Presunción de diagnóstico... errado?!

Yngrid B.

e-mergencista experimentado
Autor #1
Bueno compañeros, les refiero un caso que se nos presentó anoche en la guardia, en la Emergencia del Centro Hospitalario. Realmente mi compañera y yo nos encontramos un poco confundidas en cuanto al tratamiento y diagnóstico que le practicaron, razón por la cual he decidido presentarlo a la consideración, discusión y evaluación del foro, a ver a que conclusión llegamos... ;)

Se trata de una paciente femenino de 36 años que ingresa al Centro cerca de las 22:00 horas, inconsciente:

Peso: 65 Kg (aprox.)
Talla: 1,72 mtrs. (aprox.)
P.A.: 83/35 mmHg
Temperatura: 32° C
F.R.: Taquipnea - 30 resp/min
Pulso Filiforme - 120 lat./min.
Pupilas Isocóricas dilatadas y reactivas
Sudoración fría y pegajosa
Palidez
Se evidenció relajación involuntaria de ambos esfínteres

El acompañante refiere inicialmente que hacía aproximadamente 6 horas le habían practicado una bioplastia de glúteos con células expansivas, en la casa de una amiga.

En el examen físico se evidencia una cicatriz vertical que se extiende desde apéndice xifoides hasta la zona supraumbilical, que al interrogar al acompañante indica que le fue practicado un bypass gástrico hace 4 años, a objeto de bajar de peso ya que se ubicaba en los 140 Kg. Otro antecedente quirúrgico que refirió fue una mamoplastía de aumento practicada hace 8 meses en la que presentó rechazo a las prótesis implantadas siendo sustituidas por otro tipo.

No se evidenció consumo de licor, no refiere consumo de drogas ni tratamiento médico regular. Refieres dieta y hábitos alimenticios propios posterior al bypass gástrico. (comer cada 4 horas lo equivalente a 8 oz de comida blanda y "sana")

Según su acompañante indica que venían en un servicio de transporte público, cuando su compañera le comentó que se sentía mal, muy débil. Decidieron irse caminando hasta el Centro (que queda como a 300 Mtrs. de donde ellos se encontraban) y entrando a este se desmayó, evacuó y miccionó...


Bien... ustedes qué dicen y que hubiesen hecho hasta aquí...


-qq-
 

Elier CG

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#2
Peso: 65 Kg (aprox.)
Talla: 1,72 mtrs. (aprox.)
P.A.: 83/35 mmHg
Temperatura: 32° C
F.R.: Taquipnea - 30 resp/min
Pulso Filiforme - 120 lat./min.
Pupilas Isocóricas dilatadas y reactivas
Sudoración fría y pegajosa
Palidez
Se evidenció relajación involuntaria de ambos esfínteres

El acompañante refiere inicialmente que hacía aproximadamente 6 horas le habían practicado una bioplastia de glúteos con células expansivas, en la casa de una amiga.
Bueno dado los antescedentes...y la clinica...Hipovolemia....necesita ser hidratada de inmediato....
veriamos ademas con tiempo complemetarios.....
veria ademas al interrogar al acompañante si a ingerido alimentos despues del proceder....Hipoglicemia...le administraria algo de dextrosa....
 

Belladonna

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Miembro del equipo
#4
Se trata de una paciente femenino de 36 años que ingresa al Centro cerca de las 22:00 horas, inconsciente:

Peso: 65 Kg (aprox.)
Talla: 1,72 mtrs. (aprox.)
P.A.: 83/35 mmHg
Temperatura: 32° C
F.R.: Taquipnea - 30 resp/min
Pulso Filiforme - 120 lat./min.
Pupilas Isocóricas dilatadas y reactivas
Sudoración fría y pegajosa
Palidez
Se evidenció relajación involuntaria de ambos esfínteres


Me llama la atención, además de esa hipotensión, la hipotermia y la taquipnea.

El acompañante refiere inicialmente que hacía aproximadamente 6 horas le habían practicado una bioplastia de glúteos con células expansivas, en la casa de una amiga.


:shock: :shock: ¿¿¿Esas cosas se hacen en casa de las amigas???


Parece evidente que hay un shock hipovolémico, que pudiera tener su origen en la manipulación a nivel de gluteos, ¿rotura de víscera hueca?

Luego, esa taquipnea apunta a un tromboembolismo pulmonar.

¿Y la hipotermia? :roll: :shock:
 

Belladonna

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#6
Bueno hay quien dice que esas 3 cosas puede ir ligada a la disminucion de la volemia.
Exacto, pero se van instaurando paulatinamente, en el caso que comenta Yngrid, parece que se haya instaurado todo de golpe.

En fín que todo apunta a shock hipovolémico por esa manipulación quirúrgica en casa de la amiga.
 

jenar

Super Moderator
Miembro del equipo
#7
No sé, porque desconozco por completo como se realiza el procedimiento de marras, pero supongo que para este tipo de técnicas se utilizan anestésicos locales y en no pocas ocasiones se admnistran cantidades muy peligrosas. No sé si os acodais de este caso clínico: :roll:

http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=22213

Situaciones similares están descritos en procedimientos de cirugía estética.

Un saludo.
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#8
No sé, porque desconozco por completo como se realiza el procedimiento de marras, pero supongo que para este tipo de técnicas se utilizan anestésicos locales y en no pocas ocasiones se admnistran cantidades muy peligrosas. No sé si os acodais de este caso clínico: :roll:

http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=22213

Situaciones similares están descritos en procediminetos de cirugía estética.

Un saludo.

A mi también se me habia pasado por la cabeza ese caso tan interesante, que nos trajo en jaque a todos.
De todos modos, no descartaría además el TEP, eso de meter células expansivas .-uh-. .-uh-. , que vaya usted a saber en que consiste.
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#9
Pues esto de las "cirugías estéticas" en las "casas de las amigas" son todo un peligro... ¿Células expansivas? ¿Qué carajos es eso?

En gran medida, charlatanes de todo tipo practican procedimientos utilizando substancias no aptas para su uso en humanos... además de que las técnicas de higiene son muy dudosas...

A mi me parece un choque distributivo... ¿Anafilaxia? ¿Sepsis?
 

Elier CG

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#10
Pues esto de las "cirugías estéticas" en las "casas de las amigas" son todo un peligro... ¿Células expansivas? ¿Qué carajos es eso?

En gran medida, charlatanes de todo tipo practican procedimientos utilizando substancias no aptas para su uso en humanos... además de que las técnicas de higiene son muy dudosas...

A mi me parece un choque distributivo... ¿Anafilaxia? ¿Sepsis?
Concuerdo con Skaw...que se atreve la gente....que cosas y despues se quejan de estafas.....si pudier ser distributivo...pero sepsis con 6 horas de evolucion...estaria muy comprometida inmunologicamente....aunque con las dietas que se ha de traer no lo dudo....

sigo pensando en lo de Hipovolemia por la clinica y aunque a ciencia cierta no sepa en que consite lo de la cirugia...pudiara haber perdido algo de sangre....sin comer....estaria con la glucosa en el piso.....
 

Elier CG

Super Moderator
Miembro del equipo
#11
Comprobaria la temperatura en la zona de las Herida (en los gluteos), presencia de hematomas...pudira estar sangrando...quisas lesionaron un vasito y el nene se desborda.....
 

ivan31

e-mergencista nuevo
#12
Acabo de ingresar a esta pagina pero considero que presenta una hipovolemia, efectiva o relativa. Por el Ex F no se evidencia hemorragia externa, peero podria estar formando un 3º espacio por eso los signos de hipoperfusion. Tb ser un mecanismo distributivo como en la sepsis o anafilaxia, mas si ya presentó reacción a otras prótesis. La hidrataría según TAM en forma agresiva y si luego de 2-3lt no mejora comenzaría inotrópicos, y tb tomaría todas las muestras de laboratorio y cultivos que pudiera. Comenzaría precozmente ATB para sepsis de la comunidad. QUe conducta tomaron uds?

Bueno agrego que no dejaria de realizar el protocolo de paciente en coma previamente
 
Última edición por un moderador:

Yngrid B.

e-mergencista experimentado
Autor #13
Por lo poco que he podido averiguar posterior al caso en la Clínica, es que estas fulanas células expansivas son una especie de biopolimeros en forma de gel, compuestas por polimetil metacrilato sintetizado, minerales y dimeticona. Se ha utilizado en Alemanía desde 1985 para rellenos y correcciones de defectos corporales.

Su función se basa en el aumento que se produce al incorporar las micro esferas (que estan por el orden de unas 30-40 micras). Los minerales biocompatibles que contienen este producto provocan una alteración en el tejido conectivo, nutriendo las células, activando el colágeno y la eslástina. La dimeticona es una combinación de polímeros e hidrocarburos compuestos de silicio.

Entre las reacciones al producto se destacan:
- Reacción inflamatoria de la dermis profunda,
- Organización de fibras,
- Enquistamiento, y
- Fibrosis estable.

Su uso en mamas es especialmente no recomendado porque obstruye la evaluación médica de la zona, impidiendo ver nodulos, quistes, etc., mediante los examenes de diagnostico y control regulares.

No he ubicado referencias que indiquen que se precise el uso de anestesia local previo a su aplicación. Se suponen aplicaciones de 200cc en cada gluteo por sesión (como maximo). Y aunque se presume un procedimiento sencillo, regularmente lo aplican en clínicas...

-qq-
 

jenar

Super Moderator
Miembro del equipo
#14
Entre las reacciones al producto se destacan:
- Reacción inflamatoria de la dermis profunda,
- Organización de fibras,
- Enquistamiento, y
- Fibrosis estable.
Por lo que comentas, parece entonces que la clínica no puede atribuirse a la sustancia implantada.

No he ubicado referencias que indiquen que se precise el uso de anestesia local previo a su aplicación. Se suponen aplicaciones de 200cc en cada gluteo por sesión (como maximo). Y aunque se presume un procedimiento sencillo, regularmente lo aplican en clínicas...-qq-
Sería interesante averiguar como realmente se aplica dicha sustancia porque hasta ahora había imaginado que era una técnica más o menos invasiva, que podría producir aguna de las lesiones que han enumerado nuestros compañeros y que pueda explicar que la paciente esté un "pelín" en shock. ¿Alguna otra idéa?...:roll:
 

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
#15
Un saludo a todos ¡Vaya caso más raro!

Será que estoy de guardia, pero si me encontrara tal cosa simplificaría e iría por parte:
Paciente en shock ¿Cardiológico?¿Obstructivo?¿Distributivo?¿Hipovolémico?
La taquicardia, taquipnea, frialdad (que no hipotermia) e hipotensión pueden ser comunes a todas ellas.

Lo de la pupilas dilatadas aunque reactivas me da mal rollo: la exploraron en penumbra, estaba hasta las orejas de adrenalina endógena, hay algún tóxico anticolinérgico o simpaticomimético actuando, el tronco del encéfalo empieza a claudicar por lesión...

El haber sido obesa mórbida, las intervenciones previas y lo del "polímero casero"6 horas antes da para una larga lista de complicaciones.

Aparte es mujer, con lo que añadimos las causas de shock gineco-obstétricas.

Será que estoy de guardia, pero si me tocara decidir... trataría el shock de forma agresiva y precoz (ABCDE) y la exploraría a conciencia. Luego (si sigo sin tener ni idea de la causa) esperaría los primeros resultados: ECG, Rx torax, ECO abdominal, Test embarazo, Analisis de orina con tóxicos, gases arteriales, hemograma, bioquímica con enzimas cardíacas y hepáticas y coagulación con dímero D. El TAC, con la relajación de esfínteres y lo de las pupilas, está justificado.

Ni que decir que la exploración, un resultado de una prueba o la respuesta a reposición de líquidos puede condicionar todo lo demás ... así que habría que ver decidir sobre la marcha.
 

Yngrid B.

e-mergencista experimentado
Autor #16
:shock: :shock: ¿¿¿Esas cosas se hacen en casa de las amigas???
...mmm ... .-uh-. creo que no, pero hago referencia a esto, porque en gran medida los médicos que evaluaron y diagnosticaron a esta paciente se basaron principalmente en este hecho...!!!

Parece evidente que hay un shock hipovolémico, (...)
concuerdo con esto... por el cuadro clínico que presentaba esta pudiera ser una opción, pero como les comentara en un principio, tenemos nuestras dudas y aparentemente no había ningún tipo de hemorragías... así que... de donde podría venir entonces la perdida de volumen sanguineo???
Bueno hay quien dice que esas 3 cosas puede ir ligada a la disminucion de la volemia.
Exacto, pero se van instaurando paulatinamente, (...).
... que fue tal como sucedio... en breve tiempo... pero gradualmente... ups! disculpen mi falta de acotación...
En fín que todo apunta a shock hipovolémico por esa manipulación quirúrgica en casa de la amiga.
... Bella, por favor, podrías explicarnos un poco más detallado, la razón de tu cita...
Pues esto de las "cirugías estéticas" en las "casas de las amigas" son todo un peligro... ¿Células expansivas? ¿Qué carajos es eso?
jajajaja :.:)):.: una peculiar forma de pedir exlicación sobre algo... muy original... ya les comente un poquito sobre ello... de lo que he averiguado...
A mi me parece un choque distributivo... ¿Anafilaxia? ¿Sepsis?
... un shock distributivo pudiera ser otra opción... ahora, para hablar de anafilaxia o sepsis... en este caso... no deberían o podrían haberse practicado examenes que nos indujeran a este criterio...? y esto no nos facilitaría además el ulterior tratamiento...? ... disculpen si soy neofita en este particular... pero justo por allí vienen nuestras incertidumbres...
(...) ...aunque con las dietas que se ha de traer no lo dudo.... (...) ....sin comer....estaria con la glucosa en el piso.....
... que opinan ustedes de un shock insulínico... ? tengo entendido que una hipoglicemia severa ocasiona perdida de conocimiento...? :shock: ... y coincidiria además con el cuadro clínico que presenta...

-qq-
 

Yngrid B.

e-mergencista experimentado
Autor #17
Por lo que comentas, parece entonces que la clínica no puede atribuirse a la sustancia implantada.
... pero le comento que así los hicieron los galenos que la evaluaron... :shock:
Sería interesante averiguar como realmente se aplica dicha sustancia (...)
... ok, por lo que he averiguado, se coloca mediate inyecciones que se aplican en lo que ellos llaman la dermis profunda... que en la medida que se va introduciendo el liquido, en los distintos puntos que lo hacen en cada gluteo, mediante masaje, se va distribuyendo en el área donde se le quiere... y que pasado un espacio de tiempo entre el momento en el que se coloca y los tres meses, este se fija y ha terminado de expandirse, dando como resultado, en el mejor de los casos, gluteos firmes y suaves... entiendo que, con este modo de aplicación, solo queda el maltrato de las "multiples puyadas" ....psa.

Debo acotar que no se trata, hasta donde sé, de un polimero casero... hasta donde manejamos información, se trataba de la aplicación de biopolimeros, comercialmente adquiridos, y colocados en una "casa" y no como podríasmos presumir sea lo correcto, en un lugar más apropiado (clínica... por ejemplo....)

-qq-
 

Yngrid B.

e-mergencista experimentado
Autor #18
(...) ... esperaría los primeros resultados: ECG, Rx torax, ECO abdominal, Test embarazo, Analisis de orina con tóxicos, gases arteriales, hemograma, bioquímica con enzimas cardíacas y hepáticas y coagulación con dímero D. El TAC, con la relajación de esfínteres y lo de las pupilas, está justificado.
... Vale, concuerdo con realizarse examenes en busca de un diagnóstico... ahora, por favor, instruyanos... qué buscaría en este caso, en el resultado de estos examenes... mi pregunta es porque en el Centro donde trabajamos, no tenemos a disposición para realizar un ECO abdominal ni un TAC, tendríamos que referir y trasladar a otro Centro..., luego de eso... en el ECO abdominal no podríamos evaluar sí hay embarazo...? ... cuales estimaría usted que serían los examenes básicos y mínimos necesarios para encaminar un diagnóstico en este caso...

-qq-
 
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Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#19
Bueno, como ya se ha dicho, es un caso bastante extraño, yo me referia a que tal vez fuera de origen hipovolémico por la manipulación, rotura de un vaso, de una víscera, .... lo digo porque me estoy imaginando la casa de la amiga sin unas mínimas condiciones de asépsia y hasta dudo que el que hiciera eso fuera médico.

Y ante ese cúmulo de circunstancias, pues venga:

- Vía venosa periférica de grueso calibre.
- Como no me fio de lo que puede ser, además vía venosa central.
- ECG.
- Monitorización de constantes vitales.
- Sondaje urinario y diuresis horaria.
- Hemograma, bioquímica, coagulación, amilasa, enzimas cardiacos, dimero D. Analitica urinaria. Gravindex.
- Rx de tórax y abdomen.

¿Cómo estaba el Glasgow?
 

Ldoc_OGG

e-mergencista experimentado
#20
OK. El Test de embarazo hay que pedirlo pues ¿Y si la ecografía es normal?


Añadiría lo siguiente:

A la breve anamnesis: Última comida? FUR? Alergia a medicamentos?
A las constantes: temperatura rectal, glucemia y SatO2.

A. Guedel. Edema úvula?
B. SatO2? Ingurgitación yugular? Enfisema subcutáneo? Tiraje? Auscultación pulmonar?
C. Ingurgitación yugular? Auscultación cardíaca? ECG en monitor? Coger 2 vías a pasar 300 ml de SSF en 20 min ¿Qué respuesta tiene? ¿Buena, mala o ninguna?
D. IET (inconsciencia, FR 30 rpm, shock...) Oculocefálicos? Reflejos? Meningeos?
E. Tª rectal. Cubrir con manta. Sonda nasogástrica y urinaria (diuresis horaria)

Si todo es normal... haría un ECG de 12 derivaciones y la evaluación secundaria: ¿Cómo responde a los líquidos? Abdomen? Signos de TVP en MMII? Focos de infección? Tacto rectal y vaginal...inspeccionaría de pies a cabeza.





Si todo es nomal... (ya es mala suerte) Diagnóstico deferencial del shock (sin ordenar) ya descartado en parte al realizar el ABCDE:
OBSTRUCTIVO? TEP masivo, hemotorax masivo, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco​
DISTRIBUTIVO? Tóxicos, anafiláxia, neurogénico (ACV, HSA, status epilpetico), sepsis, insuficiencia suprarrenal.​
HIPOVOLEMIA? Hemorragia interna (abdominal incluido ginecobstétrico, disección aórtica) 3er espacio (pancreatitis)​
CARIDOLÓGICO? IAM, valvulopatía aguda, arritmias​
Creo que es prioritario identificar ya algunas causas en el mismo ABCDE y posteriormente, en la evaluación 2ª, discriminar si es un shock quirúrgico o no. Me llama mucho la atención lo de la midriasis bilateral reactiva y la relajación de esfínteres. Es importantísima la respuesta clínica a la administración de líquidos ¿Mejor, Peor o Igual?

A tu petición de especificar qué pruebas y porqué ¿Cómo priorizar pruebas complementarias si faltan datos fundamentales de la evaluación 2ª e inlcuso de la 1ª? Me temo Yngrid que si quiero ser realista, debo esperar a tener más datos clínicos.
 
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