Politrauma: ¿via venosa in situ, o in itinere?
- Iniciador del tema Juanfra
- Fecha de inicio
Si un paramédico no está autorizado para introducir fármacos, lo puedo entender, pero en un politraumatizado es aconsejable obtener una o dos vías venosas periféricas para fluidoterapia lo antes posible, después de asegurar la permeabilidad de la vía aérea y asegurar una buena ventilación con administración de oxígeno a alta concentración.
En el paciente traumatizado grave priman el factor tiempo...
la hora dorada, o la media hora de platino...
la vía la cogen por el camino...
la verdad es que a veces nos empeñamos en estabilizar el paciente... nos enzarzamos en una lucha contra tensiones, saturaciones,... y si miramos los tiempos resulta que en los pacientes en que más falta hace la prontitud en llegar a un quirófano...se pasa el tiempo...
la hora dorada, o la media hora de platino...
la vía la cogen por el camino...
la verdad es que a veces nos empeñamos en estabilizar el paciente... nos enzarzamos en una lucha contra tensiones, saturaciones,... y si miramos los tiempos resulta que en los pacientes en que más falta hace la prontitud en llegar a un quirófano...se pasa el tiempo...
Tienes razón Luis, pero canalizar una vía venosa en una ambulancia en movimiento no es fácil y, a veces, fallas debido a las vibraciones y maniobras bruscas que se producen. Otra cosa es preparar lo necesario durante el camino y parar la ambulancia en el momento de punción. Eso lo veo más razonable 
pero de todas formas soy partidario de realizar esta técnica antes de comenzar el traslado, para poder administrar fluidos y fármacos lo antes posible, si es necesario.
pero de todas formas soy partidario de realizar esta técnica antes de comenzar el traslado, para poder administrar fluidos y fármacos lo antes posible, si es necesario.
Andrew
e-mergencista experimentado
Juanfra dijo:
No, a veces cogemos vias en el domicilio, como en una parada o otra patologia cardiaca. Tambien en una emergencia diabetica, etc. Cogemos vias in situ cuando el paciente necesita la via ahora mismo para algún fármaco o si no le importan los 2-3 minutos más. El politraumatizado es otro caso. Despues de asegurar la via aérea y inmovilizar el paciente, vamos corriendo. El paciente no va a morir dentro de 5 o 10 minutes por falta de una vía venosa. Normalmente, puedo coger 1 o 2 vias en camino al hospital sin problemas. Pero a veces no tengo el tiempo para cogerlas porque estoy ocupado con otra cosa, como parar la sangre o descomprimir el tórax. Lo más importante es que el paciente llegue al quirófano.
-Andrew
Víctor
Colaborador
VÍA VENOSA
Desconozco vuestros protocolos, pero salvo en el caso muy concreto del "coge y corre" (que como bien dice Luis solo se beneficiará de la pronta llegada a quirófano), os recuerdo que la Filosofia de nuestros Servicios Móviles de Emergencias Sanitarias se concreta en el: "QUÉDATE Y ACTÚA". Yo, personalmente, soy un firme convencido de ésta última actitud. Creo que la atención pronta, "in situ", y cualificada [llevando los medios al paciente en situación de emergencia, y no a la inversa] es la única forma de reducir la morbimortalidad tanto en el trauma grave como en la emergencia en general.
Un saludo desde las Espérides.
Desconozco vuestros protocolos, pero salvo en el caso muy concreto del "coge y corre" (que como bien dice Luis solo se beneficiará de la pronta llegada a quirófano), os recuerdo que la Filosofia de nuestros Servicios Móviles de Emergencias Sanitarias se concreta en el: "QUÉDATE Y ACTÚA". Yo, personalmente, soy un firme convencido de ésta última actitud. Creo que la atención pronta, "in situ", y cualificada [llevando los medios al paciente en situación de emergencia, y no a la inversa] es la única forma de reducir la morbimortalidad tanto en el trauma grave como en la emergencia en general.
Un saludo desde las Espérides.
Además, yo creo que el objetivo de los Servicios Médicos de Urgencias que van en Soporte Vital Avanzado es llevar el hospital y la atención médica al lugar del accidente y no al contrario. Si esto no se realiza así, estamos dando el mismo servicio que un Soporte Vital Básico, ¿no?.
bueno... lo que andrew dice es SVA:
aislan vía aérea y la vía la toman por el camino. Si es preciso hacen toracocentésis, y más... sólo que le dan una prioridad distinta al hecho de tener la vía.
Lo bueno de su sistema es que es un acicate para salir rápido cuando esto es preciso...
a veces "carga y corre" (lo que yo llamaría el "carga y corre modificado") es la mejor opción.
Por cierto... me gusta mucho tu avatar (foto)...
aislan vía aérea y la vía la toman por el camino. Si es preciso hacen toracocentésis, y más... sólo que le dan una prioridad distinta al hecho de tener la vía.
Lo bueno de su sistema es que es un acicate para salir rápido cuando esto es preciso...
a veces "carga y corre" (lo que yo llamaría el "carga y corre modificado") es la mejor opción.
Por cierto... me gusta mucho tu avatar (foto)...
Víctor
Colaborador
Está claro que es fundamental saber discernir cuando tenemos "que salir por pies", pero si no es el caso, en emergencias es primordial el obtener un acceso venoso rápidamente para poder administrar la medicación adecuada si se precisara (no toda se puede administrar por T.E.T. y siempre es más efectiva por vena), Nunca se sabe cuando "va a saltar la liebre...".
Evidentemente estamos hablando de dos sistemas de atención
totalmente diferentes; el Americano y el Europeo.
saludos.
*- Nota: (T.E.T. = tubo endo-traqueal)
Evidentemente estamos hablando de dos sistemas de atención
totalmente diferentes; el Americano y el Europeo.
saludos.
*- Nota: (T.E.T. = tubo endo-traqueal)
Andrew
e-mergencista experimentado
Víctor dijo:Está claro que es fundamental saber discernir cuando tenemos "que salir por pies", pero si no es el caso, en emergencias es primordial el obtener un acceso venoso rápidamente para poder administrar la medicación adecuada si se precisara (no toda se puede administrar por T.E.T. y siempre es más efectiva por vena), Nunca se sabe cuando "va a saltar la liebre...".
Evidentemente estamos hablando de dos sistemas de atención
totalmente diferentes; el Americano y el Europeo.
saludos.
*- Nota: (T.E.T. = tubo endo-traqueal)
Es verdad que los sistemas son diferentes, pero deben tener el mismo objetivo: llevar el politraumatizado al quirofano lo mas antes posible, despues de estabilizar los signos vitales lo maximo posible. Espero que estemos de acuerdo que el trauma es una emergencia quirúrgica. Cuales medicaciones son tan importantes a la victima politraumatizada que es necesario darselas antes de llegar y/o iniciar el traslado al hospital? De hecho, en un estudio en Los Angeles, California, los pacientes que fueron traslados por una unidad de SVB tuvieron una tasa de mortalidad menos que ellos que fueron traslados por SVA. Que significa? No se exactamente. Pero, el tiempo medio in situ para los unidades de SVA era 22 minutos. Los de SVB - 9 minutos. Si nos acordamos del caso de la princesa Diana, tenia un desgarro pequeno de la vena pulmonar. Despues de casi 2 horas fuera del hospital, se murio. Si la habian traslado inmediatamente, puede ser que hubiese vivido. No quiero decir que el SAMU de Paris no sea un buen sistema, al contrario, pero en ese caso, se quedaron demasiado tiempo "in situ."
-Andrew
Víctor
Colaborador
El mismo objetivo sí, pero no necesariamente la misma filosofía. El politrauma casi siempre es una urgencia quirúrgica, y no siempre una emergencia quirúrgica. De muy poco te sirve llevar a quirófano a un paciente en shock hipovolémico (remontable) mantenido en el tiempo (y me refiero a 10 minutos), o un TCE severo con tiempo de evolución al que no has iniciado un adecuado tratamiento para disminuir la PIC...
Por lo que comentas, Andrew, me da la impresión que trabajas en un núcleo urbano y por tanto con ratios medios de tiempo de activación y traslado al hospital cortos. Es evidente que en este caso una pérdida de tiempo en intentar a ultranza una estabilización "in situ" no está justificada, dado que el mayor beneficio para el paciente es la pronta llegada al centro hospitalario. No ocurre lo mismo cuando el accidente se produce a gran distancia de los hospitales (nosotros en unidades terrestres tenemos un ratio de alrededor de una hora , esa "de oro", entre la activación y la llegada al hospital). Por ello lo importante es saber discernir lo que tienes entre manos, quedarte y actuar cuando se puede y se debe por que del pronto inicio de las medidas terapéuticas dependerá la supervivencia y la reducción de secuelas (está suficientemente avalado que el adecuado tratamiento "in situ" mejora la morbimortalidad). O "coger y correr" y no perder ni un segundo de precioso tiempo cuando la supervivencia del herido depende exclusivamente de una pronta llegada al quirófano. Es evidente que tal decisión depende de seres humanos, y por tanto suceptible de error. Cabría plantearse si el beneficio general obtenido por una pronta, adecuada y competente actuación en el lugar compensa, o no, estos posibles errores de valoración.
Normalmente el acceder a una vía venosa periférica no supone más de tres segundos.... Por cierto, ¿Como intubais?, ¿A pelo, sin sedorelajación previa...?
Por lo que comentas, Andrew, me da la impresión que trabajas en un núcleo urbano y por tanto con ratios medios de tiempo de activación y traslado al hospital cortos. Es evidente que en este caso una pérdida de tiempo en intentar a ultranza una estabilización "in situ" no está justificada, dado que el mayor beneficio para el paciente es la pronta llegada al centro hospitalario. No ocurre lo mismo cuando el accidente se produce a gran distancia de los hospitales (nosotros en unidades terrestres tenemos un ratio de alrededor de una hora , esa "de oro", entre la activación y la llegada al hospital). Por ello lo importante es saber discernir lo que tienes entre manos, quedarte y actuar cuando se puede y se debe por que del pronto inicio de las medidas terapéuticas dependerá la supervivencia y la reducción de secuelas (está suficientemente avalado que el adecuado tratamiento "in situ" mejora la morbimortalidad). O "coger y correr" y no perder ni un segundo de precioso tiempo cuando la supervivencia del herido depende exclusivamente de una pronta llegada al quirófano. Es evidente que tal decisión depende de seres humanos, y por tanto suceptible de error. Cabría plantearse si el beneficio general obtenido por una pronta, adecuada y competente actuación en el lugar compensa, o no, estos posibles errores de valoración.
Normalmente el acceder a una vía venosa periférica no supone más de tres segundos.... Por cierto, ¿Como intubais?, ¿A pelo, sin sedorelajación previa...?
Hasta ahora nunca me había planteado lo que Andrew propone. En verdad, canalizar una vía venosa en el interior de un ambulancia en movimiento, me parece algo complicado y arriesgado para el técnico (es más fácil pincharte).
Mi planteamiento siempre ha sido priorizar la via venosa despues de la aérea. Siempre es más fácil canalizar una vía venosa in situ a un politrauma antes que hacerlo cuando el shoc esta instaurado del todo y el colapso de venas hace imposible canalizar un calibre adecuado.
Además, si el tema es priorizar el tiempo, pensemos q antes de entrar a la zona quirúrgica, a ese politrauma le deberán canalizar un par de vías, por lo q el trabajo que se haya hecho de forma prehospitalaria es tiempo y trabajo que se ahorra en el hospital.
En resumen, el tiempo empleado es el mismo. Varía el momento. Y considero que la venoclisis precoz puede salvarnos de algún apuro que otro. Además, si en canalizar una via apenas se tarda dos minutos!!
Y por otro lado... sin vía venosa instaurada previamente al transporte... qué hay de la sedación y analgesia prehospitalaria de urgencia?? Me parece que es un cuidado esencial del paciente: la necesidad a ser trasladado en las menores condiciones de angustia y dolor.
Mi planteamiento siempre ha sido priorizar la via venosa despues de la aérea. Siempre es más fácil canalizar una vía venosa in situ a un politrauma antes que hacerlo cuando el shoc esta instaurado del todo y el colapso de venas hace imposible canalizar un calibre adecuado.
Además, si el tema es priorizar el tiempo, pensemos q antes de entrar a la zona quirúrgica, a ese politrauma le deberán canalizar un par de vías, por lo q el trabajo que se haya hecho de forma prehospitalaria es tiempo y trabajo que se ahorra en el hospital.
En resumen, el tiempo empleado es el mismo. Varía el momento. Y considero que la venoclisis precoz puede salvarnos de algún apuro que otro. Además, si en canalizar una via apenas se tarda dos minutos!!
Y por otro lado... sin vía venosa instaurada previamente al transporte... qué hay de la sedación y analgesia prehospitalaria de urgencia?? Me parece que es un cuidado esencial del paciente: la necesidad a ser trasladado en las menores condiciones de angustia y dolor.
Andrew
e-mergencista experimentado
Gurutz dijo:
A veces es dificil canalizar una vía dentro de la ambulancia en movimiento, eso es cierto. Pero, con mucha práctica, es natural y no le da problemas. No ponemos tanta importancia en la via venosa porque despues de llegar al hospital, habrá un equipo de médicos y enfermeras ya a la espera de nosotros. Mientras los médicos valoran el paciente, las enfermeras pueden coger unas vías. Tambien, con un tiempo de traslado de 5-10 minutos, no hace mucha diferencia. 90% del tiempo, llegamos al hospital con 1 o 2 vías. Si no, el paciente está tan grave que necesita el quirófano pronto, y la falta de una vía no va a matarlo. Tambien, es posible que estámos tan ocupados con la vía aérea u otra cosa vital que no tenemos el tiempo para una vía. Tenemos que prioritizar, y normalmente hay un solo paramédico que puede intubar, canalizar, etc. Los técnicos y bomberos no pueden. No damos sedación ni analgesia al paciente politraumatizado porque es un poco peligroso y los cirujanos quieren su propia valoracion, sin sedorelejantes.
Cúal es mejor? Canilizar una vía in situ o en camino al hospital? Todo depende. Recordad que hablamos de dos sistemas distintos. En nuestro sistema, funciona bien canalizarla en camino al hospital. En el vuestro, in situ.
No obstante, Andrew ha dado la clave: lo que debe dirimir cual es la actuación más correcta es la evidencia... pero la pregunta que hay que hacerse para hacer las búsquedas en Medline es un poco difícil: la cuestión no es si el SVA in situ mejora la supervivencia (que lo hace) porque ellos hacen soporte vital avanzado in situ: aislamiento de vía aérea y toracocentésis si es preciso, pero priorizan iniciar el traslado antes que tomar la vía venosa (que no quiere decir que no la cojan). En realidad lo que hacen no es un "load and go"...
¿conocéis algún estudio que compare ambas actitudes? ¿por qué hacemos lo que hacemos? esta es la pregunta que viene antes de replantearse lo que uno hace y acercarse a la medicina basada en la evidencia...
Lo que si es probable es que esta actitud les haga apresurar el traslado: ellos tienen los mismos deseos que nosotros de cogerle la vía, de modo que acortan los tiempos in situ con este objetivo...
Andrew ¿que porcentaje de pacientes politraumatizados graves llega al hospital con la vía cogida y cuanto líquido les ha pasado?
¿conocéis algún estudio que compare ambas actitudes? ¿por qué hacemos lo que hacemos? esta es la pregunta que viene antes de replantearse lo que uno hace y acercarse a la medicina basada en la evidencia...
Lo que si es probable es que esta actitud les haga apresurar el traslado: ellos tienen los mismos deseos que nosotros de cogerle la vía, de modo que acortan los tiempos in situ con este objetivo...
Andrew ¿que porcentaje de pacientes politraumatizados graves llega al hospital con la vía cogida y cuanto líquido les ha pasado?
ARTURO
e-mergencista experimentado
El gran objetivo de la atencion pre- hospitalaria , por lo menos desde nuestro punto de vista, es llevar el hospital o parte de el, al lugar de la urgencia y comenzar a realizar todos los procedimientos posibles para lograr una pronta estabilizacion del paciente y de esta manera lograr llegar con "trabajo avanzado" al centro hospitalario, entendiendo que mientras mas pronto se inicie la atencion, mayores son las posibilidades de sobre vida de los pacientes.
En caso de accidentes con personas atrapadas la atencion se empieza en el mismo lugar (via venosa, inmovilizacion, administracion de O2, etc.), ademas, muchas veces cuando la emergencia ocurre en un domicilio, iniciamos la atencion in situ por razones de espacio para posteriormente, en la ambulancia desarrollar el minimo de procedimientos posibles y priorizar un traslado rapido y seguro.
Creo que la diferencia entre ambos sistemas de trabajo es minima, pero sigo creyendo que la idea final es "llevar rapidamente el hospital al paciente y no lo mas rapidamente el paciente al hospital", ademas me pregunto ¿ en cuantos casos los pacientes pasan directamente de la calle al quirofano sin una valoracion y examenes previos?
En caso de accidentes con personas atrapadas la atencion se empieza en el mismo lugar (via venosa, inmovilizacion, administracion de O2, etc.), ademas, muchas veces cuando la emergencia ocurre en un domicilio, iniciamos la atencion in situ por razones de espacio para posteriormente, en la ambulancia desarrollar el minimo de procedimientos posibles y priorizar un traslado rapido y seguro.
Creo que la diferencia entre ambos sistemas de trabajo es minima, pero sigo creyendo que la idea final es "llevar rapidamente el hospital al paciente y no lo mas rapidamente el paciente al hospital", ademas me pregunto ¿ en cuantos casos los pacientes pasan directamente de la calle al quirofano sin una valoracion y examenes previos?
Bien... Arturo, tu también has dado en el clavo.
Es bueno llevar el hospital al paciente siempre, salvo cuando lo que va a estabilizar al paciente es un quirófano... en ese caso haré lo justo para llevar al paciente con "dignidad" (es un sustantivo poco apropiado, pero creo que entendéis a qué me refiero) es un caso distinto al de arritmias, IAM (si disponemos de fibrinolisis), traumas que no comprometan la vida del paciente, etc...
(este no era el clavo al que me refería... pues difiero un poquito en lo que has dicho
)
el clavo es si en el hospital de nuestro medio son tan conscientes de la urgencia de la intervención y si ponen todas sus energias en esta dirección... Yo estoy acostumbrado a trabajar en la calle, y confieso que a veces, al llevar a un paciente grave al hospital tengo la sensación de que todo ocurre a cámara lenta: alguien se empeña en coger una vía central (o más) en un paciente que ya tiene dos vias periféricas de grueso calibre, otro quiere saber el resultado del TAC antes de abrir el abdomen del paciente... todos esperan a que haya un celador para llevarlo a rayos... y así una larga lista .... no sé si me entendéis. A veces se pretende estabilizar a un paciente inestabilizable... sin un bisturí en la mano...
Quizá nos falta la figura del cirujano de urgencias...
Es bueno llevar el hospital al paciente siempre, salvo cuando lo que va a estabilizar al paciente es un quirófano... en ese caso haré lo justo para llevar al paciente con "dignidad" (es un sustantivo poco apropiado, pero creo que entendéis a qué me refiero) es un caso distinto al de arritmias, IAM (si disponemos de fibrinolisis), traumas que no comprometan la vida del paciente, etc...
(este no era el clavo al que me refería... pues difiero un poquito en lo que has dicho
) el clavo es si en el hospital de nuestro medio son tan conscientes de la urgencia de la intervención y si ponen todas sus energias en esta dirección... Yo estoy acostumbrado a trabajar en la calle, y confieso que a veces, al llevar a un paciente grave al hospital tengo la sensación de que todo ocurre a cámara lenta: alguien se empeña en coger una vía central (o más) en un paciente que ya tiene dos vias periféricas de grueso calibre, otro quiere saber el resultado del TAC antes de abrir el abdomen del paciente... todos esperan a que haya un celador para llevarlo a rayos... y así una larga lista .... no sé si me entendéis. A veces se pretende estabilizar a un paciente inestabilizable... sin un bisturí en la mano...
Quizá nos falta la figura del cirujano de urgencias...
Andrew
e-mergencista experimentado
emrcia dijo:
Hay una polémica aqui sobre SVA vs. SVB en casos de trauma. Se está poniendo en duda la eficacia de SVA. En un estudio en Canada, se estudió la mortalidad de pacientes en 3 ciudades. En Montreal, los médicos prporcionan la SVA. En Toronota, los paramédicos proporcionan SVA. Y en Quebec City, técnicos proporcionan SVB sólo. La mortalidad de pacientes tratados por médicos fue: 35% por paramédicos: 24%, y por técnicos: 18%. La conclusion: En ciudades donde tienen centros de trauma de nivel 1, no hay ventaja de tener SVA. Esto es la medicina basada en la evidencia.
Hay un montón de estudos aqui, sobre el efecto de SVA y SVB en trauma:
https://www.flightweb.com/archive/flightmed/2003/07/msg00218.html
https://www.emsmagazine.com/articles/emsarts/emstraumacare.html
Es difícil escuchar cuando nos dicen que nuestro trabajo no es beneficioso al paciente, pero si es verdad, necesitamos reevaluar lo que hacemos y ponerlo donde es ventajoso.
Luis, en cuanto a tu pregunta, no lo sé exactamente. Supongo que 90% más o menos tiene una vía cogida al llegar al hospital. Cúanto líquido? Todo depende en el tiempo de traslado. Nuestros protocolos dicen que no podemos administrar más de 2 litros sin permiso de control médico.
Una vez, cuando yo estaba interno en la ambulancia, acudimos a un hombre apuñalado por arma blanca. La herida estaba justo debajo de la última costilla anterior y él tenía dificultad respiratoria. Por eso teníamos miedo de que le hubiese reventado la diafragma. Estabamos en camino al hospital dentro de 9 minutos. Tuvimos un tiempo de traslado de 13 minutos. Durante ese tiempo, le puse una máscarilla de oxígeno de 15 L/min, le puse una venda, y cogí dos vías de calibre 14. Tambien estaba conectado al Lifepak 12 y tenia una saturación de 98%. Su TA estaba bajando durante el traslado, desde 120 hasta 80. Al llegar al hospital, le hemos pasado 1,5 litros de Ringer lactato. Su TA fue 92. El siguiente día, nos dijeron que tunía una lesión en el riñón izquierdo y recibió 5 pintas de sangre en el quirófano, pero había sobrevivido.
Un saludo,
Andrew
D
due112
Usuario invitado
Hay que coger la vía precozmente porque no sabes como va a reaccionar el paciente con la movilización. En caso de accidentes es importante incluso antes de la extricación. Así le vas pasando líquidos, analgésicos. Si se choca despues ya tienes la vía, luego puede se más dificil canalizarla.
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