PCR por obstrucción aguda de vía aérea

Tema en 'Casos Clínicos' comenzado por maxitonin, 23 Jun 2010.

  1. maxitonin

    maxitonin e-mergencista novel

    Joven que entra en mitad de una consulta, en la cual estas cosiendo, no puede hablar muy muy nervioso, se ahoga enseña ventolin que lleva en mano, no responde a puesta de inmediato de aerosoles, se desploma, cae saturación en picado y entra en parada, vas a colocar guedel y tiene la mandíbula en tensión muscular es decir cerrada requieres de soluciones rápidas y efectivas.
    medicación que se puso:
    -Adrenalina 2amp
    -Atropina 1amp
    -Urbason 40
    -Actocortina 100
    -Se aplica masaje cardiaco responde y se pone a 75 So2.
    Lo que me dejo parado,es que no había forma de ventilar tenia las vías aéreas súper mal, no entraba ni el aire del ambu. Cuando vino UVI le costó mucho intubar necesito criticas constructivas, ha sido la urgencia mas agoniosa que he tenido en mi vida pues se me cayó una botella de oxigeno en el pie ( por cierto maravillosos zuecos) , no me conocía el ambulatorio y fue mi primera parada.
    Por favor que hubierais hecho vosotros, sobre todo con la via respiratoria ¿más medicación? Cuando le tengo que colocar guedel cuando satura una persona a 80 aun estando despierta tengo miedo que me vuelva a pasar pues si satura a 80 y le meto el guedel me da miedo obstruirle mas y si se queda incosciente me da miedo a que me cierre la boca como este chico. Bueno ya me diréis.
    ::((:: Que mal lo pase.
     
    Etiquetas:
  2. JuanMi

    JuanMi Co-administrador Miembro del Equipo

    Respuesta: De golpe asi de crudas son las cosas

    En este tipo de situaciones, donde hay que ventilar a un paciente con broncoespasmo grave o con edema de glotis, hay que tener en cuenta que la técnica más efectiva para permeabilizar la vía aérea es intubando tráquea(IOT). Ten cuenta que el espasmo y/o edema impide que el aire pueda entrar en pulmones normalmente, con lo cuál, si ventilamos con presión positiva tal como lo haríamos en otro tipo de pacientes, el camino más fácil para el aire es la vía digestiva, con lo que insuflaríamos estómago y podríamos producir regurgitación de su contenido, que lo complicaría todo. Por tanto, intubar cuanto antes (con un tubo pequeño si es necesario) y, si no se consigue , habrá que pensar en acceder a tráquea por vía cricotiroidea. Mientras conseguimos los recursos adecuados para ello, permeabilizar vía aérea con medios básicos (frente-mentón, cánulas oro/naso faríngeas) o dispositivos supraglóticos (mascarilla laríngea o combitubo) y ventilar con balón autohinchable con resrvorio conectado a fuente de oxígeno (la ventilación debe ser lenta, alargando cada insuflación dos segundos o más, para evitar que el aire pase a estómago, y dando tiempo suficiente para que el aire salga de los pulmones en la espiración pasiva).
    Si no puedes colocar el Guedell por contractura de maseteros, no fuerces la mandíbula. No olvides que aún nos queda la nariz, por la que entrará el aire si realizamos la maniobra frente-mentón correctamente (incluso podemos usar una cánula naso-faríngea).

    El Guedell solo se introduce en personas inconscientes con reflejo de protección de vía aérea abolido.
     
  3. Esteban Rendón Dominguez

    Esteban Rendón Dominguez e-mergencista novel

    Respuesta: PCR por obstrucción aguda de vía aérea

    Bueno en este caso, hay que utilizar la traqueostomia quirúrgica si estás en hospital o traqueostomía por punción si eres prehospitalario, ya que como tenemos una obstrucción de la vía aérea, en la cual la cánula va a ser inútil ponerla, y la IOT no serviría ya que la misma inflamación o edematización de la glotis no permite el paso del tubo, recordemos que solo tenemos 15 minutos para poderle poner a está persona una cánula por el estoma, y así permeabilizar la vía aérea, mientras se recupera por completo y pueda utilizar su función respiratoria normal.
     
  4. JuanMi

    JuanMi Co-administrador Miembro del Equipo

    Respuesta: PCR por obstrucción aguda de vía aérea

    Pues parece que si se intubó:

    De todas formas, ¿se ha confirmado que fuera un edema de glotis?. El paciente viene enseñando un "ventolin inhalador" y no se han dado más datos. ¿Había sibilancias, estridor...?
    Si lo que presentaba era un broncoespasmo severo, la traqueostomía o la punción cricotiroidea serían igual de inefectivas que la IOT, ¿no? .
     
  5. Skrei

    Skrei e-mergencista experimentado

    Respuesta: PCR por obstrucción aguda de vía aérea


    Hola Maxi..,

    Bueno pues no me queda claro en qué consiste ni como transcurrió el episodio que nos presentas.:
    Quiero entender que.. estas en tu sala de curas y entra alguien con un ataque de ASMA ( parece que incluso le pusisteis Aerosoles *? )

    Si es este el caso, comentarte que.. el Asma es una patología GRAVE y que muchas veces el paciente llama o pide ayuda cuando el " ataque " está bastante evolucionado - o bien evoluciona muy rápidamente - de modo que, como sigue el relato, NO debemos confiarnos. Es uno de hitos en emergencias.

    Algunas veces, nos encontramos al paciente en " peri-parada " por lo que no te recomiendo que gastes tiempo en tomar constantes.. sino que actúes de inmediato.:
    Nosotros, mientras el paciente respire... colocamos mascarilla al 100% e inyectamos 0.3 de adrenalina SC y colocamos al paciente en posición de semi-sentado.
    Inmediatamente, se sustituye la primera mascarilla por otra con B2Agonistas + Ipratopium en Nebulización Grosera.
    Se obtiene vía y se pasan 2gm de Sulfato Magnésico leentamente ( 30´)
    Posteriormente pasamos los corticoides...

    En caso de " capotar " damos asistencia respiratoria con BVM en tanto preparamos los trastos para control avanzado de la vía. La Crico no ha sido necesaria nunca.

    Si no se trata de una exacerbación de asma... y fuese una obstrucción de vía aérea ( x edema, por ejemplo ) Seguimos los mismos pasos en cuanto a oxigenación al 100% y Adrenalina SC.
    Después Asistencia Ventilatoria BVM y preparativos para Intubar..
    Si la intubación falla... CRICO.

    En tu plan terapeutico... encuentro excesivas las dosis de Adrenalina. No veo porqué la atropina y tampoco justifico el Urbasón.
    En fin.. ya nos contarás.
     
  6. JuanMi

    JuanMi Co-administrador Miembro del Equipo

    Respuesta: PCR por obstrucción aguda de vía aérea

    ¿Quizás sea por aplicación de protocolo de PCR?:
     
  7. elenuskienf

    elenuskienf e-mergencista experimentado

    Respuesta: PCR por obstrucción aguda de vía aérea

    Hola, bueno, lo primero decir que seguro que hiciste todo lo que sabías o podías así que no le des vueltas. Simplemente, como estás haciendo, intentar mejorar para la proxima vez.

    Si no se puede colocar guedel, lo importante es maniobra frente-mentón siempre que no haya habido traumatismo, con eso sería necesario para mantener la vía aérea abierta.

    Respecto a esto, lo que te ha dicho Elfo, meter presión positiva significa que se va a ir a estómago, pero siempre hay que revisar que se esté realizando correctamente la técnica,que no haya fugas por la mascarilla y que la apertura de la vía aérea fuera la correcta.
    Seguramente la UVI pudo abrirle la boca gracias a los relajantes musculares que se utilizan para intubar.

    No se obstruye más la vía aérea poniendo un guedel si se pone de manera correcta y sobretodo, tiene el tamaño correcto. Si es más pequeño si puedes obstruir empujando la base de la lengua hacia atrás pero sino es muy dificil que se obstruya más. Y sobretodo, no forzar al ponerlo y si tiene reflejo nauseoso NUNCA ponerlo. Puede provocar vómito y broncoaspirar y empeorar la situación.

    Yo hubiera ventilado con ambú lo que hubiera podido intentando poner bien el guedel y ventilar como ha dicho Elfo (que no se puede poenr guedel, pues maniobra frente-mentón y lo que entre por la nariz). Hubiera puesto énfasis en el masaje cardíaco que es lo que saca de la parada y si la UVI tarda mucho hubiera hecho cricotiroidotomía con uno de los set que vienen preparados al ser la causa de la parada, la hipoxia.

    Si he dicho barbaridades que me corrijan, que no tengo mucha experiencia y estoy aprendiendo:oops:
     
  8. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Respuesta: PCR por obstrucción aguda de vía aérea

    Las guías de la AHA en el 2005 tienen un capítulo al respecto de las crisis Graves de Asma... y me parece que esas recomendaciones aplican en este caso: http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/112/24_suppl/IV-139

    Para empezar, cito el manejo farmacológico y ventilatorio que encuentro en el documento:
    En cuanto al trísmus mandibular, si este evita la intubación o el uso de guedell, se puede optar por usar cánulas nasofaríngeas (como bien apunta Elfo) o utilizar una secuencia de intubación rápida con suficiente relajante muscular para vencer la contractura del macetero.

    De inicio, si se puede ventilar bien con Frente-Mentón + Nasofaríngea + BVM, se debe considerar la IOT hasta que se tenga todo el equipo y medicamentos preparados, para evitar accidentes o intubaciones infructuosas.
    La cánula de guedell no se debe usar en pacientes con reflejos nauseosos presentes por lo tanto están contraindicadas en víctimas despiertas. Por otro lado, si el paciente satura a 80 debido a una crisis asmática, poco le va a servir una cánula faríngea... el problema es el espasmo bronqueal.
     
  9. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: PCR por obstrucción aguda de vía aérea

    Hola maxitonin:

    Gracias por participar y bienvenido a casos clínicos.

    Tengo un par de dudas:

    La presencia de trismus en el contexto de una PCR establecida es raro. Entiendo que hablas de Parada Cardíaca (puesto que se instaura protocolo con masaje) ¿o te refieres a parada respiratoria?. En caso de lo primero, ¿que ritmo presentaba en el monitor, si es que se disponía del mismo?.

    Tengo dudas respecto al protocolo aplicado. ¿porqué se han administrado 2 amp. de adrenalina y 1 sola de Atropina?. ¿que recomendaciones se han aplicado?.
    Entiendo, por la administración de estos fármacos que la paciente se encontraba en asistolia o DEM con bradicardia. ¿es así? (ver mi pregunta anterior).:roll:

    Un saludo.
     
  10. maxitonin

    maxitonin e-mergencista novel

    Respuesta: PCR por obstrucción aguda de vía aérea

    Bueno respondiendo a vuestras preguntas si entro en parada creo recordar que me comento la doctora que estaba a cero de fc ,era un pulxi lo que nos otorgo la información y en seguida enpece con el masaje deciros que era un centro de salud de esos que el material tiene telarañas y que donde entro el chico no estaba bien situado pues la botella de o2 estaba en un acceso díficil, de hay que se me cayera en el pie. Se arranco las vias pues era un lio una se la quito el y otra creo que fue por el tiron de una compañera al caerse la botella de o2 asi que imaginaros la situacion el paciente relajo esfinteres y deciros que la uvi consiguio intubar al tercer o cuarto intento que este ultimo fue con una canula pediatrica y un aparato que miraba atraves de el despues la enchufo al respirador portatil,todo esto justo despues de que el chaval lo sacaramos de la parada.
    Me he comprado una bolsa de uvi y todo pondre el material que necesite para la proxima vez creo que llevare un combitube, y medicacion cual es la mejor para el tema del trismus deciros que soy enfermero y que no se si puedo aplicar medicación de urgencias sin que me puedan sancionar por si me pasa y estoy solo, pues ya os digo que nos faltaban manos y que no se que pasa que el material siempre esta donde no tiene que estar o falta algo. Me comentaron que aunque hicieramos crico no daria resultado pues el broncoespasmo no dejaria igualmente pasar aire. Y si le hubiesemos puesto salbutamol iv ¿Eso hubiese dado resultado? Sobre todo lo que me interesa es el tema via area pues estaba entre el limite de la consciencia y la inconsciencia y cuando perdio la consciencia fue cuando fuimos a introducir guedel y hizo trismus miramos pulsi y parada por eso nos costo controlar la via aerea por que ibamos a hacer algo y el chaval nos respondia con el estimulo justo que no permitia controlar la via aerea curioso pero asi fue.
     
    Última modificación: 25 Jun 2010
  11. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: PCR por obstrucción aguda de vía aérea


    El que el material tenga telarañas, que las cosas no estén en el lugar adecuado es de facil solución, debeís asumir que a un centro de salud pueden llegar emergencias, y el que tengaís el material en orden depende de vosotros.

    Puntualizar que no se intuba con una cánula, sino con un tubo endotraqueal y posiblemente el tubo debió ser pediátrico porque por el edema no cabría otro, el laringoscopio que describes es el Airtraq.

    Enlaces relacionados:
    http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=17238&highlight=airtraq
    http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=26991
    http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=27453

    Un saludo.
     
  12. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: PCR por obstrucción aguda de vía aérea

    Esa era una de mis dudas. No tengo tan claro que estuvieras ante una verdadera parada cardiaca. La presencia de trismus en el contexto de este caso me crea dudas y si, como parece, se utilizó un pulsioxímetro para considerar que tal situación existía, menos seguridad me produce el diagnóstico. El pulsioxímetro no es un método diagnóstico de PCR per-se. Me imagino que se comprobó ausencia de pulso cuando se tomó la decisión de reanimar.
    No deja de sorprenderme que en nuestros días (y en nuestro medio), en un Centro de Salud no exista la posibilidad de realizar una monitorización ECG a un paciente (vamos, he visto de todo y tampoco me voy a asustar...:roll:) y conectarlo a un cacharro que lo pueda desfibrilar .-uh-..

    No obstante, ante la duda y ante la evidente falta de medios y de organización (como parece desprenderse de tu relato), entiendo que se ha hecho lo correcto al reanimar de tal manera.

    Si quieres mi opinión, es muy probable que la situación de broncoespasmo muy severo haya derivado en una parada respiratoria que justifica la clínica de la paciente. Ante determinadas condiciones de hipoxemia o mala perfusión, los pulsioximetros simplemente no "captan" (tienen márgenes de sensibilidad), por lo que no deben usarse como criterio para establecer una situación de PCR.

    En fin, que nos quedaremos con la duda. Respecto al manejo de la crisis asmática severa, hay en el foro bastantes contenidos interesantes, algunos aportados en los post anteriores y que puedes consultar.

    Un saludo.
     
  13. Skrei

    Skrei e-mergencista experimentado

    Respuesta: PCR por obstrucción aguda de vía aérea

    Hola Maxi..,

    Bueno, pues yo tengo solo una cosita que añadir.

    Al leer tu primer post, me surgió la misma duda que a otros foristas - por cierto, muy buenos. Tienes suerte ! - y por eso te comenté qué hacer en un caso como este...

    Ahora, y permiteme que te de este consejo... Si realmente te interesa el tema ó si quieres estar preparado para lo que pueda surgir: Haz un CURSO de Soporte Vital de esos que cíclicamente dan en los colegios.

    Te servirás como aproximación a este mundillo y quie sabe si después.. haras otros.

    Cordialmete.
     
  14. elenuskienf

    elenuskienf e-mergencista experimentado

    Respuesta: PCR por obstrucción aguda de vía aérea

    Nunca un aparato debe darte un diagnóstico. Lo primero que hay que hacer es confirmarlo con los signos o síntomas del paciente. Imaginate que se te va un electrodo al monitorizar un paciente y sale una raya recta en el monitor ¿está en asistolia? Pues no, símplemente se ha desconectado un cable del electrodo. Y con el pulsioximetro pasa lo mismo, que hay veces que no capta y marca 0 de FC y no es así. Para dar con el diagnóstico de PCR el paciente tiene que tener ausencia de pulso (se da por hecho que también tiene ausencia de respiración) y eso lo tienes que comprobar tu, pero NUNCA un aparato, y menos un pulsioxímetro (a mi no me caen bien, jeje)

    Estoy empezando a pensar que el trismus lo hacía porque estaba consciente, y que no fuera una PCR pero como ya se ha dicho por ahí, nunca lo sabremos.

    Está muy bien tener el material y aparataje y todo eso pero hay que saber utilizarlo. Como dice Skrei, hay muchos cursos sobre soporte vital cardiovascular avanzado que en un par de días y con un algoritmo muy básico te explican como hacer una RCP de calidad y continuar con Vía aérea y fármacos.
    Hazte alguno y luego das una charla a tus colegas, también puedes colgar el algoritmo en la pared del centro de salud, revisa todo los días el desfibrilador si teneis, y mantente actualizado con el tema. Da igual que sea un centro de salud, porque te lo puedes encontrar en la calle, en la piscina, el un centro comercial, en tu país o en el extrangero y hay que saber lo que hay que hacer.

    Ahora me surge una pregunta ¿en una PCR puede haber relajación de esfínteres?
     
  15. maxitonin

    maxitonin e-mergencista novel

    Respuesta: PCR por obstrucción aguda de vía aérea

    Belladona está claro lo que dices de lo del material, pero he de decirte que yo soy personal eventual que no tengo mucha experiencia ,que los médicos y que mis compañeros del momento trabajamos a tope con lo que pudimos, que si te da una urgencia en una habitación y esta todo el equipo en otra habitación ,y no te conoces bien donde esta todo pues pasa eso ,por eso me he comprado una mochila para llevarlo todo encima rápidamente , lo del monitor nunca he tocado uno será cuestión de ponerme a verlo.
    Cursos he hecho unos cuantos y planteo hacer muchos más pues los que dan en el colegio que son gratis, suelen estar los buenos a tope deciros también que cuando uno sale de la carrera tiene un largo camino hacia la experiencia , también deciros que me he comprado mil libros y la mayoría sirven de muy poco y que en cada centro se trabaja diferente, es decir que muchas veces tienes que trabajar con un millón de cartelitos y aparatos diferentes no sé cómo no hacen que todos los aparatos sean obligatoriamente iguales cuando te aprendes uno te mandan a un sitio diferente con aparatos diferentes, también que tampoco entiendo cómo es posible que un niño tenga por 400 puntos y cien euros un iphone ultima generación y en UCI un compañero durante otra parada me dijo puedes darle un puñetazo al monitor que parecía un portaviones para que funcionase seguramente valdría una pasta no se no creéis que se avanza poco y también en el tema de preparación de personal. Yo intento muchas veces fuera de horario de trabajo mejorar y seguir formándome pero creo que falla algo Puede ser el tema de la especialización (yo no puedo saber de todo al 100 %) no os enfadéis conmigo pues supongo que todos habréis empezado y os habréis topado con todas estas cuestiones.
     
  16. Ziusudra

    Ziusudra e-mergencista experimentado

    Respuesta: PCR por obstrucción aguda de vía aérea

    Hola maxitonin.
    De entrada ten claro que nadie se enfada contigo. Faltaría más.

    El mero hecho de que presentes el caso, las dudas y las sensaciones que tuviste durante la experiencia ya habla en tu favor. La gente que te está contestando lo hace con el único fin de resolver tus dudas, y de opinar sobre lo que se hizo, lo que se debe hacer, y lo que se puede hacer (que no es necesariamente lo mismo).

    Quien más o quien menos ha vivido situaciones similares... y las malas experiencias son las que te graban sus enseñanzas a fuego, créeme.

    Te cuento mi primera parada, para que veas... Segunda guardia de médico en un PAC (punto de atención continuada). Apenas conocía el sitio, los compañeros, y mi experiencia en críticos rayaba el cero patatero. Nos llama el centro de coordinación: "Va para allá un paciente con fuerte dificultad respiratoria. No hay SAMU disponible (estaban cubriendo un acto oficial...) y lo hemos mandado en el coche familiar para allá. En cuanto haya uno libre os lo mando".

    Llegó un hombre de unos 80 años, de unos 120 Kg, sentado en el asiento del acompañante, cianótico y con respiración agónica (boqueaba, vamos). Lo bajamos como pudimos, al suelo, y.... el caos. Es cierto que cumplimos los mínimos: vía aérea con guedel y bolsa, masaje, DEA (de estos sí que hay en casi todos los sitios, que no es imprescindible un monitor de tropecientosmil euros...), vías y medicación. Pero distó mucho de ser una RCP bien hecha. Huelga decir que no salió. Llegó finalmente el SAMU y ni siquiera se le pudo intubar (esto daría para otro post casi, así que lo obviamos). Lo pasamos mal y desde ese día me preocupé de formarme al máximo en urgencias y emergencias.

    Ahora voy yo en el SAMU, y cada vez que recuerdo ese día me parece imposible que yo fuera uno de los protagonistas, cuando ahora las paradas y los críticos son casi mi día a día. Y ya casi no me tiemblan las piernas cuando acabo un aviso "duro" y subo a la ambulancia con mis compañeros para volver a la base.

    Insisto en que de estas cosas se aprende una de las lecciones más importantes: cómo NO quieres trabajar. Ponte las pilas y, aunque te llamen pesado, "flipao" o cosas peores, preocúpate en que allí donde trabajes los mínimos estén garantizados; el dea tenga batería, las vías del carro de paradas no estén caducadas (te soprendería, o no, quién sabe), y, ante la inseguridad: FORMACIÓN, que la experiencia llega día a día y casi ni te enteras.


    Saludos.
     
  17. maxitonin

    maxitonin e-mergencista novel

    Respuesta: PCR por obstrucción aguda de vía aérea

    Gracias hombre le dare un vistazo haber si aprendo algo, tambien mire un curso de urgencias y emergencias pero me vale 4000 euros,
    seguire buscando haber si hay uno mas economico.
    Siento ofuscarme pero esque estoy sensible con el tema intento estar preparado pero siempre me sale todo del reves bueno gracias por los consejos ya os comentare la siguiente haber que tal.
     
  18. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: PCR por obstrucción aguda de vía aérea

    Maxitonin, no nos enfadamos, siento si hemos dado esa impresión.

    Claro que todos hemos empezado de cero y lo hemos pasado mal, te aseguro que yo aún lo paso mal con algunas situaciones.

    Yo cuando andaba de un lado para otro tenía "el defecto" de localizar donde estaba todo, lo que había para una posible urgencia, en algunos centros de salud me he encontrado los tubos endotraqueales a muy buen recaudo bajo llave en el almacen de medicamentos :roll:, y así otras muchas cosas. Lo último que me llamó la atención es encontrame en un centro de salud con un DESA en una vitrina, bajo llave, y decirme un trabajador sanitario que eso no servia para nada .-uh-..

    Creo que tu experiencia te ha despertado inquietudes y desde luego la sensación que se te ha quedado es normal y quieras, o debas, intentar mejorar tus conocimientos.

    Un saludo.
     
  19. maxitonin

    maxitonin e-mergencista novel

    Respuesta: PCR por obstrucción aguda de vía aérea

    El chico salió bien de la UCI, le llevó un ramo de flores a la doctora 8) :.:)):.:
     
    Última modificación por un moderador: 29 Jun 2010

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