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Registro de historia clinica ¿cual es el mejor formato?

Tema en 'Enfermería de emergencias' comenzado por Fravaloro, 23 Jul 2005.

  1. Fravaloro

    Fravaloro e-mergencista novel

    Hola a todos!!! No se si esta era la seccion adecuada donde plantear mi inquietud, cualquier cosa hagan el favor de mudarla!!
    Quisiera saber su opinion sobre cual es la mejor forma de llevar registro de los servicios de emergencia. tantop desde el punto de vista médico, legal y estadistico. Tengo 2 opciones en mente, si hay otra diganmelo:
    1) La historia clinica "desarrollada", o sea redactada de puño y letra detallando lo encontrado en cada aparato o sistema (cardiologico, respiratorio, etc)
    2) La historia clinica de entradas multiples como ser con casilleros para tachar lo que corresponda, casilleros predeterminados donde poner los signos vitales, dibujos donde especificar con cruces la localizacion de lesiones, etc.
    De disponer de ellas en formato digital les agradeceria me las envien a mi mail personal xxxxxxxxxxxxxxxx para compararlas y poder armar una nueva adaptandola a las necesidades del medio donde ejercemos. MUCHAS GRACIAS!!!
     
    Etiquetas:
  2. aitona4

    aitona4 Baneado

    porque la historia clinica "desarrollada" tiene que ser a mano, me pregunto yo
     
  3. Fravaloro

    Fravaloro e-mergencista novel

    Seguro, puede ser digital tambien. desgraciadamente en nuestro servicio no disponemos de dicha tecnología. Las Historias clinicas se confeccionan a medida que se realizan los servicios. Actualmente contamos con unas que recaban: Nombre, numero de documento de identidad, edad y direccion. Luego tiene un espacio para escribir el diagnostico y otro que dice textual "examen fisico (solo datos positivos)". Creo que debe haber algo mejor que eso, no? cual es su experiencia?
     
  4. aitona4

    aitona4 Baneado

    voy a consuntar con unos cuantos medic@s, que tienen dos o tres consultas y te dire que datos tienen ellos, aparte de los que das tu
     
  5. Tolosa

    Tolosa e-mergencista experimentado

  6. Silvina del Carmen

    Silvina del Carmen e-mergencista nuevo

    Buenos Días!!!! Acá en la Argentina hay un hermoso día de sol!!! Voy a lo mío, si bien por lo que veo este foro hace años q no continúo me encantaría saber cómo funciona para todos la HC prehospitalaria.!! Espero respuestas porfi!!!!
    Saludos. Silvina del Carmen
     
  7. Héctor Elzier CG

    Héctor Elzier CG e-mergencista experimentado

    Bien pues por estos rumbos, gneralmente los servicios de Atencion Preohosptialaria ya cuentan con un formato, con sus apartados, solo en una hoja frontal y ademas algunos traen en dibujo el cuerpo humano y ahi circulan o rayan sobre el área lesionada. Ademas de traer clar esta signos vitales, padecimiento actual, nombre, si es accidente tipo de vehiculos, etc....
     
  8. Silvina del Carmen

    Silvina del Carmen e-mergencista nuevo

    Hola! y gracias por contestarme, Nosotros por pertenecer a un sistema público teniamos por digesto un formulario auxilio, debido a los avances de la medicina de urgencia y por ende del prehospitalario estamos en plena transición en busca de un registro adecuado, lo que me comentas es lo q utilizamos la idea fue agregar cinematica de trauma, y vincularla con víctimas multiples. Recordá que nuestro modelo es medicalizado. Besos. Cualquier aporte bienvenido sea!!!!!
     
  9. Héctor Elzier CG

    Héctor Elzier CG e-mergencista experimentado

    Asi es.

    Como te comento, no tengo un dibujo del mismo o un formato pero si lleva varias cosas.

    -Nombre, edad, sexo.
    -Lugar del accidente o donde se atiende al paciente...Casa o via publica o
    donde.
    -El dibujo de cuerpo humano atras y adelante y ciculas las lesiones.
    -Cinematica de trauma.
    -Numero de Vehiculos involucrados en caso de accidente automovilistico. (Placas del vehiculo, color, modelo).
    -Tambien tenia arriba digamos que el semaforo de la vida por asi decirlo o la prioridad de paciente 1,2 o 3 o Verde, amarillo o rojo.
    - Signos Vitales.. y horario en que se tomo.
    - Diagnosticos presuntivos.
    - Administracion de O2, Soluciones parenterales o medicamentos.
    - Y tambien el nombre de las personas responsables de servicio..

    Es lo que recuerdo por momento.-uh-. .
     
  10. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Este es el que Héctor menciona... Este es el que maneja el SIUM / CRUM del D.F.
     

    Archivos adjuntos:

  11. Silvina del Carmen

    Silvina del Carmen e-mergencista nuevo

    Gracias!!!!!!!!!!!!!!!! Terminamos de confeccionar una que manejamos datos parecidos, De ellos vamos a establecer indicadores, nos cuesta mucho q los médicos de los móviles la completen. Te tengo al tanto. Empezamos hace 15 días con este formato. Silvina del Carmen
     
  12. Héctor Elzier CG

    Héctor Elzier CG e-mergencista experimentado

    Exacto, asi...

    Gracias...:mrgreen:
     
  13. carlosstaurino

    carlosstaurino e-mergencista nuevo

    historiales medicos in situ

    hola Por favor me pueden decir si en un acidente tanto sea de carretera, laboral etc. Cuando acuden ¿saben el historial medico de las personas ?
     
  14. Juan Luis

    Juan Luis e-mergencista experimentado

    Respuesta: historiales medicos in situ

    Hola. No, en Canarias no lo sabemos, preguntamos cuando llegamos siempre que el paciente esté consciente o hay un familiar en el lugar.
     
  15. RAFETA

    RAFETA e-mergencista experimentado

    Respuesta: historiales medicos in situ

    Hola compañeros.
    Para tener información médica sobre los pacientes, en mi pueblo estamos pensando una campaña (no es idea nuestra sino copiada) de ofrecer a los pacientes "reincidentes" unos botes herméticos de plástico, que se colocarian en el frigorifico (luego les explico porqué este lugar). Y tras la puerta, se coloca una pegatina con nuestro logotipo y número de telefono.
    En este bote iria una copia de un breve historial médico de la persona y una lista con números de telefono de los familiares más cercanos. Así sabemos los medicamentos que toma y los antecedentes más importantes. Y, con la lista de familiares, se les puede avisar en caso de ser necesario.
    El motivo de elegir el frigorifico, no es porque se conserve mejor... sino porque es un objeto que está en todas las casas y es facilmente visible para buscarlo.
     
  16. carlosstaurino

    carlosstaurino e-mergencista nuevo

    Respuesta: Registro de historia clinica ¿cual es el mejor formato?

    Hola Juan Luis te agradesco la informacion .. sabes si en algun otro lugar saben? gracias un saludo
     
  17. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: historiales medicos in situ

    Carlosstaurino, sólo su médico de familia tiene posibilidad de conocer su historia clínica, la cual está sometida a confindencialidad, y nadie puede saber, previamente, sus antecedentes médicos, a no ser que usted mismo o un familiar lo haga saber, o que, permanentemente, lleve usted consigo un resumen de sus antecedentes médicos.
     
  18. manolomalaga

    manolomalaga e-mergencista nuevo

    Historia Enfermería DCCU Antequera

    Primeramente dar las gracias de antemano por vuestra ayuda.
    Estamos elaborando una hta de enfermería en formato papel autocopiativo y que tenga un apartado de derivación a enfermero de enlace, enfermero familia, trabajadora social, y os pido ayuda si me podeis mandar algún modelo, que diagnósticos (no muchos) habeis encontrado más prevalentes y útiles, si trabajais con resultados o no. Nos basamos principalmente en la hoja del 061 de Andalucia de EPES.
    Un abrazo y gracias.
    Manuel Medina (enfermero DCCU Antequera, Málaga.
     
    Última modificación por un moderador: 17 Sep 2009
  19. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Registro de historia clinica ¿cual es el mejor formato?

    Madrid (4/6-9-10).- El Gobierno ha aprobado en el Consejo de Ministros, a propuesta de la ministra de Sanidad y Política Social, Trinidad Jiménez, el Real Decreto por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. Con este Real Decreto se desarrolla lo establecido en la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, y en la Ley de cohesión y calidad del SNS. Estas leyes señalan que debe haber una definición previa de los datos mínimos que, por su relevancia, deben aparecer en los informes clínicos, para hacer posible su uso por parte de todos los centros y dispositivos asistenciales del SNS mediante el intercambio telemático de información.

    Entre otros, los informes clínicos que utilicen las comunidades autónomas, tanto en soporte electrónico como en papel, deberán contener los siguientes datos: datos del documento: fecha de ingreso, fecha de alta, nombre del responsable o responsables y categoría profesional de los mismos, entre otros; datos de la institución emisora: denominación del servicio de salud donde se presta servicio y dirección de este centro; datos personales del paciente; y datos del proceso asistencial: motivos del ingreso y del alta, antecedentes, resultados de la exploración física, historia actual y tratamientos a aplicar, entre otros.

    Hasta ahora no se había regulado con carácter general el contenido de los informes clínicos que se generan a diario con los datos de la atención sanitaria y los servicios de salud han desarrollado diferentes modelos de historia clínica. Esta diversidad de modelos dificulta que se puedan intercambiar telemáticamente los datos del paciente.

    Fuente: El Médico Interactivo.
     
  20. Paloma

    Paloma e-mergencista experimentado

    Respuesta: Registro de historia clinica ¿cual es el mejor formato?

    Hola:
    No se si será porque estoy acostumbrada al de mi agrupación o que pero el que he visto aqui me parece demasiado complicado jejeje (demasiadas opciones). Voy a pedir permiso a los jefes para esanear nuestro modelo y ponerlo aqui (aunque sea sin membrete). En general y por encima deciros que se ponen lugar de intervención (dirección, hora de activación,llegada y transferencia, tipo de intevención y quien nos ha activado), datos de patologia y constantes (con dibujo y cuadro), datos del paciente (nombre, dirección, DNI...), lugar de observaciones (donde pones antecedentes, lo que te has encontrado y como....), datos del traslado. Por detrás gente que ha intervenido de otros cuerpos (poniendo indicativo), más observaciones, firma para intervención facultativa, firma para negación de asistencia o traslado, datos de vehiculo (si es tráfico) y poco más.
     

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