguientes casos:
- en niños, cuya respuesta a la laringoscopia suele ser vagotónica
- en adultos, cuando se vaya a administrar una segunda dosis de succinilcolina, y en casos que nos interese disminuir la producción de secreciones, o bloquear el broncoespasmo reflejo que un asmático hace al realizar la intubación ( la administración de atropina puede hacer secar las secreciones de un asmático, y empeorar su situación , aunque disminuya la respuesta broncoespástica, para conseguir ese efecto sería más beneficioso administrar bromuro de ipratropio via inhalatoria,)

En cuanto a la lidocaína, la administración de dosis en torno a 1-1'5 mg/kg de peso atenúa la respuesta hemodinámica a la intubación orotraqueal del adulto. Decir también que esa respuesta puede atenuarse utilizando dosis adecuadas de analgésicos opioides ( esta opción no la toleraría un inestable.) y usando dosis adecuadas de hipnóticos y bloqueadores neuromusculares

En pacientes inestables en el medio extrahospitalario yo no uso como inductor el midazolam, prefiero utilizar el etomidato ( que es muy estable cardiovascularmente hablando ) o la ketamina ( tras su administración la frecuencia cardiaca y presión arterial aumentarn).
El midazolam lo reservo para usarlo en pacientes intoxicados por tóxicos simpaticomiméticos, en los que se requiere intubación orotraqueal por riesgo aumentando de broncoaspiración, o por disminución de la función ventilatoria.

Por último estoy de acuerdo en que la succinilcolina ( salvo contraindicaciónes) es el relajante muscular de elección para controlar la vía aérea de un paciente inestable.
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#5
En cuanto a la lidocaína, la administración de dosis en torno a 1-1'5 mg/kg de peso atenúa la respuesta hemodinámica a la intubación orotraqueal del adulto.
Un pregunta a los que más sabeís de esto.
Me llama la atención el uso de la Lidocaína en la intubación, ¿la usaís habitualmente? yo a nivel prehospitalario no la utilizo, o al menos no la solemos utilizar.
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#6
Me llama la atención el uso de la Lidocaína en la intubación, ¿la usaís habitualmente?
Yo no la uso de manera habitual o rutinaria; es más, cuando la llego a usar, no es prara intubar, si no para lograr extubaciones menos violentas.

En esl caso de la intubación, la lidocaína no se usa como antiarrítmico preventivo; la lidocaína es un anestésico local, que usado IV tiene efectos sedantes y analgésicos. OJO, es un medicamento muy delicado para su uso IV, por lo que se debe usar siempre bajo monitorización ECG. Por estos efectos sedantes y analgésicos es que se utilizó mucho en las secuencias de ntubación rápida, pero con el advenimiento de nuevos anestésicos, analgésicos opioides y mejores relajantes ha caido en desuso y ya son pocos autores los que la recomiendan.


Salu2
 

Víctor

e-mergencista experimentado
#7
Pienso que quizás deberíamos centrarnos un poco en la extrahospitalaria, y más aún cuando hay especialistas en anestesia en el foro.
Habitualmente, como dice Jose Carmona, nosotros emplearemos Secuencias de Intubación Rápida (SIR), que es el procedimiento de elección para lograr el acceso y control inmediato de la vía aérea en la mayoría de las situaciones de emergencia. Esto supone el empleo de un hipnótico de acción rápida y breve, seguido de inmediato de la administración de un bloqueante neuromuscular tambien de acción rápida y breve, y posiblemente de un anticolinergico.

La cuestión que se me plantea es de si esto debería ser siempre así.

Lanzo la pregunta a los expertos.
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
Autor #8
La lidocaina es un agente, que administrado previo a la intubación orotraqueal, atenua la respuesta hemodinámica que se produce al efectuar la laringoscopia e intubación. Si queremos atenuar dicha respuesta hay otras opciones mejores.

- profundizar la anestesia
- usar analgésicos opiáceos ( en el paciente inestable igual no los tolera)
Yo no lo uso nunca en el medio extrahospitalario, en primer lugar porque su uso intravenoso no está exento de riesgos ( no olvidemos que es un bloqueante de los canales del sodio), además muchos de los pacientes que requieren IOT de urgencia, presentan unas cifras de presión arterial tan bajas que puede interesarnos la subida de presión arterial transitoria, que se produce al realizar la laringoscopia en el adulto.

Deciros también que en mi práctica habitual en quirófano no la uso,

La cité porque se dijo que se usaba en secuencia rápida para "prevenir arritmias a dosis de 0,5 mg/Kg ", afirmación totalmente falsa por varios motivos:

- Si se usa ( opción raramente indicada), es para, como he dicho anteriormente, atenuar la respuesta hemodinámica a la intubación orotraqueal.
- Las dosis indicadas no son de 0,5 mg/kg sino de 1 a 1,5 mg/kg, dosis no exentas de riesgos, ya que la lidocaina es un bloqueante de los canales del sodio.
- No está indicada en la inducción de secuencia rápida en el medio extrahospitalario, estos planteamientos son más de quirófano programado ( hecho que a los foristas les interesa poco).


Estoy completamente de acuerdo en que nos centremos , en la intubación orotraqueal extrahospitalaria, ya que esta web es de urgencias y emergencias, pero si alguien pregunta algo o sale algo que se ha extrapolado mal de la práctica del quirófano veo bien que se le responda y aclare la duda, siempre que no nos vayamos mucho del tema. ( espero que esto les parezca bien a los moderadores, si no estais de acuerdo, comunicarmelo)

No olvideis que yo estoy en los dos bandos, trabajo de anestesióloga y en mi tiempo libre hago extrahospitalaria en la UVI-MOVIL de la Cruz Roja,
-
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
Autor #9
Esto supone el empleo de un hipnótico de acción rápida y breve, seguido de inmediato de la administración de un bloqueante neuromuscular tambien de acción rápida y breve, y posiblemente de un anticolinergico.

La cuestión que se me plantea es de si esto debería ser siempre así.

Lanzo la pregunta a los expertos.
El único bloqueante neuromuscular de acción rápida y breve, es la succinilcolina. Hay casos en los que su administración está contraindicada, En estos casos sería útil la administración de rocuronio, el cual a dosis de entre 0,9 mg/kg-1,2mg/kg tiene un inicio de acción similar al de la succinilcolina de entre 60 a 90 segundos. Tiene una desventaja importante y es que a esas dosis, dura entre 60 y 90 minutos.
Me llama la atención que las unidades de Soporte Vital Avanzado disponen en su arsenal , tanto atracurio,como cisatracurio y vecuronio, pero no disponen del único agente capaz de igualar a l a succinilcolina en su inicio de acción: el rocuronio. Por otro lado ,se tiene a usar mucho atracurio (para mantener el bloqueo neuromuscular) , en las uvis moviles, servicios de urgencia y servicios de cuidados intensivos, de los hospitales que yo conozco. Creo que , en general, es una mala opción, en el paciente crítico, ya que es un agente histamino-liberador, cuya administración puede provocar, además de una reducción de presión arterial, una broncoconstricción significativa.

Lo del anticolinérgico, es obligado en niños, en adultos en el medio extrahospitalario lo consideraría por su acción secante de secreciones. Es un hecho que yo he observado , que los aspiradores de secreciones de las ambulancias, no tienen la misma potencia que los que están conectados al sistema de vacío del hospital, por lo que nos puede venir bien minimizar la aparición de secreciones copiosas.
 

Víctor

e-mergencista experimentado
#11
Lo del anticolinérgico, es obligado en niños, en adultos en el medio extrahospitalario lo consideraría por su acción secante de secreciones. Es un hecho que yo he observado , que los aspiradores de secreciones de las ambulancias, no tienen la misma potencia que los que están conectados al sistema de vacío del hospital, por lo que nos puede venir bien minimizar la aparición de secreciones copiosas.
Y por su efecto antiemético ( según tenía entendido era uno de los efectos que también se buscaba con la lidocaina) y vagolítico.
 
Última edición:

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
Autor #12
Y por su efecto antihemético ( según tenía entendido era uno de los efectos que también se buscaba con la lidocaina) y vagolítico.
No es necesario, administrar de rutina atropina para realizar la intubación orotraqueal del adulto ( sea secuencia rápida o no) , ya que la respuesta hemodinámica a la intubación orotraqueal es adrenérgica, es decir se produce una taquicardia, y una hipertensión. Los niños sí que hacen una respuesta vagotónica a la intubación orotraqueal y en ellos sí que es obligatorio.

En cuanto a los efectos sobre el tracto digestivo:

- Para producir una disminución de las secreciones gástricas se necesitan dosis muy grandes.
- La administración de anticolinergicos provoca una reducción de la motilidad intestinal y del peristaltismo, a la par que se reduce la presión del esfinter esofágico inferior. ( por lo tanto, la administración de atropina no resulta eficaz en la prevención de la neumonitis por aspiración)

Se podría considerar su administración si vamos a usar como bloqueante neuromuscular succinilcolina, ya que uno de sus metabolitos, la succinilmonocolina , excita los receptores colinérgicos en el nodo sinoauricular, lo que causa bradicardia. Es obligatorio administrar atropina si vamos a administrar una segunda dosis de succinilcolina.

Yo no he leído en ninguna parte que la lidocaina, tuviera propiedades antieméticas, si algún forista tiene información al respecto, agradecería que la compartiera con nosotros.
 

Víctor

e-mergencista experimentado
#13
Como sabes, nuestra Secuencia de Intubación Rápida (SIR) se efectua de forma sistemática con succinilcolina, la mayoría de los autores aconsejan el uso de atropina con la primera dosis. Así mismo, aunque el efecto de la IOT en adulto suele ser adrenérgico, tambien puede ser vagal. Y aún más si la intubación es esofágica.

Sobre el efecto antiemético (esta vez sin "h"; sorry) de la atropina viene mediado por su actuación directa sobre el centro del vómito:

http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol14_supl1_08/revisiones/r9_v14_supl108.htm

http://www.icoev.es/oris/49-3/articulo_c.html



Sobre el efecto procinético (potencialmente antiemético) de la Lidocaina (estudio en animales):

http://www.unne.edu.ar/Web/cyt/cyt2006/04-Veterinarias/2006-V-011.pdf
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
Autor #14
Como sabes, nuestra Secuencia de Intubación Rápida (SIR) se efectua de forma sistemática con succinilcolina, la mayoría de los autores aconsejan el uso de atropina con la primera dosis. Así mismo, aunque el efecto de la IOT en adulto suele ser adrenérgico, tambien puede ser vagal. Y aún más si la intubación es esofágica.

Sobre el efecto antiemético (esta vez sin "h"; sorry) de la atropina viene mediado por su actuación directa sobre el centro del vómito:
Creo que no me he explicado bien, la administración de atropina previo a la de succinilcolina es obligatoria si se va a administrar una segunda dosis. En ningún caso, he dicho que no esté aconsejado, administrar atropina , previamente a la administración de la primera dosis .Yo en general, cuando hago inducción de secuencia rápida, no pongo atropina de forma sistemática . Lo que hago o calcular el índice beneficio- riesgo, veo la frecuencia cardiaca basal del enfermo, si es muy baja la administro, si veo que el paciente tiene una enfermedad coronaria y que no va a tolerar un aumento de frecuencia cardiaca, no la administro...etc. Es decir, hago una indicación individualizada de la misma.

En mi práctica clínica habitual, yo no he visto que los adultos hagan una respuesta vagotónica a la intubación orotraqueal. Lo que veo habitualmente , ( por mucho que me empeñe en intentar lo contrario) son elevaciones de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca.

En las intubaciones esofágicas ( frecuentes en mis primeros tiempos de residente) yo jamás he visto una respuesta vagotónica . Si por algún casual ocurriera , se puede administrar atropina como tratamiento ( en lugar de como profilaxis).

En conclusión, no se debe administrar atropina de forma sistemática a todos los pacientes adultos que van a ser sometidos a intubación orotraqueal, porque la respuesta del organismo a la laringoscopia es, en general, adrenérgica. Se debe administrar atropina si vamos a administrar una segunda dosis de succinilcolina, y previamente a la primera si así lo indicamos, valorando el índice beneficio- riesgo.

Hay que tener mucho cuidado con la administración de atropina ,en una inducción de secuencia rápida con estómago lleno, ya que su administración reduce la motilidad intestinal y el vaciamiento gástrico, a la par que se reduce la presión en el esfinter esofágico- inferior, favoreciendo la regurgitación pasiva del contenido gástrico. Los beneficios de los efectos antieméticos de la atropina, quedan anulados, por la reducción de la presión en dicho esfinter. Hay antieméticos mejores.

Espero que me hayais entendido y haberos servido de ayuda
Saludas
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
Autor #15
He estado consultando el manual PHTLS, edición 2008 en cuanto al tema de inducción de secuencia rápida: me han llamado la atención dos cosas:
- consideran la administración de lidocaína en caso de TCE
- la atropina la reservan para intubación de pacientes pediátricos.


Paso a mostrar lo que dice el manual:
" Técnica
1-Conectar el material necesario
2- Asegurar la permeabilidad de las vías IV
3- Preoxigenar al paciente con oxígeno al 100%, durante 3-4 minutos si es posible.
4- Colocar al paciente los monitores cardiacos y pulsioxímetro
5- Administrar un sedante como midazolam, si es conveniente.
6- En presencia de un TCE posible o confirmado , administrar lidocaína 1,5 mg/kg, 2 ó 3 minutos antes de la administración de bloqueante muscular
7- Administrar atropina, 0,01-0,02 mg/kg a los pacientes pediátricos, 1 a 3 minutos antes de la administración de bloqueantes musculares para reducir al mínimo la respuesta vagal a la intubación.
8- Administrar un bloqueante neuromuscular de acción corta. como succcinilcolina IV. La relajación y parálisis muscular se produce en 30 segundos
a) adulto 1-2 mg/kg
b) niño de 1-2 mg/kg
9- Introducir el tubo ET. Si los intentos iniciales son infructuosos, realizar una preoxigenación antes de intentarlo
10- Confirmar la posición del tubo ET
11. Si fracasan los intentos repetidos para conseguir la intubación endotraqueal , considere la colocación de una vía aérea alternativa o quirúrgica
12 Utilizar dosis de un bloqueante muscular de acción prolongada, como vecuronio, para mantener la parálisis
a) dosis inicial 0,1 mg/kg
b) dosis sucesivas 0,01 mg/kh cada 30-45 minutos"


PHTLS , Sexta edición , capítulo 6. Control de la vía aérea y ventilación. página 130
 
G

GOLFO113

Usuario invitado
#16
Palas Atenea.......estas sola..sabes mucho...orientame...tengo un frasco de succilnilcolina, en cuanto debo diluir el frasco, cuanto debo pasale a un paciente 60kg????
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#17
Palas Atenea.......estas sola..
Golfo... esto no es un "chat", por lo que no aplica eso de "estar solo" ;)
tengo un frasco de succilnilcolina, en cuanto debo diluir el frasco, cuanto debo pasale a un paciente 60kg????
La dosis para intubación de la Succinilcolina es de 1 a 1.5 (algunos autores, hasta 2) mg/kg; la dilución realmente no importa, siempre que calcules bien la dosis y puedas pasarla toda en un solo bolo rápido.

Salu2
 

Skrei

e-mergencista experimentado
#19
Palas Atenea.......estas sola..sabes mucho...orientame...tengo un frasco de succilnilcolina, en cuanto debo diluir el frasco, cuanto debo pasale a un paciente 60kg????
Dr. Skawman..:

la dilución realmente no importa, siempre que calcules bien la dosis y puedas pasarla toda en un solo bolo rápido.
OJO, amigo.. porque creo que estás hablando del frasco liofilizado de 500mg !!!

Así que fíjate bien en lo que dice Skawman
 

ximo vela

e-mergencista nuevo
#20
yo creia que el iofilizado se habia dejado de fabricar por eso en las sva nos pusieron nevera. En farmacia del hospital que nos suministra dicen (creo que es braun) que ya no se fabrica
 
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