Politrauma: ¿via venosa in situ, o in itinere?

Mulder

e-mergencista experimentado
Completamente de acuerdo con Andrew, me parece que además de la posible "ocultación" de estímulos dolorosos en un politrauma, también habría que pensar en los efectos que las "drogas" realizarían sobre el estado general del paciente.

Recordemos que principalmente su acción acarrea un descenso de la TA lo que dificultaría enormente su tratamiento sobre otros factores como puede ser la hipovolemia.

La valoración de las interacciones medicamentosas en la medicina extrahospitalaria es un verdadero problema.

Un saludo.
 

jlp

e-mergencista experimentado
No creo que se tarde mucho en canalizar una vía periférica (1-2 min), y no se trata de estabilizar hemodinámicamente al pte in situ, sino tener el acceso venoso para ir haciéndolo por el camino. Además, manteniendo tensiones sistólicas en torno a 90mmHg, no se desplazan coágulos. Lo de la analgesia, pues decisión de cada uno, pero a mi me parece que se puede explorar igual a un pte analgesiado que a uno con dolor, incluso mejor, porque colaborará, y creo que el personal del hospital no debe influir en nuestra actuación, porque es muy fácil hablar desde el hospital con todo el personal y medios.

Por ejemplo, a un trauma raquimedular no le administraríais corticoides sabiendo el beneficio que conlleva precozmente? ¿Sólo por 2 minutos en cojer una vía?

En fin, que cada uno actúe como crea conveniente, y siempre por el pte, con por el personal del hospital.

Abrazos
 

Orcho

e-mergencista experimentado
Medicación y fluidoterapia prehospitalar

Primero quería perdir perdón por meterme en el foro sin haberme presentado antes, pero algún día, con un poco de tiempo lo haré.
Voy a comentar varias respuestas aquí publicadas:
Yo creo que cada uno debería hacer lo que esté más habituado a hacer y lo que haga mejor... es decir, si el equipo lleva personal de enfermería, seguro que no le costará mucho coger una vía; si lleva un anestesista no le costará mucho intubar, etc.
No discuto que haya estudios que demuestren que la fluidoterapia y la medicación (sedación, analgesia, relajamiento) prehospitalar no mejoren la mortalidad... pero creo que no mejore, y mucho, la morbilidad, que quizá (hablando friamente) es lo más importante en el trauma.
El que los cirujanos o neurocirujanos no quieran que sedemos y demás a los pacientes no es excusa porque al final el 90% de las decisiones que toman no son basadas en la clínica, sino en la TAC o la ECO.
Decir para no dar analgesia, no es únicamente deshumanizante, sino que puede aumentar los problemas cardiovasculares de nuestro paciente.

Y bueno, etc. no me enrollo más; ya seguiré con nuevos mensajes
 

refer

e-mergencista experimentado
Creo que cometi un error al momento de plantear el ultimo de los comentarios, :oops: :oops: , en algunas ocasiones me ha tocado ver accidentes bastantes serios y con varios lesionados y se les ha retenido de forma indiscriminada en el lugar del accidente debido a que no se ha iniciado la reposición de liquidos IV lo cual veo como algo muy lamentable, visto desde el punto de que si yalo pinchaste una vez o dos y no logras colocar el cateter no debes de retener al paciente hasta que logrs colocar una via, esto de porsi es un problema imaginemos que ya intenetamos 4 veces colocar el cateter, como vamos a entregar a ese paciente en el hospital, listo para una venodisección porque no dejamos venas para colocar los cateteres, suena radical pero esta es una de las condicionantes que siempre he tenido si al primer pinchaso no lograste colocar el cateter venoso, no continuar pinchando al paciente de forma inesesaria, dejar que una enfermera lo haga dentro de un area de urgencias.
 

jlp

e-mergencista experimentado
Muy buenas, estoy de acuerdo contigo, pero en españa vamos enfermeros en las ume´s, por lo que deberíamos poder hacer lo mismo que en hospital, pero no es bueno ensañarse con un pte hasta hacerle un colador, que como dice un amigo, a los pte en la prehospitalaria se les cura con medicina, no con acupuntura.

Un compañero hablaba de la morbilidad, y ¿qué me deciis de la necrosis tubular aguda por la hipoperfusión renal y la anuria?, y tantas otras afectaciones. Sin embargo estoy de acuerdo en que cada uno tiene que hacer aquello a lo que esté habituado y entrenado, pero deberíamos tener más medios y luchar por superarnos. A lo mejor es un buen tema de discusión, ¿qué nos falta en las uvi´s móviles? pero eso sería en otra discusión aparte.

Un abrazo a todos.
 

refer

e-mergencista experimentado
Es muy cierto lo que comentas, en México solo acudimos a los servicios paramedicos y algunos Medicos que son tambien paramedicos y/o enfermeras, por lo regular soy de la idea de que si conmigo va gente más capacitada que yo ( Medico o Enfermera Intensivista) dejo que tome el control de la situación, debido a que aunque tu tengas la expereincia muchas veces los conocimiento de estas personas ayudan más a nuestros pacientes.

Ojala y mucho más personas vieran que no es correcto entregar a los pacientes hechos unos coladores por no poder poner un cateter endovenoso.
 

ANDRES25

e-mergencista experimentado
refer dijo:
(...)y con varios lesionados y se les ha retenido de forma indiscriminada en el lugar del accidente debido a que no se ha iniciado la reposición de liquidos IV lo cual veo como algo muy lamentable, visto desde el punto de que si yalo pinchaste una vez o dos y no logras colocar el cateter no debes de retener al paciente hasta que logrs colocar una via, (...)
Bien, en lo que tiene que ver aca en colombia, paciente con politrauma, paciente con liquidos, a corro, cateter 14 o 16... in situ!! es cuestion de practica, aunque es cierto, hay pacientes dificiles de coger vena, asi que, o nos calmamos un poco mas o que otra persona lo hag, sin como dice refer, dejarlo como un colador.
 

JuanMi

Co-administrador
Miembro del equipo
Mulder dijo:
Completamente de acuerdo con Andrew, me parece que además de la posible "ocultación" de estímulos dolorosos en un politrauma, también habría que pensar en los efectos que las "drogas" realizarían sobre el estado general del paciente.
Recordemos que principalmente su acción acarrea un descenso de la TA lo que dificultaría enormente su tratamiento sobre otros factores como puede ser la hipovolemia.
.
No olvidemos que el dolor también puede producir shock, con las complicaciones que ello acarrea (ocultación de síntomas, obstrucción de vía aérea, disminución de tensión, etc). Por cierto, no me imagino realizar ciertas desincarceraciones, en las que he intervenido, sin aliviar antes el dolor, y repito, "aliviar", no se trata de anularlo totalmente, el alivio del dolor dependerá de las dosis I.V. administradas.
 

jlp

e-mergencista experimentado
Estoy totalmente de acuerdo contigo ELFO, has dado en el clavo. Y quiero ir más allá, si no es posible canalizar una vía periférica tenemos otras opciones, como una central, que se puede tardar más que una periférica (¿¿3min??), pero que nunca se colapsan, y/o una intraósea, que son fáciles, rápidas y casi siempre disponibles (a menos que haya fracturas en todos los lugares de punción). Por ello creo que no es lícito el decir que por 5 mín que se puede tardar en obtener un acceso vascular (periférico, cnetral o intraóseo), llegue un pte al hospital sin un acceso venoso, con todo lo que ello conlleva.

Estoy hablando desde el pto de vista de una UME de españa, no se como trabajareis en otros lugares, pero siempre es bueno conocer otras formas de trabajo, así que espero vuestras críticas.

Un abrazo,
 

refer

e-mergencista experimentado
Justificaria la tardanza en establecer una vena permeable para reposisiòn de liquidos pero devemos de considerar que no podemos retrasar sobre medida a los pacientes politraumatizados en las esenas hasta establecer estas.

Sin embargo comparto la opinio de que son de suma importancia el hacerlo para apoyar la reposiciòn de liquidos, aunque en Mèxico el colocar un cateter central es algo muy por encima de los estandares, esto solo se realiza dentro de las areas de urgencia.
 

Orcho

e-mergencista experimentado
Aquí, en Portugal, cuando hay un trauma grave, van un médico y un enfermero a asistir a la(s) víctima(s). Y si en ambiente hospitalar no se dispensa la punción venosa, en el extrahospitalar, con los medios que llevamos, tampoco.

Lo del catéter central ya está un poco más complicado. Y debería usarse sólo como último recurso, debido a los problemas que pueden acarrear (hemo/pneumotórax, punción arterial...). Aquí no forma parte de la carga habitual de la VMER (vehículo médico de emergencia y resucitación), aunque siempre podemos meter un Abocath en una vena central...
 

avg

e-mergencista nuevo
vias perifericas

Hola!
con respecto al tema de la via, yo hablo como nosotros trabajamos en la calle con un equipo completo.
El medico se va a via aerea y el enfermero no creo que tarde mas de un min en coger una via y mas si el tes le esta ayudando a purgar y a preparar el resto.

pienso que no somos trasportistas de "patatas" y por mucho que haya que correr para el quirofano, mas vale esperar un minuto mas y tener un acceso rapido que ir a todo correr y no perfundirle correctamente o ponerle medicacion. Quien trabaja en una movil sabe lo incomodo que puede ser moverse alli y un imprevisto se multiplica por 100 si no tienes todo bajo un minimo control.

Es mi modesta opinion.
 

Vidrito

e-mergencista experimentado
Aun en extracciones de pacientes prensados.. no administramos farmacos. En primera por que no todos tienen el aval y el conocimiento para realizarlo... y en segunda por que la gran gran gran mayoria de los pacientes prensados.. estan inconscientes ( y aunque eso no equivalga a que no reaccionen ante el dolor) .. le ponemos mucho mayor prioridad a permeabilizar via aerea.. y realizar una maniobra de extraccion rapida.. que no se lleva mas alla de 5 minutos.

Posiblemente esto les suene como si trataramos a los pacientes como carniceria.. pero la verdad es que tenemos mucho cuidado al momento de liberarlos.. e inmovilizamos perfectamente al paciente por si tiene fracturas que pudieran desplazarse al momento de sacarlo del vehiculo.. estas no se muevan.. y como decian.. el mejor analgesico para una fractura es una buena inmovilizacion.

Esperemos que esto cambie.. ya que se esta intentando el cambiar la estructura de enseñanza de los paramedicos basicos.. para que aumente el nivel.. y desde el principio tengan conocimiento de farmacodinamia y farmacocinetica.. y se esten administrando medicamentos.. con conocimiento de causa.. y asi beneficiar al paciente en muchos aspectos.
 

Flanaghan

e-mergencista experimentado
trauma

En Cantabria, las uvis llevan médico, enfermera y dos técnicos. Creo que hay tiempo de sobra para coger una vía. Si no hay manera, pues intraósea. Y hablo de 3 minutos. Si no puedes coger vía parado, imagina moviéndote. Y el manejo avanzado de un herido requiere 4 cosas, pero hay que hacerlas.
A mi juicio, los analgésicos son fundamentales para una óptima resolución; y el fentanilo no ejerce efectos hemodinámicos de relevancia, salvo que disminuye las taquicardias debidas al dolor (incluso en intubados). Y en el hipotético caso de que te pases 3 pueblos con la analgesia y se produzca una parada respiratoria, siempre queda el TOT.
¡Que estamos para eso, hombre! Que hablamos de una uvimóvil. :wink:
 

Andrew

e-mergencista experimentado
Mulder dijo:
Recordemos que el tema de la analgesia tiene su pequeño rinconcito en:

http://www.e-mergencia.com/forum/viewtopic.php?t=1133

Podéis echarle un vistazo, pero dejemos cada cosa para su tema. Centrándonos más en el tema origen de este foro, ¿Vía venosa in situ o in itinere?

Un abrazo compañ[email protected]
Gracias Mulder. Además, hablamos del paciente POLITRAUMATIZADO que en general necesitará tratamiento en el quirófano lo más antes posible. Hay pocas emergencias traumatológicas que pueden ser manejados o diagnosticados en el ámbito prehospitalario (aun menos en nuestras ambulancias que no tienen el personal ni recursos que tiene una UVI-Móvil). Es necesario tener en cuenta que estamos hablando de dos sistemas distintos. En el mío, vamos 2 en la ambulancia (con ayuda de bomberos y policía cuando lo precisa). Por tanto, no es aceptable quedarnos en una ambulancia aparcada por nada más que coger una vía cuando nunca estamos más de 20 minutos desde el centro hospitalario de trauma. Esto no es decir que nunca cogimos una vía en un paciente politraumatizado antes de correr al hospital. Muchas veces sobramos en rescatistas. Yo cojo una vía, otro asegura la vía aérea y otro inmoviliza una fractura.

Un saludo,
Andrew
 

Pedro_Chutro

e-mergencista activo
Si bien existen prioridades que deben ser conmensuradas por el equipo sobre el terreno, la eleccion generalmente es estabilizar en la mejor medida posible al paciente "in situ". En una ambulancia en pleno movimiento resulta bastante dificil posicionar un cateter incluso hasta con personal de mucha experiencia.

Existe otro punto que aqui no veo que se haya tocado, y es la eleccion del posicionamiento de la via.

Cuando estamos ante un traumatizado grave - que sabemos que en el 100 % de los casos no le va a escapar al quirofano, y en donde el tiempo es fundamental, las venas de eleccion son las de las manos.

Esto se debe a que las drogas utilizadas en anestesia son bastante "corrosivas" ( si se me permite el termino) y tenemos que preveer de que la misma via que pasamos nosotros, sera utilizada por el anestesista durante la operacion.

Para mi modo de ver, una perfusion pasada "In situ" debe responder no solo a la necesidad presente sino a la futura.
 

Orcho

e-mergencista experimentado
Pedro_Chutro dijo:
las venas de eleccion son las de las manos.

Esto se debe a que las drogas utilizadas en anestesia son bastante "corrosivas" ( si se me permite el termino)
Perdón Pedro, a qué te refieres con que las drogas en anestesia son corrosivas? La única (o por lo menos la principal) droga que es irritante para las venas (pero no corrosiva, si te refieres a que la puede esclerosar o algo por el estilo) es el Propofol (que no es muy usado en lo politraumatizados graves por las alteraciones hemodinámicas que provoca). En anestesia a veces tenemos que usar catéteres 24G (los amarillos pediátricos) para realizar la indución y luego ya se verá si conseguimos otro mejor. Por eso no entiendo lo que quieres decir...

Por otra parte, las vias en un politraumatizado deben ser cortas y gruesas, siempre (siempre que se pueda, claro); por estas vías hasta puedes hacer aminas si no tienes tiempo de meter un catéter central.

Tienes razón en que las vías deben ser en las manos, porque si fallamos, podremos pinchar más cefálico; el problema es que en las manos, pocas veces podemos meter los tales catéteres cortos y gruesos.
 

Pedro_Chutro

e-mergencista activo
Tienes razon, no me salia la palabra: El termino es "irritante".

Sucede que hace mas de ocho años que vivo en Francia y estoy perdiendo el lexico... ( No tengo convalidacion de titulo en tierras galas por el momento, y recien ahora me he interesado en volver a ponerme al dia).

Por lo menos en mi epoca se usaban drogas que eran bastante irritantes y que en casos de rupturas accidentales podian traer consecuencias graves ( ver cierta necrosis tisular).

Nos enseñaban que siempre que habia que hacer una via perisferica en casos en que fuera facil imaginar que el paciente deberia de pasar por quirofano.
 

onan lagos rescatista

e-mergencista experimentado
Yo creo que hay casops y casos, ejemp.de un politraumat. grave con una hemorragia arterial,lo prioritario es tratar la hemorragia y no cambiar globulos rojos por agua, recordemos que nuestro organismo tiene mecanismos compensatorios como la vasoconstriccion y la taquicardia en una primera instancia,tambien mencin. qye hay trabajos realizados por el colegio americano de cirujanos que dicen que un % de pactes con hemorragias internas siguen sangrando despues de haberse formado un coagulo en la lesion,. esto por el aumento de la p/a, saludos. :D
 
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