R.N. (Recien Nacido) con cianosis corporal total

[NitoCba]

Caso N° 16:

Estamos en el caso 16, (antes en mi tierra te daban por primera vez el documento de identidad, ¿se lo tramitaremos?) Nos llaman para un parto domiciliario, en zona rural (más de 20 minutos a base) al llegar nos encontramos con un R.N. que había nacido hace minutos y está completamente ciánotico, tanto en piel como en mucosa; se lo limpia, se lo aspira, se lo abriga, se lo ausculta y presenta los pulmones limpios. Al examen, más allá de la cianosis, está taquiapneico. ¿Qué prueba podemos hacer rápidamente en domicilio,(5 minutos) que nos daría una evidencia de la etiología de la cianosis? y ¿qué posible tramiento aplicariamos en forma inmediata? además de, obvio, diagnóstico fundamentado.. je, no es dificil tampoco fácil, espero que no sea como en la encuesta.. (solo dos)

 

[Belladonna]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Para empezar:

La cianosis puede ser fisiológica, hasta 20 minutos después del nacimiento, por uso transitorio de los canales fetales y la presencia de hemoglobina fetal.

Posteriormente, a este período, implica una manifestación de grave patología cardiaca o pulmonar.

 

[NitoCba]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Agregó y aclaró, y pido disculpas por no haberlo hecho antes, el hace minutos de referencia, era aproximádamente 25 o 30 minutos, disculpe Belladonna tendría que haber puesto el tiempo exacto, parezco del campo, che...

 

[ROBERTO GAONA PINTLE]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Considero que hay que manejar un poco mas de tiempos excatos, a los 5, 10 y 15 minutos de RN se realiza una prueba que se denimina APGAR y que es pronostica para la repercusion hemodinamica del producto, hay que dar aporte de oxigneo mediante mascarilla y enviar a hospital rural para descatar algunas patologias como sx de aspiracion de meconio, sx de membrana hialina o inclusive solo asfixia neonatal que pudiera remitir

 

[NitoCba]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Voy a hacer algunas consideraciones sobre el tiempo, y pido disculpas lo que pasa es que estoy cubriendo guardias, je y ando más opa que de costumbre.
La ambulancia al arribar al domicilio hace aproximadamente, según referencias de la familia, 35 minutos que había nacido el niño. Bien aclarado el tiempo que tenía el niño al arribo del móvil, seguimos aclarando y también pidiendo disculpas y les autorizo a ; bien lo de los cinco minutos no es desde nacido el bebe, sino es lo que dura la prueba, o sea es una prueba que se puede hacer en un tiempo mínimo de cinco minutos. Aclarado el tema de los tiempo, espero que haya quedado claro, cualquier duda la resuelvo dentro de un tiempo, entro de nuevo de guardia.

 

[Belladonna]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Al examen, más allá de la cianosis, está taquiapneico.

Nito ¿taquiapneico? ¿no será taquipneico?

Bueno, si hay respiración espontanea, a pesar de la cianosis. y ritmo cardiaco por encima de 100 latidos, yo empezaría aplicandole Oxigeno, además de lo que ya habeis hecho, protegerle de la hipotermia.

 

[lalokita]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Estoy deacuerdo con Belladonna... Nito ¿cual es la saturacion de O2 del bebe?

 

[JoseCT]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

A ver, antes de poner oxígeno... ¿alguien ha puesto un pulsioxímetro al niño? ¿le hemos puesto un termómetro? Recordad que poner oxígeno a un neonato aumenta el riesgo de que desarrolle el síndrome de membrana hialina

La cianosis en el recién nacido, obviando las causas fisiológicas, con mayor frecuencia se deben a la hipotermia.

Si el niño está taqipneico, y la auscultación pulmonar suena limpia, nos puede hacer sospechar (sin pulsioximetría previa) que el problema no es respiratorio. Quiero decir, que o bien es por la hipotermia, o bien se debe a patología del neonato.

Si la temperatura es normal, entre las patologías podríamos pensar en Ductus arteriosus persistente, ostium primum abierto, Tetralogía de Fallot,... y un sin fín de malformaciones cardiacas.

Pero lo primero que yo haría sería una puslioximetría y una auscultación cardiaca detenida (para detectar soplos que nos puedan inclinar hacia una patología determinada).

Un saludo

 

[Belladonna]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Veamos, habria que tomar constantes del RN, como a cualquier otro paciente:
- SPO2.
- Glucemia.
- Presión arterial.
- ECG.

Con respecto a la pulsioximetría, se puede medir con Oxigeno ambiental o con una FiO2 baja. Volver a medir el SPO2 con O2 al 100%, si la saturación sigue siendo baja habría que pensar en un cortocircuito intracardiaco, si aumenta la saturación, habría que pensar en otras causas, como enfermedades pulmonares. Por lo que la hiperoxia ayudaría a diferenciar una cianosis cardica de la debida a otras causas.

Entre las causas de cianosis, aunque más rara, está también la metahemoglobinemia congénita.

 

[jenar]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

... Recordad que poner oxígeno a un neonato aumenta el riesgo de que desarrolle el síndrome de membrana hialina...

Yo particularmente no conocía ese posible riesgo (y eso que siempre hemos andado un poco "asustados" con eso de no dar oxígeno a mansalva los neonatos ). Si es posible, te agradecería que nos comentases un poco más sobre el tema. .

Revisando, revisando, he encontardo un artículo que habla sobre lo peligrosa que es la reanimación neonatal con oxígeno:

http://www.siben.net/files/publicat..._un_llamado_a_revisar_la_practica_clinica.pdf


Pero, por otra parte, me he encontrado esta revisión Cochrane que no opina lo mismo:

http://www.cochrane.org/reviews/es/ab002273.html

¿Que opinais vosotros?, valga la redundancia...

Un saludo.

 

[Mc Graner]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Temperatura corporal, temperatura, como lo tenemos?? que igual lo que hace falta es solo calentarlo. Que clima tenes por alla Nito?

 

[Belladonna]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Revisando, revisando, he encontardo un artículo que habla sobre lo peligrosa que es la reanimación neonatal con oxígeno:

http://www.siben.net/files/publicat..._un_llamado_a_revisar_la_practica_clinica.pdf


Pero, por otra parte, me he encontrado esta revisión Cochrane que no opina lo mismo:

http://www.cochrane.org/reviews/es/ab002273.html

¿Que opinais vosotros?, valga la redundancia...

Un saludo.

Bueno, es cierto que la hiperoxia no está muy recomendada en prematuros, aunque no sabemos, un fallo nuestro porque no lo hemos preguntado, si el RN del caso es un bebé a término o se trata de un prematuro.

Con respecto a la FiO2 al aplicarla, lo que se pretende son saturaciones entre el 91-92% que son consideradas como normales en un RN.

Jose, con respecto a la membrana hialina, puede que te refieras a que es necesario poner el Surfactante Pulmonar antes de la FiO2 en caso de prematuros.

Y, por último, hay patologias, como la aspiración meconial, la Hipertensión Pulmonar y la Neumonia, que necesitan O2 al 100%.

 

[JoseCT]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Entre las causas de cianosis, aunque más rara, está también la metahemoglobinemia congénita.

Jejeje, vale, Bella, no le daremos guisantes pochos

Añado a la exploración de nuestro neonato echar un vistazo a la tráquea, en busca de restos de meconio. De encontrarlos, ya tendríamos resuelto el caso.

 

[JoseCT]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Yo particularmente no conocía ese posible riesgo (y eso que siempre hemos andado un poco "asustados" con eso de no dar oxígeno a mansalva los neonatos ). Si es posible, te agradecería que nos comentases un poco más sobre el tema. .

Con lo de que aumenta el riesgo de distres respiratorio, me refería exactamente a eso. Ahora lo explico.

Bien es cierto que hay que poner dosis de surfactante en los prematuros, pero independientemente de este aspecto, se ha demostrado que hay una mayor incidencia de membrana hialina en los neonatos (prematuros o no) que han recibido oxigenoterapia con FiO2 elevadas.

El Tratado de Pediatría de Nelson lo cita en su texto, pero no puedo concretaros exactamente donde, pues estoy de guardia y no tengo el libro. Pero aquí os dejo un protocolo muy interesante de oxigenoterapia de la Asociación Española de Pediatría, que nos lo cita como posibles efectos secundarios en su página 333:

http://www.aeped.es/protocolos/neumologia/index.htm

Pinchad el número 11, Oxigenoterapia.

Por otro lado, en neonatología se da por hecho que todo neonato que haya recibido oxigenoterapia continuada durante al menos 28 días, ya ha desarrollado displasia broncopulmonar. El fundamento histológico radica en que el oxígeno oxida (valga la redundancia) además de que por mucho que lo queramos humidificar, siempre resecará la mucosa respiratoria del recién nacido. Este hecho obliga a la mucosa a "defenderse" de forma similar a como lo hace en un adulto fumador, transformando el epitelio cilíndrico ciliado en un epitelio escamoso, y aumentando la proporción de células caliciformes (secretoras de moco).

El objetivo de la oxigenoterapia en neonatología, como bien apunta Belladonna, es mantener una saturación en el niño de 91-92%, no más, y la FiO2 que debemos manejar es la mínima necesaria para obtener esta cifra, sin obsesionarnos con elevarla más aún, pues esta es una saturación óptima para el neonato (menor riesgo de complicaciones y mayor beneficio terapéutico).

Resumiendo, si con un 21% satura al 91%, no se le debe administrar oxígeno. Si con la concentración ambiental no es posible alcanzar dicha cifra, aumentaremos la FiO2 de forma gradual hasta conseguirla. En cuanto a los dispositivos no recomendados en neonatología, destacan las gafas nasales (sí, ya sé que se usan en todas partes, pero no están recomendadas), y en caso de utilizarse, nunca debemos sobrepasar un flujo máximo de 2-3 litros.

A ver si cuando llegue a casa puedo ponerme a buscar entre las fuentes que utilizamos para la elaboración de la Comisión de Apuntes de Pediatría y os pongo algún enlace, pero no prometo nada, pues mi ordenador sufrió un "formateo de urgencia por una infección viral" y creo que todo eso anda perdido.

Un saludo!!

PD1: Sé que no sigue el hilo del caso, pero... ¿os habéis informado del uso terapéutico del NO en neonatología? es muy interesante en casos donde hay hipertensión pulmonar.

PD2: Jenar, si no pongo más enlaces porque los haya perdido, cuando empiece el curso recuérdamelo por un privado, y te conseguiré la información de primera mano.

 

[jenar]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

PD2: Jenar, si no pongo más enlaces porque los haya perdido, cuando empiece el curso recuérdamelo por un privado, y te conseguiré la información de primera mano.

Se agradece...

Aunque nos estemos saliendo un mucho del caso, adjunto un enlace sobre la enfermedad de la membrana hialina que me ha parecido muy completito y habla de la diferente evidencia en este campo:

http://www.prematuros.cl/webmarzo06/guiasSDR/enfermedad_membranahialina.htm

Por cierto, en el foro se ha tratado este tema en el siguiente enlace:

http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=15463&highlight=hialina

Un saludo y sigamos con el interesante caso del amigo Nito.

 

[NitoCba]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Bien, vuelvo después del sueño reparador y de haber cumplido con el castigo de escribir cien veces: "No debo postear un caso entre guardias de 24 hs." (sale un desastre), vamos aclarando, si puedo. Toda la razón Belladonna, es taquipnea, je , el bebe es a termino 36 semanas y dos días, la temperatura es normal 36° 4' se le hace un glucotest a tira reactiva y da normal. La casa se encontraba en un ambiente agradable, ni frío ni calor, a la oscultación se lo escucha taquicardico y con un soplo sistólico.

Bien Belladonna, la prueba es la hiperoxia, y se hace para discriminar cianosis pulmonar de una cardiopatia congénita cianosante, se le toma por oximetro el valor respirando aire y se le da O2 al 100%, si no se modifican los valores es cariopática si se modifican es respiratoria, ahroa bien si no hay oximetro de pulso, se lo satura al 100% si la cianosis permanece es cardíaca si se disminuye es pulmonar.

Clásicamente se ha preconizado el uso de la prueba de hiperoxia para diferenciar cianosis pulmonar de cardíaca; esta consiste en medir saturación de oxígeno de la hemoglobina respirando aire y luego respirando oxígeno a una concentración cercana al 100%. Por existir un cortocircuito fijo en las cardiopatías la saturación no se eleva más de un 10%, ocurriendo alzas mayores de 15% cuando el cortocircuito es intrapulmonar. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CardioCong.html

Todo ésto como bien lo señalo Belladonna, ahora bien, el díagnóstico está casi dicho, esta en la punta de la lengua, pero ¿que tratamiento aplicariamos?

 

[Belladonna]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

, el bebe es a termino 36 semanas y dos días, la temperatura es normal 36° 4' se le hace un glucotest a tira reactiva y da normal. La casa se encontraba en un ambiente agradable, ni frío ni calor, a la oscultación se lo escucha taquicardico y con un soplo sistólico.

pero ¿que tratamiento aplicariamos?

Bien, pues todo apunta a una cardiopatía congénita cianótica, y después de ver el enlace que Nito ha dejado, hasta podria decir que puede ser que se trate de una cardiopatía ductus dependiente, y debería iniciarse infusión continua de Prostaglandinas E1.

Y, por supuesto, traslado a hospital con unidad de cirugia cardiaca infantil, debidamente monitorizado y oxigenado.

 

[JoseCT]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

puede ser que se trate de una cardiopatía ductus dependiente, y debería iniciarse infusión continua de Prostaglandinas E1.

Y, por supuesto, traslado a hospital con unidad de cirugia cardiaca infantil, debidamente monitorizado y oxigenado.

Estoy contigo, jefa!! Añado que en este caso, el oxígeno sí que debe ponerse a altas concentraciones (cercanas al 100%), pues hay veces que el ductus se puede cerrar de forma espontánea al aumentar la concentración de oxígeno en la sangre, pero es una de las poquísimas ocasiones en que se recomienda la utilización del oxígeno al 100% en neonatos.

Un saludo!!!!!!

 

[Elier CG]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Bella te refieres a una traspocicion de grandes vasos.....es una de las mas frceuntes ( segun la bibliografia quie tengo las segunda) y las Cianosis es evidnete en los primeros minutos de nacido si no existe un CIV, se debe mantener el Conducto arteiroso permiable para permitir la mezcla de sangre y oxigenarla......aunque la corrcecion final es quirugica....

 

[Belladonna]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Elier, no tiene porque haber trasposición de grandes vasos.

Dejo un enlace sobre la persitencia del Ductus:

http://www.secardioped.org/protocolos/protocolos/Capitulo_7.pdf