¿Reposición inmediata de líquidos?

[JuanMi]

Existen algunos estudios, como el de Bickell y cols., en los que se observa que una reposición agresiva de líquidos de forma precoz puede aumentar la pérdida de sangre en caso de hemorragia interna (no controlable). Esto hace que, en estos casos, algunos autores aconsejen la administración de líquidos para mantener tensiones sistólicas entre 70 y 80 mmHg., y no más, hasta que el paciente esté en quirófano donde se realizará la reposición definitiva y el control de la hemorragia. Se excluyen los TCE, donde la presión de perfusión cerebral puede disminuir con sistólicas inferiores a 90 mmHg. El Colegio Americano de Cirujanos sigue recomendando la reposición inmediata.
¿Cómo actuáis vosotros?, ¿Qué opináis al respecto?

 

[emrcia]

Existen algunos estudios, como el de Bickell y cols....

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8285969&dopt=Abstract
¿este estudio?

 

[JuanMi]

Lo siento, pero me da error al intentar entrar en esa dirección.

 

[emrcia]

Am J Emerg Med. 1994 Jan;12(1):36-42.
Resuscitation of canine hemorrhagic hypotension with large-volume isotonic crystalloid: impact on lung water, venous admixture, and systemic arterial oxygen saturation.

Bickell WH, Barrett SM, Romine-Jenkins M, Hull SS Jr, Kinasewitz GT.

Department of Emergency Services, Saint Francis Hospital, Tulsa, OK.

The objective of this study was to test the hypothesis that after hemorrhagic hypotension, reinfusion of the shed blood with threefold that volume of lactated Ringer's (LR) solution will significantly increase lung water and venous admixture and hence decrease systemic arterial oxygen saturation. A prospective, randomized, fixed-volume hemorrhage laboratory study was performed at the Oklahoma University Health Sciences Center on 18 anesthetized mongrel dogs. After 40 mL/kg of blood were withdrawn through a femoral artery catheter, the dogs were randomized either to the control group (n = 9) that received a reinfusion of the shed blood, or to the LR treatment group (n = 9) that received an intravenous mixture of the shed blood with 120 mL/kg of LR. After fluid resuscitation, pulmonary artery occlusion pressure (PAOP) and cardiac output (CO) were significantly increased in the LR group compared with control animals (PAOP, 18.7 +/- 1.1 vs 13.4 +/- 2.9 mm Hg; CO, 8.14 +/- 1.08 vs 4.59 +/- 0.47 L/min; P < .05 each). However, lung water, venous admixture, and systemic arterial PO2 were similar between groups. In this fixed-volume hemorrhage model, hemodiluting the reinfused shed blood with threefold the volume of LR did not significantly influence lung water, venous admixture, or systemic arterial oxygen saturation.

PMID: 8285969 [PubMed - indexed for MEDLINE]

A mi me funciona...pero este es el texto

 

[Víctor]

Siempre ha habido controversia al respecto, pero lo que sí debemos tener claro es que hay que mantener una adecuada presión de perfusión de óganos y aparatos, fundamentalmente nobles. Se considera que con sistólicas < de 80 mmHg. puede existir mala perfusión de los mismos (de ahí que sea la cifra de referencia para poder hablar de shock). En mi humilde opinión considero que hay que matener las mejores tensiones posibles con la infusión de líquidos e incluso aminas siempre y cuando no provoquemos una excesiva hemodilución, ya que de ser el caso tampoco se aseguraría la correcta perfusión de órganos.
Soy de los que defienden que nuestras unidades deberían disponer de concentrados de hematíes 0 (-) y plasma fresco (somos un servicio más que idóneo para su uso). O quizás aún mejor sangre artificial, pero esta última aún es demasiado cara...

 

[JuanMi]

Bueno Luis, no sé si ese es exactamente el estudio. Solo he leido las conclusiones del mismo en un informe de Peitzman y Campbell ("Prioridades en el tratamiento del paciente con lesiones múltiples en el área de urgencias").

 

[emrcia]

¿lo tienes por ahí?

 

[JuanMi]

www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Prioridades_en_el_tratamiento_del_paciente_con_lesiones_multiples_en_el_area_de_urgencias.pdf
Aquí encontrarás el informe al que hago referencia. En el apartado circulación de dicho informe se citan otros estudios y observaciones al respecto, como el de Cannon durante la Primera Guerra Mundial.

 

[Víctor]

Estamos en la misma discusión planteada con lo de vía venosa "in situ" o "in itinere", de nada nos sirve llevar al hospital a un paciente con shock hipovolémico mantenido en el tiempo, cuando ya hay fallo renal o afectación neurológica. 70-80 de sístólica me parecen excesivamente bajas, siempre que no estemos metiendo al paciente en una franca hemodilución. Soy más partidario de los 90 a 100 mmHg. que apuntan los compañeros extremeños.
Por otro lado estos estudios se refieren exclusivamente a hemorragias incontrolables, lo cual no siempre es el caso.

 

[JuanMi]

Estoy de acuerdo contigo Víctor, pero los citados estudios te hacen pensar.
Por cierto, la SEMICYUC en la obra "Soporte Vital Avanzado en Trauma" (Plan Nacional de RCP) también son partidarios de mantener sistólicas de 90 - 100 mmHg.

 

[Víctor]

Claro ELFO, si algo bonito, o feo (depende del punto de vista) tiene esta profesión es que no es "matemáticas" (muchas veces es arte). Tenemos que tomar decisiones en décimas de segundos, y como digo, aqui 2+2 no siempre son 4.

Saludos.

 

[JuanMi]

Solo te ha faltado acompañar la frase con música pero.....tienes toda la razón.

 

[ARTURO]

Queridos compañeros ¿cuales son los criterios o parametros medibles en el medio pre-hospitalario para diagnosticar una hemorragia interna incontrolable?
Espero vuestra respuesta, y desde ya muchas gracias.
ARTURO

 

[JuanMi]

Taquicardia, hipotensión, signos de hipoperfusión periférica (piel fría, cianosis, palidez, disminución del relleno capilar), alteración de la consciencia, agitación, pulso débil o pinzado y ausencia de pulsos periféricos son signos de shock hipovolémico o hemorrágico. Si a esto le unimos la ausencia de hemorragia externa manifiesta y hacemos diagnóstico diferencial con otros tipos de shock (obstructivo, distributivo, cardiogénico, etc) en función de otros síntomas y signos, sin olvidar el mecanismo de lesión, podremos sospechar dicha hemorragia. No sé si me falta algo. De todas formas, si el cuadro no se corrige con administración de volumen o se corrige solo temporalmente, nos estará indicando que se requiere quirófano urgentemente.

 

[Víctor]

Sorry ELFO, se me olvidó. La próxima vez la pondré..



saludetes.

 

[ARTURO]

Gracias Elfo, todo lo que dijiste es indicativo de un claro shock hipovolemico,ahora si le sumamos que no exixte una hemorragia externa estariamos en presencia de una hemorragia interna, hasta ahi 100% de acuerdo , la duda es el concepto de incontrolable,es decir en el ambiente pre-hospitalario como podemos diferenciar una hemorragia controlable de una incontrolable, no olvidemos que existen mecanismos compensatorios del shock que pueden alterar, aunque sea minimamente la hemodinamia y esto te puede llevar a sesgar los signos del paciente, ademas mantener un paciente con una presion sistolica limite de 80 mm/hg me parece riesgoso pues desde esa presion a un PCR no habria mucha distancia,quizas puedo estar equivocado y me gustaria que sigamos debatiendo este tema que esta muy interesante.
Saludos.
ARTURO.

 

[Víctor]

Como indica ELFO, es la respuesta a la reposición de líquidos (inexistente o solo transitoria) lo que nos da la clave de un hemorragia incontrolable.

 

[JuanMi]

A propósito, ¿qué usáis para reponer volumen en el traumatizado? (sin contar a los quemados críticos, en los que la solución más indicada es el Ringer), ¿usáis suero fisiológico, Ringer Lactato, coloides..?

 

[JuanMi]

Arturo, te recuerdo que la taquicardia, pinzamiento del pulso y aumento de T.A diastólica con presión sistólica normal son signos de compensación de una hipovolemia. En cuanto al signo principal de hemorragia incontrolable, repito lo que acaba de comentar Víctor: corrección transitoria de los signos de hipovolemia o ausencia de dicha corrección tras la administración de volumen. Un saludo.

 

[ARTURO]

Ok, muchas gracias , me queda bastante mas claro vuestro planteamiento.
Saludos.
ARTURO.