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Politraumatizado

Tema en 'Casos Clínicos' comenzado por kasandra, 28 Ago 2008.

  1. kasandra

    kasandra e-mergencista nuevo

    necesito ayuda con este caso , les cuento....Son las 9 a.m. y Ud es enviado en apoyo a un móvil básico que esta con un paciente atropellado en Panamericana Norte por un Bus. Al llegar al lugar, el paciente se encuentre a un costado de la vía. Carabineros esta en el lugar.
    Al bajar del móvil Ud. observa las siguientes lesiones:
    -Desforramiento de pie izquierdo.
    -Fractura de pierna y brazo derecho.
    -Asimetría de tórax.
    -Respiración estertorosa con abundante sangramiento de la vía aérea y perdida de piezas dentarias.
    Sus signos vitales son:
    Pulso Carotideo débil de 60 x´.
    Frec. Resp.:10 x´.
    ¿Cuál seria su accionar?
    ¿Descomprimiría el estomago usando una sonda naso gástrica para evitar aspiración de contenido gástrico por vomito?
    ¿Administraría Lidocaína?, ¿Atropina? ¿Por qué?.
    ¿Qué complicaciones en el manejo de la vía aérea, podría esperar?
    :grin:
     
    Etiquetas:
  2. edison osrio

    edison osrio e-mergencista activo

    paciente crititco por asi decirlo hipotenso por lo tanto bradicardico mi accion mantener una via aerea adecuada ademas infundir liquidos lactato de ringer ademas atropina para aumentar el gasto cardiaco y por lo tanto fc,ta
    con esa frecuencia respiratoria seria mejor entubar ya que la asimetria del torax nos daria a objetar un torax inestable lo del sangrado de la via aerea puede ser causada por la perdida de piesas dentarias,complicacion sangrado,eddema,obstrucion de la via aerea

    y lo de descomprimir el estomago con sonda en mi caso preferiria no hacerlo la verdad no me dijiste si tiene tce o signos de fractura de base de craneo si no existen lo haria por aquello de la broncoaspiracion ademas no se por que lo vas a descomprimir no nos dijiste nada referente a como andaba el abdomen, que glasgow tiene conciente,inconciente,pupilas
     
  3. abbocath

    abbocath e-mergencista experimentado




    En primer lugar, para contestar a esto faltan datos. Falta el nivel de conciencia, falta tension arterial, si es posible pulsioximetria...

    -Las fracturas no deberian suponer mayor problema.
    -La asimetria de torax si nos debe alertar. Puede tartarse de un neumotorax (que puede ser hipertensivo), un hemotorax, hemoneumotorax, puede haber volet costal... Hay que tratar de recopilar más datos. Si hay timpanismo, desviacion traqueal, respiracion paradójica, desviacion del mediastino...
    -Respecto al sangrado de vias aereas, depende de donde viene. Un paciente puede sangrar abundantemente solo por haber perdido los dientes. O la hemorragia puede ser de vias respiratorias inferiores...

    Lo primero que haria es inmovilizacion cervical, y una exploración mas detallada, tratando de recopilar mas constantes vitales.

    REspecto a la sonda nasogástrica, dependeria del nivel de conciencia.

    Respecto a lidocaina, no veo necesidad de ponerla. Es un antiarritmico. La atropina pues depende. Si esta hipotenso y bradicardico, pues tal vez si. Si no esta hipotenso no la pondria.
     
  4. Alvert

    Alvert e-mergencista experimentado

    Tengo una duda que surge de tus palabras, aunque estoy de acuerdo con todo lo que has dicho. Veras aun no tenemos datos suficiente para saber si existe o no TCE, y como tampoco sabemos como a sido el mecanismo lesional, tan solo como se ha producido (atropello). ¿No habría que esperar tener mas datos antes de infundir Ringer Lactato o espansor de plasma? Lo digo porque creo que este esta contraindicado en caso de TCE, aunque es lo mas adecuado para prevenir el Shock.

    Por otro lado y ante la vista de los datos, mi falta de conocimientos me hace irme a lo simple: hemos hecho control cervical, en la medida de lo posible se tendria que intentar abrir la vía aerea y hacerla permeable aunque sea con una simple canula orofaringea, despues de haber sacado los cuerpos extraños que encontremos en la cavidad oral y aspiración de la sangre y secreciones. Luego a la vista de los datos del patrón respiratorio, seria recomendable ayudar o acompañar a la respiración con reanimador manual con reservorio y oxigeno. Si la Unidad Básica ha llegado antes ya habra realizado estas maniobras, y si no creo que es lo primero hasta que se preparan maniobras mas avanzadas.

    Un Abrazo a Todos
     
  5. vicente roca

    vicente roca e-mergencista experimentado

    Como siempre:
    -Seguridad del equipo. Por cierto, un soporte vital básico con qué está dotado (material y personal)? Si es como aquí serán 1-2 técnicos.
    -A: vía aérea con control cervical, abrir y aspirar esa sangre (¿cesan los ruidos respiratorios?).
    -B: frecuencia respiratoria de 10. Ojo que parece que va a requerir un manejo agresivo de la vía aérea, con arreglo a los medios y conocimientos que tengamos. Ese tórax asimétrico hay que explorarlo y si está indicado, pincharlo.
    -C: circulación. De momento a 60 lpm no uso atropina y ni otros fármacos, más que los líquidos, hay que hidratar, tenemos múltiples fracturas y probablemente el paciente está hipovolémico.
    -D: ahora el neuro: GCS, pupilas, etc etc

    Como todos hemos abordado, las fracturas de miembros no nos inquietan en el momento actual demasiado...¿seguimos?
     
  6. edison osrio

    edison osrio e-mergencista activo

    lactato de ringer para espander el vulumen sanguineo, por eso pregunte si tenia TCE en ese caso utilizariamos solucion salina 0.9 % o salina al 45% en caso del lactato de ringer en trauma craneoencefalico nos produce edema cerebral y por lo tanto enpeoramiento del estado de nuestro paciente aumentaria PIC disminuiria PPC en fin.

    y en cuanto ala lidocaina la verdad no nos has dado la FC y no creo que lo hayas monitorizado como para encontrar alguna anomalia como nos dice abbocat la lidocaina es un antiarritmico en este caso no hay datos de ue exista alguna.
    vicente con el mayor respeto an tes de pinchar el torax no deberiamos recopilar mas informacion timpanismo, matidez,ruidos,desviacion de la traquea injurgitacion yugular pero creo que en este caso es muy dificil encontralo por aquello de la hipovolemia y buen signo seria la hemoptitis pero en este caso no sabriamos si el sangrado es de las vias naereas altas o bajas

    necesitamos mas datos............................:mrgreen: :lol:
     
  7. JuanMi

    JuanMi Co-administrador Miembro del Equipo

    Enlace de interés:
    http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=17629
     
  8. Slash

    Slash e-mergencista experimentado

    La atropina con esa frecuencia creo que podría esperar y la lidocaína sin ver el estado electrocardiografico creo que tambien (pero sin creerlo).

    Estoy de acuerdo con lo que dices de intentar recopilar mas datos al respecto antes de pinchar el pechito. Pero eso de que sería dificil encontrar signos de ingurgitación yugular por hipovolemia.... pues no se... se ha hablado de pulso débil (puede que coincida con hipovolemia) pero en este caso sin saber la TA o por lo menos sin saber si hay presencia de pulso radial, podríamos decantarnos por hipovolemia por taponamiento cardiaco (ya sea por taponamiento cardíaco en sí o secundario a un neumotorax a tensión) por lo que sí podríamos ver esa ingurgitación yugular.

    Lo dicho, mas datos.

    UN SALUDO
     
  9. vicente roca

    vicente roca e-mergencista experimentado

    ¿cual es la duda?
     
  10. JIRO

    JIRO e-mergencista novel

    HE AVERIGUADO ESPERO SEA APORTE:

    MI ACCIONAR:

    Evaluar la seguridad de la escena, analizar la cinemática del trauma y aplicar el ABCD del trauma

    A: Debemos en primer lugar inmovilizar columna cervical, luego realizar subluxación de mandíbula y observar permeabilidad de la vía aérea y retirar y aspirar cuerpos extraños de la cavidad bucal (mediante aspiración por sonda yancahuer) que puedan obstruir el paso de aire (piezas dentales, coágulos, otros).

    B: Colocar laterales para inmovilizar la columna cervical.
    La frecuencia respiratoria es baja y se encuentra con respiraciones estertorosas y abundante sangramiento, por lo que es necesario asegurar la permanencia y permeabilidad, para así proveer una mejor ventilación; por lo que se hace necesaria la intubación

    C: Valorar coloración e hidratación de mucosas, para tener una estimación de la volemia, además evaluar pulsos periféricos, temperatura de la piel. Comprimir puntos sangrantes y colocar dos vías venosas de grueso calibre para reposición de volúmenes

    D: Valorar el estado de conciencia aplicando escala de Glasgow y el AVDI

    E: Realizar exposición del paciente, efectuar examen físico segmentario, buscando y comprimiendo nuevos puntos sangrantes, inmovilizar el tórax, inmovilizar con férulas el brazo y pierna fracturada, colocar en tabla espinal larga y realizar sujeciones con correas

    Posteriormente se traslada a la ambulancia y se procede a estabilizar para comenzar el traslado a el servicio de salud, en este momento se debe realizar la evaluación secundaria con el respectivo examen físico secundario, examen neurológico, monitorización de parámetros vitales, consultar a centro regulador la terapia farmacológica que se debe seguir según la clínica del paciente, evitar el uso de la sirena y ojala solo utilizar la baliza, reevaluar constantemente hasta llegar al hospital y entregar el paciente en el servicio de urgencia, entregando hoja de atención e historia de lo sucedido de manera precisa

    ¿Descomprimiría el estomago usando una sonda nasogástrica para evitar aspiración de contenido gástrico por vomito

    No ya que al ser un paciente politraumatizado tiene riego de presentar una fractura de la base craneal, por tanto al intentar pasar una sonda nasogastrica, puede provocar un daño mayor al verse la sonda desplazada a nivel cerebral. Y con respecto a la prevención del riesgo de aspiración de contenido gástrico esta otorgado por el procedimiento de la intubación endotraqueal.

    ¿Administraría Lidocaína?, ¿Atropina? ¿Por qué?

    Administraría solo lidocaína, puesto que en este paciente se debe temer un aumento de la presión intracraneana, secundario a edema cerebral producido por el trauma, hemorragia intracranena, fractura de base de craneal, agravando de esta manera aun más la situación del paciente, además la lidocaína favorece la vasoconstricción a nivel cerebral por ende una disminución de la presión intracraneal, ya que durante la intubación se produce un aumento de esta

    Con respecto a la atropina la administraría ya que aumentaría la frecuencia cardiaca, el paciente esta bradicardico con lo cual esto se corregiría. Además disminuye la motilidad gastrointestinal disminuyendo aun más el riesgo de aspiración por contenido gástrico

     
  11. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo



    En este enlace podrás ver que el uso de la lidocaina en la SRI con el fin de prevenir un aumento de la PIC está más que en entredicho:

    http://www.e-mergencia.com/foro/attachment.php?attachmentid=2237&d=1198465028

    Creí que habías dicho que solo administrarías Lidocaina. En fin, supongo que es un lapsus. Creo que ante todo hay que analizar porqué el paciente está "bradicárdico" (os recuerdo que solo está a 60 lpm) y tratar la causa, si es posible. No creo que la atropina solucione el posible problema...:roll:

    Por cierto, faltan muchos datos para poder tomar decisiones como las que propones (GCS, T/A, por ejemplo) y signos que justifiquen tu sospecha de fractura de base (no sé si se me han pasado, pero no los he visto).

    En fin, creo que al supuesto "caso clínico" le faltan muchos ingredientes para realizar una planteamiento sensato y completo.

    Un saludo.
     
  12. JIRO

    JIRO e-mergencista novel

    si estoy de acuerdo pero recordemos que el pulso carotideo es de 60 y si le tomaron carotideo es porque talvez no encontraron otro; ademas el pulso carotideo nos da una presion arterial estimativa de 60 mmhg sistolica aproximadamente, al admnistrar la atropina mejoraremos indirectamente la presion arterial; ya que bloquea los receptores m3 del endotelio vascular, ademas bloquea el estimulo vagal.
    A nivel gastrointestinal provoca disminucion de motilidad y tono muscular, por ende disminuye los riesgos de vomitos y aspiracion por el mismo.
     
  13. abbocath

    abbocath e-mergencista experimentado


    Suponiendo que hay una hipertension intracraneal, no sería mas indicado que la atropina poner corticoides para disminuir el edema, y si nos vemos apurados manitol? En hemorragias en teoria no estaria indicado, pero ante una HIC con riesgo de enclavamiento y haciando un traslado rapido a un centro hospitalario con neurocirugia con previo aviso, como ultimo remedio se peude hacer. Y es, sin duda mas eficaz.
     
  14. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo

    En el recuento de los hechos no se aclara nada sobre el motivo de haber tomado el pulso carotídeo, pero aún en el supuesto de que esto sea debido a que no se palparon otros pulsos, la estimación de la tensión arterial por ese método es bastante inexacta como han demostrado algunos estudios. Lo normal es que se tienda a infravalorar las cifras reales. Un ejemplo de estos estudios lo encuentras en esta referencia:

    Deakin CD, Low JL: Accuracy of the advanced trauma life support guidelines for predicting systolic blood pressure using carotid, femoral, and radial pulses: observational study. BMJ, 2000; 321: 673-674.

    De todas maneras, si el paciente estuviera hipotenso, habría que analizar la causa y tratarla. No creo que la atropina sea una medida inical adecuada ante una hipotensión en un paciente traumático. Si lo incluyes como fármaco coadyuvante en la intubación, hoy por hoy, no es una droga que se utilice sistemáticamente ante esta técnica.

    Actualmente se desestima el uso de los corticoides en el manejo del TCE ya que incrementa la morbimortalidad, como está dejando claro el estudio CRASH:

    http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13084428

    Un saludo.
     
  15. Slash

    Slash e-mergencista experimentado

    Creo que esto sería demasiado imaginar. Solo dá ese dato y en ningun momento he visto que haya ausencia de pulso radial u otro (dato que sería cuanto menos, llamativo) aunque no me extrañaría que no lo hubiera.

    Punto interesante, no hay duda, pero que haya pulso carotídeo puede ser signo, como bien dices, de una TAS de 60 pero no me arriesgaría a decir que tambien de 70,80,90 y hasta 180 si me apuras, asi que creo que seguimos echando uso de la imaginación.

    Se me ocurre alguna cosa antes que la atropina para mejorar la imaginada hipotension arterial. En cuanto si se utiliza ese fármaco para aumentar la FC... No recuerdo bien cuales eran las cifras de frecuencia cardíaca normales... creo que 60 no.

    Aunque hay que decir que ante tal caso no me cuadra mucho esa FC a menos que tenga relación con una tríada procedente de la cabezita (cosa que da un punto a favor a la No hTA) a menos que esta sea secundaria a algo procedente del pechito.

    Bueno esperemos pues que nos den mas datos.

    UN SALUDO
     
  16. abbocath

    abbocath e-mergencista experimentado


    Jenar, entonces que remedios se quedan para uso practico en caso de HIC en caso de TCE? Solo el manitol? Yo lo de los corticoides sabía que había controversias, lo que si que no sabía era que ya se llego a la conclusión que hacen mas daño que beneficio. Jeje muchas gracias por actualizarme.
     

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