Ringer Lactato (RL) en el TCE

J.A De LE

e-mergencista novel
Autor #1
Esta realmente contraindicada la Solución Hartman en el paciente con Traumatismo Craneoencefálico?

Puedes reanimar a un paciente con TCE con una solución Hartman mientras no aumente la Presión Intracraneal?.
 

Belladonna

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#2
Respuesta: Ringer Lactato en el TCE

Esta realmente contraindicada la Solución Hartman en el paciente con Traumatismo Craneoencefálico?

El Ringer Lactato en el TCE, empeora el edema cerebral ya que es una solución que puede generar hiperglucemia.

Dado el riesgo de edema cerebral que supone su administración las soluciones hipoosomolares con respecto al plasma están formalmente contraindicado. Aparte de que producen ácido láctico


¿Acaso no disponeís de Suero fisiológico?

Enlaces relacionados:
http://www.e-mergencia.com/foro/f135/medicacion-paciente-tce-severo-21845/


Y fijate en este texto de consenso antiguo, del año 1999 donde ya se indica que está contraindicado:
Recomendaciones en la valoración y tratamiento inicial del traumatismo craneoencefálico - Editorial Elsevier


Un saludo.
 

J.A De LE

e-mergencista novel
Autor #3
Respuesta: Ringer Lactato en el TCE

Si dispongo de Cloruro de Sodio, era una pregunta para aclarar el hecho de que primordialmente la Solución Hartman aumenta la PIC
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#4
Respuesta: Ringer Lactato (RL) en el TCE

Esta pregunta es frecuente en los cursos de trauma prehospitalario y debo decir que no hay respuesta tajante en contra del uso del RL/SH en pacientes con TCE.

Aunque en estudios del siglo pasado se habla del posible daño inducido (aumento de la PIC) por soluciones RL, del 2004 a la fecha se han hecho grandes estudios sobre el uso de soluciones salinas hipertónicas (HTS) vs. infinidad de combinaciones de cristaloides y coloides. En esos estudios se ha usado RL y los resultados han sido ambiguos a favor de unas y otras estrategias con cristaloides. Más aún:

Evidence-based Guidelines for Adult Traumatic Brain Injury Care | 2010 dijo:
"La reanimación con líquidos debe incorporarse rápidamente a la atención prehospitalaria de los pacientes con TCE grave como se indica. Cristaloides isotónicos libres de dextrosa (solución salina al 0,9% o Ringer Lactato normales) se deben administrar con un bolo inicial de dos litros."

Evidence-based Guidelines for Adult Traumatic Brain Injury Care - Patient Care - @ JEMS.com
Y este estudio es citado en la 6° edición del manual PHTLS:
Prehospital hypertonic saline resuscitation of patients with hypotension and severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial. | 2004 dijo:
"Manejo: Los pacientes fueron asignados al azar para recibir una infusión rápida intravenosa de 250 ml de solución salina al 7,5% (n = 114) o 250 ml de solución de lactato de Ringer (n = 115; controles), además de líquidos intravenosos convencionales y los protocolos de reanimación administrados por personal paramédico.

Conclusión: En este estudio, los pacientes con hipotensión y TCE grave que recibieron reanimación prehospitalaria con HTS tenían la función neurológica casi idéntico 6 meses después de la lesión que los pacientes que recibieron fluido convencional ."

Prehospital hypertonic saline resuscitation of patients... [JAMA. 2004] - PubMed - NCBI
Y lo que más me llama la atención es que no hay una bibliografía reciente (o al menos no la he encontrado) que desaconseje o contraindique de manera total y específica el uso de solución RL/SH en pacientes con TCE, además de que la RL se sigue utilizando en estudios comparativos en pacientes con TCE e HIC.
 

X. Ibañez

e-mergencista experimentado
#5
Respuesta: Ringer Lactato (RL) en el TCE

Saludos,
el PHTLS (7ª edición), recomienda para el tratamiento del shock el RL i también el SF (" La solución de RL sigue siendo la solución cristaloide isotónica de elección para el tratamiento del shock (...). El SF es una alternativa aceptable (...) (Pag. 205). Más adelante, en el capítulo dedicado al TCE, vuelve a indicar la utilización de los cristaloides isotónicos. Pero en todos los casos la indicación va asociada al objetivo de mantener una TAS mínima de 80-90 mm Hg para el shock hemorrágico (previo control de la hemorragia) y de 90 mmHg en caso de TCE.

Un saludo,

Xavi
 

Belladonna

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#6
Respuesta: Ringer Lactato (RL) en el TCE

Y lo que más me llama la atención es que no hay una bibliografía reciente (o al menos no la he encontrado) que desaconseje o contraindique de manera total y específica el uso de solución RL/SH en pacientes con TCE, además de que la RL se sigue utilizando en estudios comparativos en pacientes con TCE e HIC.

Tienes razón, yo he estado rebuscando y no hay mucho, os dejo lo que he encontrado:
Traumatismo Craneoencefalico - Google Libros

http://www.osakidetza.euskadi.net/r...on/hadb_urgencias/es_hadb/adjuntos/craneo.pdf

SOLUCIÓN DE RINGER LACTATO
, contiene además lactato que tiene un efecto buffer ya que primero es transformado en piruvato y luego en bicarbonato durante el metabolismo como parte del ciclo de Cori. La vida media del lactato plasmático es de 20 min aproximadamente y puede llegar a 4-6 horas en pacientes en estado de schock. Los preparados disponibles contienen una mezcla de D-lactato y L-lactato. El D-lactato tiene una velocidad de aclaramiento un 30% mas lenta que la forma levógira. En condiciones fisiológicas existe en plasma una concentración de D-lactato inferior a 0,02 mmol/L, concentraciones superiores a 3 mmol/l pueden dar lugar a encefalopatía. La presencia de hepatopatías o bien una disminución de la perfusión hepática disminuiría el aclaramiento de lactato y por tanto aumentaría el riesgo de daño cerebral, por lo que se debe usar con precaución en estos casos.​
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual de urgencias y Emergencias/fluido.pdf


Un saludo.
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
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#7
Respuesta: Ringer Lactato (RL) en el TCE

Acá dice que "grandes volúmenes" de RL pueden producir edema cerebral... ¿Cuánto es eso? Los protocolos actuales sugieren el uso de bolos de 200 a 300 cc y solo para mantener una PAS de 90 mmHg.

Y con este me pasa lo que con la mayoría de protocolos... ¿en que se basa para prohibir el uso del RL en estos pacientes?

Lo dicho, no hay mucho, pero los manuales de trauma pre-hospitalarios actuales no lo contraindican...
 

X. Ibañez

e-mergencista experimentado
#8
Respuesta: Ringer Lactato (RL) en el TCE

Saludos,

estoy haciendo el curso de PHTLS (por cierto, mañana me examino de la fase teórica a distancia y empiezo la fase práctica presencial, ya os contaré!), y a raiz del hilo he ido a revisar la bibliografía que nos han recomendado y facilitado relativas al tema que nos ocupa. Varios artículos son monograficos sobre el uso de la fluidoterapia en TCE y shock, y otros son monográficos sobre la atención al TCE. Hay alguno que está en inglés.

Espero que os sean de utilidad.

Un saludo,

Xavi
 

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Skrei

e-mergencista experimentado
#11
Respuesta: Ringer Lactato (RL) en el TCE

Hola amigos..,

J.A. de LE pregunta si el Lactato de Ringer está contraindicado en el TCE y después puntualiza.: Aumenta la PIC ?

Y la mejor respuesta es.: SI, aumenta la PIC.


Lo que pasa es que luego nos hemos metido en un jardín con muchas flores.:El adulto, el niño, el combatiente, el pacite con TCE aislado, el paciente con CTE concomitante.., ( y otros muchas más que podemos encontrar en el mismo jardín)

Modestamente creo que son más valiosas las indicaciones claras que atiendan a lo general, que las complejas disquisiciones sobre los flecos de una gran alfombra.
De modo, que lo que yo respondería para un T.S.U cuya mision es el rescate y la primera - primerisima - atención es que la TENDENCIA actual es la correción de la TAS de modo permisivo para el politruma y algo más rigurosa en el caso del TCE como muy bien apuntó X. Ibañez.

(*) En el caso, particular, de observar signos de aumento de la presión intra craneal primaria - consecuencia DIRECTA del traumatismo - lo mejor que puede hacer es tomar las medidas que estén a su alcance para TRANSFERIR ordenadamente su paciente cuanto antes a un centro útil.
Y todo lo demás.., son mamandurrias !
 

Elier CG

Super Moderator
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#12
Respuesta: Ringer Lactato (RL) en el TCE

Lo dicho, no hay mucho, pero los manuales de trauma pre-hospitalarios actuales no lo contraindican.
En el manual español de soporte vital avanzado en trauma si lo específica, parece más una recomendación europea que global.
Pero ante la posibilidad de favorecer al edema por las características de la solución ringer ( hipotónica) y si tenemos la solución salina a mano pues preferiblemente resucitar con ella, con sus riesgo también ( hipercloremia) pero aceptada y con resultados aceptados en amplios estudios.


Literatura más reciente, Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012:
SJTREM | Full text | Critical Care Management of Severe Traumatic Brain Injury in Adults

Lo siento, en inglés.
Pues en el artículo de bella menciona que no debe ser utilizado el Riger, pero es como comenta Skaw también los Manual de PHTLS aun lo sigue recomendando en bolos.

Traducción libre del texto acotado por Bella, que es una revisión reciente del tema:

[/QUOTE] "Fluidos y electrólitos

El objetivo de administración de fluidos es para establecer y mantener euvolemia en la hipovolemia moderada (CVP = 8 - 10 mm Hg; PCWP = 12 - 15 mm Hg). El balance negativo de fluidos se ha asociado con un efecto adverso sobre el resultado, independiente de su relación con la PIC, PAM, o PPC [117]. Los cristaloides isotónicos tendrían que ser utilizado para administración de fluidos, y el suero salino (NS) es la solución recomendable. La resucitación agresiva con NS puede dar como resultado una acidosis metabólica hipercloremica, consecuencia previsible e importante de la resucitación con grandes volúmenes, de la administración de fluidos intravenosa a base de sales, con implicaciones clínicas diferentes. La Soluciones hipotónicas, como 1/2 NS, ¼ NS, Dextrosa 5% (D5%W), D5% 1/2 NS, o D5% ¼ NS tendrían que ser evitadas. El ringer lactato es ligeramente hipotónico y no es recomendado para la resucitación con fluidos en pacientes con lesión cerebral traumática severa, particularmente para resucitación con grandes volúmenes, ya que puede disminuir la osmolaridad." [/QUOTE]
 

J.A De LE

e-mergencista novel
Autor #13
Respuesta: Ringer Lactato (RL) en el TCE

La realidad es que la Solución Hartman y la Salina son casi lo mismo.

A pesar de que la osmolaridad de la Hartman es de 273 meq, y la de la Salina de 143 meq. Ambos son cristaloides, ambos son expansores de volumen aunque el Cloruro de Sodio hemodiluya más.

Todo depende de la Perfusión Cerebral en base a la PAM y a la PIC inicial.

En un TCE la única solución contraindicada es la Glucosa, porque al salir la glucosa de los vasos y entrar al intersticio, se metaboliza, pero debido al Trauma, la célula intentará jalar agua por lo que provocaría un edema celular (citotóxico).

La Hartman, no aumenta la PIC.
 

Skrei

e-mergencista experimentado
#14
Respuesta: Ringer Lactato (RL) en el TCE

Que pena...

Menos mal que el efecto "Dunning-Kruger" aplicado a esta discusión solo tiene un impacto cercano al 2%.., a tenor del documento: Estado del Arte de la Resucitación con Fluidos en el Trauma, que nos facilitó Xavi.
 

Elier CG

Super Moderator
Miembro del equipo
#15
Respuesta: Ringer Lactato (RL) en el TCE

La realidad es que la Solución Hartman y la Salina son casi lo mismo.

A pesar de que la osmolaridad de la Hartman es de 273 meq, y la de la Salina de 143 meq. Ambos son cristaloides, ambos son expansores de volumen aunque el Cloruro de Sodio hemodiluya más...
La solución salina o cloruro de sodio al 0,9 % tiene una osmolaridad de 308 aproximadamente, no de 143. Ella posee 153 meq de los iones que lo componen.
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#16
Respuesta: Ringer Lactato (RL) en el TCE

Pues en el artículo de bella menciona que no debe ser utilizado el Riger, pero es como comenta Skaw también los Manual de PHTLS aun lo sigue recomendando en bolos.
Técnicamente, el artículo NO dice que el Ringer no deba ser usado, si no que no se prefiere cuando se requiere reanimación con grandes volúmenes...

Aggressive fluid resuscitation with NS may result in hyperchloremic metabolic acidosis, a predictable and important consequence of large-volume, saline-based intravenous fluid administration, with different clinical implications. Hypotonic solutions, such as 1/2 NS, ¼ NS, Dextrose 5% in water (D5%W), D5% 1/2 NS, or D5% ¼ NS should be avoided. Ringer's lactate solution is slightly hypotonic and is not preferred for fluid resuscitation in severe TBI patients, particularly for large volume resuscitation, as it may decrease serum osmolarity. Glucose containing solutions, as above or D10%W should be avoided in the first 24 to 48 hours, unless the patient develops hypoglycemia in the absence of nutritional support.
;)
 

RAFETA

e-mergencista experimentado
#18
Duda sobre Ringer Lactato

Buenos días.
El otro día en un curso de asistencia prehospitalaria nos indicaron que el Ringer Lactato estaba contraindicado fuera del ámbito hospitalario debido a que produce un aumento de la PIC (Presión Intra Craneal), lo que pasa es que estoy buscando algún documento oficial que corrobore esta información y no he podido encontrar nada al respecto.

He buscado en la AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) pero no he podido encontrar la información deseada.

Muchas gracias por vuestra colaboración.
 
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