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Reacción anafilactica severa a mariscos

Tema en 'Casos Clínicos' comenzado por Erick Sanchez, 10 Feb 2008.

Estado del tema:
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  1. Erick Sanchez

    Erick Sanchez e-mergencista nuevo

    Compañeros, envio el siguiente caso tratado durante el periodo de fin de año, cubriendo la estación con la unidad de soporte avanzado.
    Llega a nuestra estación paciente 30 años caminando, refiere dificultad para respirar, se observa edemas periorbitarios y peribucal, conversa con dificuldad y refiere cada vez mayor problemas para respirar. Antecedentes patologicas: Insulinodependiente 20 uds simple en la mañana y 40 uds compuestas en la noche, como historial indica con dificultad ingesta de mariscos hacia 40 minutos.
    Signos Vitales FC: 90 lpm, PA: 120/70 mmHg, FR: superficiales 14, ansioso, Glicemia: 167mg/dl.

    Gracias por la oportunidad de participar.
     
    Etiquetas:
  2. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    ¿ Disponemos de saturación de oxigeno y de auscultación pulmonar?

    En estos casos, de anafilaxia, independientemente de la causa, los protocolos son iguales:

    - Asegurar via aérea permeable, administrando oxigeno, si hay brocoespasmo, yo prefiero poner una nebulización. Si hay gran compromiso puede requerir intubación orotraqueal.

    - Via venosa con fisiológico.

    - Administración de Adrenalina, Antihistáminicos y de Corticoides.
     
  3. Julio Testi

    Julio Testi Usuario invitado

    El caso así presentado puede plantear diferenciales con angioedema, asma, epiglotitis, ... y hasta ansiedad y cuadros conversivos.

    Las reacciones anafilácticas casi siempre comprometen la piel o membranas mucosas. Y lo más importante es el compromiso cardiovascular con hipotensión. Puede ser que el caso sea incipiente y todavía no se halla producido colapso circulatorio con hipotensión (ni mucho menos shock anafiláctico)

    De cualquier manera, me saco por ahora de la cabeza la idea del angioedema, ya que aunque lo fuera, el compromiso respiratorio es un presagio de anafilaxia en pacientes con angioedema. Pero me llama mucho la atención eso de "periorbitario y peribucal" Se recuerda que en el angioedema el compromiso más frecuente es en facies (labios, región orbitaria, lengua, úvula), extremidades y genitales.

    En favor de anafilaxia está el desencadenante conocido (en caso de que podamos atribuirla a los mariscos?); en el angioedema la causa muchas veces no es tan evidente.

    Ahora qué tan grave es el compromiso respiratorio? Hay signos de broncoespasmo? Tenemos una SAT O2? La frecuencia respiratoria no dice mucho.
     
  4. Erick Sanchez

    Erick Sanchez e-mergencista nuevo

    Si, en extremidades y pecho presentaba eritemas generalizados, el paciente referia dificultad para respirar, el SPO2 ese día estaba fuera de servicio por daño, por lo que no obtube saturación.

    Se manejo con intravenosa de fisiologico 500 cc, oxigeno altas concentraciones mascarilla con bolsa, epinefrina 0.5 mg, clorfeniramina 1 ampolla y dexametasona 1 ampolla IV, durante el traslado de 20 min el paciente respondío positivamente al tratamiento inicial, no fue necesario Intubación, monitoreo de signos vitales.
     
  5. Johnny B.

    Johnny B. e-mergencista experimentado

    Como protocolo tengo que ante un caso así, el medicamento de elección inmediato es la epinefrina 1:1000 0.3 ml subc.

    Luego procedemos con O2, IV, etc..

    Lo anterior por cuanto lo primero es asegurar una viá respiratoria que podría complicarse por la reacción alérgica.

    Digo Reacción alérgica pues aún no sabemos por lo comentado si previamente el paciente ha tenido reacciónes a los mariscos. Si es positivo= Anafilaxia.
     
  6. Julio Testi

    Julio Testi Usuario invitado

    Los bloqueantes H2 como la ranitidina, también han demostrado algún beneficio en el manejo de éstos pacientes.

    Con respecto a la clorfeniramina, me parece bien, porque un bloqueador H1 disminuye la vasodilatación, sobre todo la que ocurre en facies y vía aérea. También contribuye a la disminución de las secreciones (por un efecto anticolinérgico) Pero la bibliografía en general dice que es de elección la difenhidramina. De cualquier manera, en la urgencia, el anti H1 que tengamos.
     
  7. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo


    Solo una cosa. Las últimas recomendaciones del ERC hablan de la vía IM como la de elección en la administración de la adrenalina en caso de anafilaxia (es tan segura como la s.c. pero no se vé tan afectada por la hipoperfusión propia del cuadro). La dosis recomendada es de 0,5 ml de disolución 1:1000.

    Por cierto Erick Sanchez, ¿como sigue nuestro paciente?...

    Un saludo.
     
    Última modificación: 12 Feb 2008
  8. Slash

    Slash e-mergencista experimentado

    Jenar, la dosis esa es la que recomienda la ERC en los protocolos 2005?? Vamos... que yo tenía entendido que era 0.3 ml, pero ya te digo que es solo una pregunta, que la desconozco. :roll:

    UN SALUDO
     
  9. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo

    Es la dosis que recomiendan. De todas maneras es habitual encontrar en los manuales dosis de 0,3 a 0,5 ml.
    Os copio la referencia exacta de la adrenalina en los protocolos de la ERC del 2005 porque hace unas interesantes reflexiones sobre la vía IV:

    Adrenalina
    Administrar la adrenalina por vía intramuscular a todos aquellos pacientes que presenten
    signos clínicos de shock, inflamación de las vías respiratorias y una dificultad respiratoria
    evidente; la adrenalina se absorberá rápidamente. La aparición de estridor inspiratorio,
    sibilancia, cianosis, una taquicardia pronunciada y un decreciente llenado capilar indican
    una reacción grave. En el caso de adultos, administrar una dosis IM de adrenalina, 0.5 ml
    de solución 1:1000 (500 mcg). Si la condición general del paciente no mejora, repetir la
    dosis luego de aproximadamente 5 min. En algunos casos se necesitan varias dosis,
    especialmente si la mejora es temporal. Se prefiere la vía IM a la administración SC ya
    que la absorción es mucho más rápida si el paciente está en shock.177,178
    La adrenalina IV (en una dilución de al menos 1:10,000; nunca 1:1000) es peligrosa y por
    lo tanto se debe reservar para aquellos pacientes en shock profundo potencialmente
    mortal y en situaciones especiales, por ejemplo, durante una anestesia. Una dilución 10
    veces mayor de adrenalina, hasta 1:100,000 permite una mejor titulación de la dosis y
    aumenta su seguridad reduciendo el riesgo de efectos adversos no deseados. Esto debe
    ser realizado con un mínimo de control electrocardiográfico. Los médicos experimentados
    en el uso de la adrenalina IV prefieren usar ésta vía de administración con los pacientes
    que presentan signos claros de anafilaxia grave.

    Un saludo.
     
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  10. Slash

    Slash e-mergencista experimentado

    Muchas gracias ;)

    UN SALUDO
     
  11. Prats

    Prats Usuario invitado

    El estado "ansioso", se puede deber a la disnea (si la hubiese) no???
     
  12. Yosisnel Consuegra

    Yosisnel Consuegra e-mergencista experimentado

    Saludos Julio también debemos de tener precente sobre el interrogatorio, sí el paciente tiene tratamiento con betabloqueantes pueden ser resistentes al efecto de la adrenalina una vez administrada.;)
     
  13. pacopenya

    pacopenya e-mergencista experimentado

    Reposo, cama incorporada o semisentado, O2 alto flujo (Ventimask con reservorio a 15 l/min), actocortina IV directa (corticoide de elección) y si el estado lo precisa se le administra la adrenalina, en principio SBCTNA, pero incluso IV diluida según situación.
    Si la situación se extrema considerar IOT, pues como se cierre del todo la via aérea hay que hacer cricotiroideotomia.
     
  14. Neiraf

    Neiraf e-mergencista experimentado

    Según parece el paciente no está en estado de hipoperfusión, viene caminando, habla con dificultad, consciente y orientado. Aunque este estado es progresivo, mis pasos serían asegurar via aerea, semiincorporado, O2 alto flujo, adrenalina IM o SC 0,5ml ó 0,3ml respectivamente bajo control EKG, aunque optaría más por la primera, no IV ya que el estado del paciente es manejable y puede tener más inconvenientes que ventajas en este caso. Traslado con material para IOT y crico preparado a hospital para observación. Realizar anamensis para filiar sustancia alérgena, aunque parece claro que es causada por marisco.
     
  15. Neiraf

    Neiraf e-mergencista experimentado

    Perdón me dejo los antihistaminicos tratamiento de primera elección junto con Adrenalina, por ejemplo Loratadina 5mg/5ml. Hidrocortisona(actocort) o metilprednisolona(urbason), aunque está última esta más recomendada. Y como dijo Belladona nebulización con Salbutamol (1cc) en principio, aunque se puede añadir budesónida 0'5mg/ml.
     
  16. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Reacción anafilactica severa a mariscos

    Estimados foristas:

    Como habéis podido observar, este caso clínico se ha quedado paralizado por falta de datos y/o confirmación diagnóstica al no haber reaparecido el ponente del mismo por estas páginas.

    Ante la imposibilidad de continuar con el análisis del mismo sin caer en opiniones no fundamentadas, me veo en la obligación de cerrarlo. Si en algún momento el ponente o algún otro miembro del foro desean que se reabra para su continuación, no tiene más que ponerse en contacto con algún moderador, mediante mensaje privado, quien atenderá gustosamente la petición.

    Gracias, un saludo y disculpas desde e-mergencia.com.
     
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