Riesgo inminente compartido.

Yosisnel Consuegra

e-mergencista experimentado
Autor #1
Estimados compañeros saludos:
Me comenta un amigo que hace unos días su SISTEMA DE MERGENCIA MÉDICA es activado para un rescate, enviando dos unidades medicalizadas de (SVA), a una escena en donde se encontraban dos lesionados uno de 17 años (masculino) junto a otro con una edad 47 del mismo sexo, separados entre si a una distancia de 2m, ambos con riesgo vital inminente, producto de la caída de un muro de concreto de 3m de alto, 15cm de espesor y 6m de largo sin estructuras metálicas en su interior.

Dichos pacientes se encontraban atrapados debajo de grandes fragmentos de dicha estructura.
El equipo de rescate y salvamento (BOMBEROS) juegan su papel asegurando la escena para nuestra intervención.
La victima de 17 años se encuentra neurológicamente conciente con una puntuación en la escala de Glasgow 9 puntos y en descenso, presenta salida de masa encefálica por la nariz, otorrágia, respiración paradójica, volet costal, hematomas en la región anterior del tórax, abdomen en tabla y ambos pies totalmente en rotación externa (en un ángulo de 0 grado con respecto al suelo). T/A 100/50 mmHg, FC 120 Lat/min, Resp 43 /min, SpO2: 80%, pulso radial presente.
La victima de 47 años también se encontraba debajo de los escombros, inconciente con una puntuación en la escala de Glasgow 4 puntos, presenta gran edema facial con hematomas periorbitales en forma de ojos de mapaches, epístasis, otorrágia, respiración de kusmaul, estridor laríngeo, ingurgitación yugular, hematoma supraesternal con depresión del esternón, miembros soperiores en extención anormal (descerebración) hematuria y deformidad de miembros inferiores. T/A 40/0 mmHg, FC 47 lat/min, Resp 10 /min SpO2 sin pulso), pulso radial imperceptible.

-Realmente no tengo mas detalles del caso que me permitan ser mas explícito-

¿Considerando esta situación cual seria la conducta de elección a seguir en este caso, teniendo en cuenta las prioridades?

Un cordial saludo y muchas gracias.:shock:
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#2
, enviando dos unidades medicalizadas de (SVA)

Puesto que se dispone de 2 unidades de SVA, cada una se encargará de un paciente.

La victima de 17 años se encuentra neurológicamente conciente con una puntuación en la escala de Glasgow 9 puntos y en descenso, presenta salida de masa encefálica por la nariz, otorrágia, respiración paradójica, volet costal, hematomas en la región anterior del tórax, abdomen en tabla y ambos pies totalmente en rotación externa (en un ángulo de 0 grado con respecto al suelo). T/A 100/50 mmHg, FC 120 Lat/min, Resp 43 /min, SpO2: 80%, pulso radial presente.


Paciente extremadamente grave. TCE grave. Las demás lesiones sugieren, además del compromiso de la vía áerea por las fracturas costales, una hemorragia interna, posible estallido del bazo, fractura de pelvis o de huesos de extremidades inferiores.

La actuación a seguir:
- Intubación orotraqueal inmediata.
- A ser posible dos vías venosas de grueso calibre y empezar a pasar volumen, no Ringer Lactato, por el TCE.
- Collarín cervical y rescate en tabla espinal, ferulización de miembros inferiores o estabilización de pelvis.
- Traslado sobre colchón de vacio.
- Comprobar pulsos distales, aunque la gravedad de las lesiones han de dar prioridad a la vía aerea y a la reposición de volumen.
- Sondaje vesical.
- Monitorización de constantes y ECG.

La victima de 47 años también se encontraba debajo de los escombros, inconciente con una puntuación en la escala de Glasgow 4 puntos, presenta gran edema facial con hematomas periorbitales en forma de ojos de mapaches, epístasis, otorrágia, respiración de kusmaul, estridor laríngeo, ingurgitación yugular, hematoma supraesternal con depresión del esternón, miembros soperiores en extención anormal (descerebración) hematuria y deformidad de miembros inferiores. T/A 40/0 mmHg, FC 47 lat/min, Resp 10 /min SpO2 sin pulso), pulso radial imperceptible.

Paciente aún más grave que el anterior, con TCE y probable Neumotórax a tensión, fracturas de extremidades inferiores y lesiones en vejiga urinaria.
En este caso:
- Intubación orotraqueal.
- Pinchar neumotórax.
- Vías venosas de grueso calibre, reponer volumen, al igual que el anterior, sin Ringer Lactato.
- Ferulización de extremidades.
- Sondaje vesical.
- Monitorización de ECG y constantes.
Es muy probable que este paciente fallezca en el traslado o en el hospital.


 

Yosisnel Consuegra

e-mergencista experimentado
Autor #3
, enviando dos unidades medicalizadas de (SVA)

Puesto que se dispone de 2 unidades de SVA, cada una se encargará de un paciente.

La victima de 17 años se encuentra neurológicamente conciente con una puntuación en la escala de Glasgow 9 puntos y en descenso, presenta salida de masa encefálica por la nariz, otorrágia, respiración paradójica, volet costal, hematomas en la región anterior del tórax, abdomen en tabla y ambos pies totalmente en rotación externa (en un ángulo de 0 grado con respecto al suelo). T/A 100/50 mmHg, FC 120 Lat/min, Resp 43 /min, SpO2: 80%, pulso radial presente.


Paciente extremadamente grave. TCE grave. Las demás lesiones sugieren, además del compromiso de la vía áerea por las fracturas costales, una hemorragia interna, posible estallido del bazo, fractura de pelvis o de huesos de extremidades inferiores.

La actuación a seguir:
- Intubación orotraqueal inmediata.
- A ser posible dos vías venosas de grueso calibre y empezar a pasar volumen, no Ringer Lactato, por el TCE.
- Collarín cervical y rescate en tabla espinal, ferulización de miembros inferiores o estabilización de pelvis.
- Traslado sobre colchón de vacio.
- Comprobar pulsos distales, aunque la gravedad de las lesiones han de dar prioridad a la vía aerea y a la reposicón de volumen.
- Sondaje vesical.
- Monitorización de constantes y ECG.

La victima de 47 años también se encontraba debajo de los escombros, inconciente con una puntuación en la escala de Glasgow 4 puntos, presenta gran edema facial con hematomas periorbitales en forma de ojos de mapaches, epístasis, otorrágia, respiración de kusmaul, estridor laríngeo, ingurgitación yugular, hematoma supraesternal con depresión del esternón, miembros soperiores en extención anormal (descerebración) hematuria y deformidad de miembros inferiores. T/A 40/0 mmHg, FC 47 lat/min, Resp 10 /min SpO2 sin pulso), pulso radial imperceptible.

Paciente aún más grave que el anterior, con TCE y probable Neumotórax a tensión, fracturas de extremidades inferiores y lesiones en vejiga urinaria.
En este caso:
- Intubación orotraqueal.
- Pinchar neumotórax.
- Vías venosas de grueso calibre, reponer volumen, al igual que el anterior, sin Ringer Lactato.
- Ferulización de extremidades.
- Sondaje vesical.
- Monitorización de ECG y constantes.
Es muy probable que este paciente fallezca en el traslado o en el hospital.


Pues sí Bella realmente esta situación es de gran compromiso, muchas gracias por iniciativa.

Un cordial saludo.;)
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#4
Olvidé ponerles una sonda nasogátrica a ambos.

En este caso acuden 2 unidades de SVA, pero en el caso de que sólo hubiera una disponible, mucho me temo, que el segundo paciente, el de mayor edad, hubiera sido etiqueta negra directamente.

Un saludo.
 

Yosisnel Consuegra

e-mergencista experimentado
Autor #5
Olvidé ponerles una sonda nasogátrica ambos.

En este caso acuden 2 unidades de SVA, pero en el caso de que sólo hubiera una disponible, mucho me temo, que el segundo paciente, el de mayor edad, hubiera sido etiqueta negra directamente.

Un saludo.
Exactamente Bella, solo que parece ser que el coordinador del SEM realizo buen interrogatorio (recopilando datos del suceso), para nutrirse de información y así tomar conductas inmediatas, como enviando 2 móvil de SVA.

Saluditos....;)
 

Elier CG

Super Moderator
Miembro del equipo
#6
Olvidé ponerles una sonda nasogátrica a ambos.

En este caso acuden 2 unidades de SVA, pero en el caso de que sólo hubiera una disponible, mucho me temo, que el segundo paciente, el de mayor edad, hubiera sido etiqueta negra directamente.

Un saludo.
lo de la SNG con mucho cuidado y si es posible a traves de la boca,preferiria...ambos dos tiene posible fractura de base de cranoe....me temo que por la naris no seria conveniente poner la SG....
a victima de 17 años se encuentra neurológicamente conciente con una puntuación en la escala de Glasgow 9 puntos y en descenso, presenta salida de masa encefálica por la nariz, otorrágia,....
La victima de 47 años también se encontraba debajo de los escombros, inconciente con una puntuación en la escala de Glasgow 4 puntos, presenta gran edema facial con hematomas periorbitales en forma de ojos de mapaches, epístasis, otorrágia,
ademas tambien pincharia al de 17 años, me parece tambien con la inestabilidad del torax y la saturacion que existe neumotorax...no a tencion....claro primero lo estabilizo,...el torax...
 

EL_BARBARO

e-mergencista experimentado
#7
lo de la SNG con mucho cuidado y si es posible a traves de la boca,preferiria...ambos dos tiene posible fractura de base de cranoe....me temo que por la naris no seria conveniente poner la SG....
...o de huesos frontales o de lámina cribiforme... sí, en efecto, podría acabar la sonda dentro del mismo encéfalo...
...en cuanto a la intubación endotraqueal, me parece a mí sería ciertamente compleja... en cuanto a la guisa clásica de efectuarla, me refiero... de cualquier modo, hay que aislar sí o sí vía aérea en ambos... la IOT en ambos politraumatizados requeriría de una aspiración de secreciones bastante intensa... la INT (nasotraqueal) habría de hacerse con extremo cuidado, si no estaría quasi KI, para no terminar, como añadí anteriormente, en el mismo encéfalo del paciente... quizá habría que echar mano de la laringe o la tráquea... y realizar o bien una cricotiroidotomía o bien una retrógrada... dependiendo de la pericia del equipo... Todo esto de una manera eficaz y rápida, así como acompañada de analgesia y cierta sedación sobre todo en el paciente más joven, con objeto de suministrar lo antes posible oxígeno sin descuidar la posible provocación de nuevo neumotórax a tensión... reducir los posibles neumotórax a tensión...dos vías de grueso calibre con objeto de administrar generosas cantidades de SSF0,9% (ni Ringer ni glucosado) en tanto mantener tensiones sistólicas por encima de 90mmHg a ser posible (por el más que probable TCE)... coartación de hemorragias externas con presión externa... cerrar sendas pelvis aunque fuese con el abrazo de una sábana (alta sospecha de Fx pélvica)...eventuales reducciones de Fx en ambas EE.II... protección de columna vertebral con collarín rígido cervical tipo Filadelfia, mejor "dama de Elche", así como manejo con sumo cuidado sobre tabla espinal, colocación en colchón de vacío... A este respecto, saber distancia centro traumatológico/neurológico más próximo, con objeto de un transporte lo más seguro y rápido posible (helitransporte) al mismo... para valoración/actuación trauma/neurológicamente inmediata, así como para completar el ABCDE con la F de EcoFast (Ecografía Abdominal) o bien laparotomía... Sea como fuere, evaluación constante y continua... y señalar un pronóstico más que reservado para le paciente de 47 años...

Saludos.
 

EL_BARBARO

e-mergencista experimentado
#8
...Importante: proteger de la hipotermia => El suero a transfundir debiera ir a una Tª de unos 37ºC, así como cubrir ambos cuerpos con mantas o análogos...

Saludos.
 

EL_BARBARO

e-mergencista experimentado
#9
Nota Bene: Pudiera ser necesario la colocación de sendos tubos de tórax (4º-5º espacio intercostal línea media axilar) para desalojar más que probables hemotórax (ver simetría de ambos hemitórax acompañada de auscultación respiratoria confirmatoria), con especial cuidado en el del lado izquierdo para no dañar aún más a un contusionado corazón... Y a este respecto, descartar/tratar probables hemopericardios y arritmias... En fin, que vaya qué marronazo, chicos...

Saludos a todos los compañeros cubanos.
 

Yosisnel Consuegra

e-mergencista experimentado
Autor #10
lo de la SNG con mucho cuidado y si es posible a traves de la boca,preferiria...ambos dos tiene posible fractura de base de cranoe....me temo que por la naris no seria conveniente poner la SG....
Saludos hermano y mis bienvenidas

Compacto tú criterio sobre SNG en este caso.........

Gracias te espero hoy en casa ok.;)
 

Yosisnel Consuegra

e-mergencista experimentado
Autor #11
Nota Bene: Pudiera ser necesario la colocación de sendos tubos de tórax (4º-5º espacio intercostal línea media axilar) para desalojar más que probables hemotórax (ver simetría de ambos hemitórax acompañada de auscultación respiratoria confirmatoria), con especial cuidado en el del lado izquierdo para no dañar aún más a un contusionado corazón... Y a este respecto, descartar/tratar probables hemopericardios y arritmias... En fin, que vaya qué marronazo, chicos...

Saludos a todos los compañeros cubanos.
Saludos EL BARBARO también para ti y mis bienvenidas , importante lo que apuntas aquí......

gracias por tus aportaciones..;)
 

vicente roca

e-mergencista experimentado
#13
Basicamente de acuerdo con los aportaciones.
Los pacientes son críticos; la pérdida de masa encefálica por fosa nasal ¿sería una lesión incompatible con la vida?...
De acuerdo especialmente con las apreciaciones de El Barbaro, aunque creo que la inmovilización tan reglada que nos propone nos va a consumir demasiado tiempo en unos pacientes tan malitos (no olvidemos la hora de oro)...
Por otro lado, lo único que añado y que probablemente olvidamos (o directamente no disponemos de ese protocolo), informar a nuestro centro coordinador de dos pacientes extremadamente graves para que lo notifique al coordinador regional de trasplantes
 

Elier CG

Super Moderator
Miembro del equipo
#14
...Por otro lado, lo único que añado y que probablemente olvidamos (o directamente no disponemos de ese protocolo), informar a nuestro centro coordinador de dos pacientes extremadamente graves para que lo notifique al coordinador regional de trasplantes
Una buena aportacion...aca estamos trabajando conjunto Traspalnte y Emergencia...los dos subordinados a una Direccion.....pero aun asidebemos perfeccionar el manejo y protocolos de estos casos...
 

Yosisnel Consuegra

e-mergencista experimentado
Autor #15
Una buena aportacion...aca estamos trabajando conjunto Traspalnte y Emergencia...los dos subordinados a una Direccion.....pero aun asidebemos perfeccionar el manejo y protocolos de estos casos...
Realmente lo que Elier CG anuncia es nuestro partido por aca, es una de nuestras labores los dos sistemas pertenecemos a una misma dirección y hemos logrado grandes resultados.

Muchas gracias Vicente roca por tú comentario ya que es de gran interes. ;)
 

Neiraf

e-mergencista experimentado
#16
En mi opinión el primer caso del niño de 17 años no tiene solución hay incompatibilidad clara con la vida, por tanto el traslado rápido con constantes vitales y el aviso rápido a familiares para aceptar el uso de sus órganos y alertar equipo de trasplantes es vital para salvar otra vida. Aunque es muy probable que fallezca antes de llegar al hospital. Por tanto asegurar ABC y a correr.

Si alguien de los dos tiene alguna posibilidad remota es el señor de 47 años, aunque la postura de descerebración que define un daño importante en el tronco no pinta nada bien. Todo esto en suma con la otorragia prevee mal pronostico inmediato. Por otro lado no entiendo una respiración kausmaul con 10 respiraciones por minuto si yosisnel me lo explica se lo agradecería.
Control de A como bien habeis dicho. Para este señor algunas cosas claves, posible neumotorax a tensión, drenar rapidamente ya que es causa aparente del shock, estoy de acuerdo con multipunción. El estridor laringeo nos situa en una rotura laringea y por tanto imposibilidad de IOT por tanto cricotomía. La intubación retrograda con la posible rotura laringea no esta indicado. El edema facial puede ser enfisema entre otras causas, la crepitación a la palpación lo confirmaría. Si tras drenaje pleural no levanta tensión pericardiocentesis emergente. Fijación de pared torácica por posible volet costal. Caso de muy dificil manejo.
Yo no pondría SNG ya que las ventajas son mínimas con los inconvenientes que se puedan producir.
Por lo demás estoy de acuerdo con ustedes. Con este señor habría que ir tb como un tiro para evaluar tratamiento quirurgico si procediera, aunque estoy de acuerdo que es muy posible que muera en el traslado o bien en hospital, tb candidato a donante de órganos.
 

master_laico

e-mergencista activo
#17
Yo tengo una pregunta para Belladona
(no tengo problema si alguien más me responde, solo que me gustan mucho sus respuestas)
¿Porqué no usamos ringer con lactato?
Supongo que por el evidente estado de Shock no se podría metabolizar adecuadamente, pero aún así tengo esa curiosidad

Saludos
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#18
¿Porqué no usamos ringer con lactato?
El Ringer Lactato, al igual que el suero gluocosado, pueden producir hiperglucemias, y por tanto aumentar el edema cerebral.

Te dejo un enlace sobre el manejo del TCE, donde lo podrás ver mejor y otro sobre sueroterapia.

Gracias, un saludo.

http://www.dep19.san.gva.es/intranet/servicios/Docpostgrado/librourg/capitulo39.htm

http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=17316&page=3&highlight=RINGER+LACTATO
 
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